橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后合并拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的臨床病因分析

張 軍，王東昕

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116027)

論 著 doi:10.11724/jdmu.2016.06.15

橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后合并拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的臨床病因分析

張 軍，王東昕

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116027)

目的 探討分析橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后合并拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的相關(guān)病因。方法 收集2005—2015年橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后合并拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂患者5例，其中男2例，女3例。5例患者均為摔傷，且為閉合性骨折。均于入院3日內(nèi)行掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)拇指背伸障礙，分別行對(duì)應(yīng)治療?？偨Y(jié)患者的診療經(jīng)過(guò)、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后隨診情況，分析造成橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的原因。結(jié)果 術(shù)后第5個(gè)月所有患者拇指背伸功能均滿意。5例橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂患者的病因分別為：1例因血運(yùn)因素造成，2例患者因橈骨遠(yuǎn)端特殊解剖因素造成，1例患者因手術(shù)內(nèi)固定物因素造成，1例患者因疾病、年齡等綜合因素造成。結(jié)論 造成橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后合并拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的病因有：血運(yùn)因素、解剖因素、內(nèi)固定物因素、年齡因素、疾病因素等，也可能是多因素共同作用所致。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；術(shù)后；拇長(zhǎng)伸肌腱

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的發(fā)生率為3%左右，橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的發(fā)生率約0.2%～1%，因其發(fā)生概率低，故臨床少見(jiàn)。本文通過(guò)對(duì)5例橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后合并拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂患者的臨床特點(diǎn)、治療情況進(jìn)行臨床分析總結(jié)，探討其相關(guān)病因。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本文收集2005-2015年大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后合并拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂患者5例。

病例特點(diǎn)：(1)患者均為摔傷，且為閉合性骨折。(2)患者年齡25～77歲，平均54.2歲，男2例，女3例。(3)AO分型: C3型2例，C2型1例，B3型1例，B2型1例。(4)2例術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，1例術(shù)后第3周發(fā)生斷裂，2例術(shù)后6～12周發(fā)生斷裂。

1.2 篩選條件

患者入院后仔細(xì)查體并詢問(wèn)病史，均排除術(shù)前神經(jīng)、血管、肌腱損傷，患者行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后均未再發(fā)生外傷。

1.3 治療經(jīng)過(guò)

5例患者均于入院3日內(nèi)行掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)如超過(guò)60 min止血帶放氣，手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)后予患者止痛、消腫、促進(jìn)骨折愈合治療，指導(dǎo)患者于術(shù)后第1天始行各手指不負(fù)重伸屈功能鍛煉。

5例患者均在術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)拇指伸指障礙，屈、外展、對(duì)掌功能正常，部分患者行MRI檢查、超聲檢查進(jìn)一步明確診斷。5例患者均行腕部背側(cè)切口，3例患者直接行拇長(zhǎng)伸肌腱斷端吻合，2例患者行食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位替代，術(shù)后拇指輕度外展、腕關(guān)節(jié)呈約40°伸直功能位石膏固定4周，術(shù)后2周拆線，4周拆除石膏，逐漸行各手指功能鍛煉。

1例患者的診治經(jīng)過(guò)見(jiàn)圖1～8。術(shù)后定期隨訪患者骨折愈合情況及拇指運(yùn)動(dòng)情況，采用Michigan問(wèn)卷評(píng)分及SEEM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)價(jià)患者手功能。

2 結(jié) 果

1例患者因血運(yùn)因素造成橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，行肌腱斷端直接吻合。2例患者因橈骨遠(yuǎn)端特殊解剖因素造成橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，其中1例行肌腱斷端直接吻合，另1例患者行食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位替代。1例患者因手術(shù)內(nèi)固定物因素造成橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，取出造成肌腱斷裂螺釘并行食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位替代治療。1例患者因疾病及服用藥物等綜合因素造成橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，并肌腱斷端直接吻合。

術(shù)后第5個(gè)月所有患者拇指背伸功能均滿意，患者手功能Michigan及SEEM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分均為優(yōu)。

圖1 骨折術(shù)前正位X線片F(xiàn)ig 1 Preoperative X-ray of fracture

圖2 骨折術(shù)前側(cè)位X線片 Fig 2 Preoperative X-ray of fracture

圖3 骨折術(shù)后正位X線片 Fig 3 X-ray of fractureafter surgery

圖4骨折術(shù)后側(cè)位X線片 Fig 4 X-ray of fracture after surgery

圖5 拇指伸指障礙 Fig 5 Thumb extension obstacle

圖6 拇指伸指障礙行超聲檢查Fig 6 Ultrasound check of thumb extension obstacle

圖7 拇長(zhǎng)伸肌腱斷端超聲定位Fig 7 The extensor pollicis longus tendon stump ultrasonic positioning

圖8 縫合拇長(zhǎng)伸肌腱 Fig 8 The extensor pollicis longus tendon suture

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后任何時(shí)段都可能發(fā)生拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，患者入院查體對(duì)于鑒別診斷非常重要，其癥狀需要與橈神經(jīng)麻痹及槌狀指鑒別[1]，進(jìn)而避免誤診，如發(fā)生拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂超聲檢查對(duì)診斷肌腱斷端距離及位置、指導(dǎo)制定治療方案非常有價(jià)值，如發(fā)生拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂治療方式的選擇及解除病因也至關(guān)重要，因橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂可能是多因素所致，現(xiàn)結(jié)合病例分析如下。

(1)血運(yùn)因素:由于拇長(zhǎng)伸肌腱較長(zhǎng)，并且靠近Lister結(jié)節(jié)處缺乏滋養(yǎng)血管，Engkvist O等[2]報(bào)道這一區(qū)域肌腱的營(yíng)養(yǎng)取決于相鄰的肌腱或滑膜液的擴(kuò)散，特別在外傷暴力因素的作用下易導(dǎo)致其血運(yùn)結(jié)構(gòu)破壞，最終導(dǎo)致肌腱壞死及斷裂。同時(shí)在發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后腱鞘厚度的增加可能會(huì)進(jìn)一步損害已經(jīng)脆弱的血液供應(yīng)，影響?zhàn)B分?jǐn)U散到第三伸肌間隔的肌腱[3]。Chbib Abi Raad等[4]報(bào)道因肌-腱連接處耗氧量差異致使該處對(duì)缺血非常敏感，加之該處先天性薄弱原因，拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂常發(fā)生于該處。此外橈骨遠(yuǎn)端骨折出血導(dǎo)致患肢腫脹、組織壓力升高，繼而引起動(dòng)脈灌注受阻，靜脈淤積，發(fā)生肌腱腫脹血液循環(huán)障礙，進(jìn)而發(fā)生肌腱水腫與血腫導(dǎo)致肌腱壞死，本組中的1例患者正因血運(yùn)因素于橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，患者骨折內(nèi)固定術(shù)前見(jiàn)圖1、2，術(shù)后見(jiàn)圖3、4?；颊甙l(fā)生右手拇指背伸障礙后見(jiàn)圖5，行MRI檢查提示右橈骨遠(yuǎn)端術(shù)后改變，部分腕骨囊性改變，右側(cè)拇長(zhǎng)伸肌腱周圍積液，表明組織損傷血運(yùn)遭受破壞?；颊吡⒓葱谐暀z查提示右拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂見(jiàn)圖6，體表斷端定位標(biāo)記見(jiàn)圖7。因早期發(fā)現(xiàn)并早期診斷治療，肌腱攣縮情況較輕微，短縮<4 cm，未形成瘢痕，故選擇腕部背側(cè)切口行拇長(zhǎng)伸肌腱吻合術(shù)見(jiàn)圖8，術(shù)中采用Kessler縫合法加周邊縫合，不采用“8”字縫合，因這種方法會(huì)使修復(fù)后拇長(zhǎng)伸肌腱不平整[5]。術(shù)后分析該患者為中年患者，無(wú)風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病，術(shù)中探查橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)無(wú)移位骨折塊，骨折未累積Lister結(jié)節(jié)，拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂處靠近于Lister結(jié)節(jié)并距離骨折線約1.7 cm，骨折處對(duì)位對(duì)線良好，達(dá)到解剖復(fù)位無(wú)明顯不平整，內(nèi)固定螺釘無(wú)明顯突出橈骨背側(cè)，并且螺釘均未處于拇長(zhǎng)伸肌腱走行處，由此除血運(yùn)因素外，其它因素均可排除。同時(shí)探查見(jiàn)肌腱斷端參差不齊撕裂，顏色發(fā)暗，發(fā)生水腫及壞死，周圍組織蒼白并存在散在淤血，肌腱及組織血運(yùn)較差，根據(jù)Engkvist O等[2]報(bào)道分析因Lister結(jié)節(jié)處肌腱缺乏滋養(yǎng)血管，加之原有血供破壞，造成該例患者在暴力因素下血運(yùn)受損肌腱缺血壞死，進(jìn)而發(fā)生肌腱斷裂。橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后早期功能鍛煉利于腫脹消退，血運(yùn)重建及潤(rùn)滑液分泌，但過(guò)度的功能鍛煉也可能會(huì)成為造成缺血缺氧的不利因素。

(2)解剖因素：拇長(zhǎng)伸肌起始于尺橈骨背側(cè)及骨間膜，成人長(zhǎng)約25 cm左右，肌腱約占一半并走行于橈骨背側(cè)肌腱溝骨纖維性鞘管隧道中，于Lister結(jié)節(jié)處成約140°～145°呈角向橈側(cè)走形，Lister結(jié)節(jié)相當(dāng)于滑輪一樣改變力的方向，如高處墜落或摔倒手掌撐底時(shí)，腕關(guān)節(jié)突然極度背屈，拇長(zhǎng)伸肌腱可能在橈骨背側(cè)Lister結(jié)節(jié)和第三掌骨基低之間被卡壓或撞擊造成損傷[6]。此外當(dāng)發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，尤其骨折累積橈骨背側(cè)及Lister結(jié)節(jié)，造成骨折處骨面不平整、骨痂形成、腱鞘狹窄，繼而對(duì)拇長(zhǎng)伸肌腱造成磨損，此情況常發(fā)生于保守治療，但在手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)法達(dá)到橈骨背側(cè)解剖復(fù)位時(shí)，特別是骨折累及Lister結(jié)節(jié)處時(shí)卡壓磨損及血運(yùn)障礙的共同作用成為術(shù)后拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的主要因素，本組2例體健中青年患者均為C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后6周后發(fā)生拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，故可排除疾病及年齡因素所致，術(shù)中探查見(jiàn)內(nèi)固定螺釘、血運(yùn)情況均無(wú)異常，再次排除此兩種因素所致，斷裂肌腱斷端存在不同程度攣縮吸收，且斷裂處均位于橈骨骨折處，骨折累及Lister結(jié)節(jié)，該處骨折愈合后骨面不平整，骨痂增生，腱鞘狹窄，故分析認(rèn)為由于骨折內(nèi)固定術(shù)未使橈骨背側(cè)骨折達(dá)到對(duì)位對(duì)線良好，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)才造成肌腱遭受卡壓及磨損進(jìn)而導(dǎo)致肌腱遲發(fā)性斷裂。故術(shù)中確定橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨折固定可靠，恢復(fù)解剖復(fù)位，不存在臺(tái)階非常重要，必要時(shí)仍需要背側(cè)切口進(jìn)行探查復(fù)位骨折面。

(3)內(nèi)固定物因素：本組1例患者在骨折術(shù)后功能鍛煉時(shí)即感腕背部疼痛不適，拇指背伸受限，而術(shù)后正側(cè)位X線片未見(jiàn)異常，患者第3周拇指完全無(wú)法背伸，術(shù)中探查見(jiàn)Lister結(jié)節(jié)旁一枚螺釘尖部位于肌腱斷裂處下方，螺釘尖部超出橈骨背側(cè)骨面約0.2 cm，肌腱斷端毛糙不齊。故該患者正是因螺釘過(guò)多穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)并且位于肌腱走行處，故在術(shù)后功能鍛煉時(shí)，因螺釘尖部切割磨損造成拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂。由此認(rèn)識(shí)到因Lister結(jié)節(jié)處位置較高，故側(cè)位X線片易造成該處螺釘長(zhǎng)度適合的假象，使人誤認(rèn)為螺釘包含在骨頭內(nèi)。所以術(shù)中應(yīng)多次行X線斜位透視確定螺釘長(zhǎng)度[7]，同時(shí)被動(dòng)活動(dòng)拇指判斷是否存在內(nèi)固定物卡壓肌腱也非常重要，最重要的是通過(guò)測(cè)深尺測(cè)深確保所有內(nèi)固定螺釘不超過(guò)橈骨背側(cè)皮質(zhì)表面[8]。此外橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)極大的避免了對(duì)指伸肌腱的激惹與磨損，但相關(guān)調(diào)查顯示仍有高達(dá)3%～5%術(shù)后存在伸肌腱損傷[9]，相關(guān)分析認(rèn)為鋼板遠(yuǎn)端距離關(guān)節(jié)的距離、鋼板置入角度與術(shù)后拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂也存在關(guān)聯(lián)[10]，同時(shí)術(shù)中轉(zhuǎn)孔可造成肌腱損傷，應(yīng)避免轉(zhuǎn)頭尖過(guò)度通過(guò)背側(cè)皮質(zhì)，盡可能減少轉(zhuǎn)孔次數(shù)進(jìn)而降低肌腱損傷風(fēng)險(xiǎn)。

(4)疾病因素：現(xiàn)已證實(shí)類風(fēng)濕、結(jié)核、腱鞘炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病都可能造成對(duì)拇長(zhǎng)伸肌腱損害，進(jìn)而導(dǎo)致肌腱粘連、強(qiáng)度降低等損害造成拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，本組1例患者為老年女性，患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史20余年，長(zhǎng)期口服藥物治療，于骨折術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，術(shù)中探查見(jiàn)肌腱斷端處整齊，周圍組織無(wú)水腫及充血，無(wú)顏色蒼白組織缺血壞死表現(xiàn)，腱鞘完整，骨折達(dá)到解剖復(fù)位，無(wú)橈骨背側(cè)骨面不平整及螺釘過(guò)長(zhǎng)情況，但發(fā)現(xiàn)肌腱與腱鞘組織存在一定粘連，縫合肌腱過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肌腱強(qiáng)度及韌性均減退，由此可排除外傷、血運(yùn)、解剖、內(nèi)固定物因素造成拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂，故考慮與風(fēng)濕疾病及長(zhǎng)期服用藥物有關(guān)，但患者肌腱斷裂的原因可能與年齡因素也有一定關(guān)聯(lián)。此外在疾病治療中，糖皮質(zhì)激素注射的部位、量及次數(shù)與拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂也存在關(guān)系[11]，特別是在骨折內(nèi)固定術(shù)后早期，外源性異物激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致原有免疫疾病加重，進(jìn)而造成更嚴(yán)重的損害。

(5)年齡因素：隨著年齡的增長(zhǎng)，肌腱發(fā)生老化，其強(qiáng)度及韌性均降低，這也是導(dǎo)致拇長(zhǎng)伸肌腱術(shù)后斷裂的因素之一。

[1] Gallucci GL,Pacher N,Boretto JG,et al.Bilateral rupture of the extensor pollicis longus tendon. A case report [J]. Chirurgie de la Main,2013, 32 (3):186-188.

[2] Engkvist O, Lundborg G. Rupture of the extensor pollicis longus tendon after fracture of the lower end of the radius-clinical and micro-angiographic study[J].J Hand,1979,11(1):76-86.

[3] Owers KL,Lee J,Khan N,et al. Ultrasound changes in the extensor pollicis longus tendon following fractures of the distal radius--a preliminary report [J].J Hand Surg,2007,32(4):467-471.

[4] Chbib Abi Raad,Jad,Haddad,et al.Late spontaneous rupture of extensor pollicis longus tendon after blunt trauma with no residual fracture[J].Eur J Plast Surg,2016,39(2):155-158.

[5] 湯錦波.肌腱外科學(xué)[M].第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2015,9:156-157.

[6] 張英澤.骨科手術(shù)徑路[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011,4：172.

[7] Caruso G,Vitali A,Del Prete F. Multiple ruptures of the extensor tendons after volar fixation for distal radius fracture: a case report [J]. Injury,2015,46(15):23-27.

[8] 姜保國(guó).創(chuàng)傷骨科手術(shù)技術(shù)[M].第1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012：223-224.

[9] Rhee PC, Dennison DG, Kakar S. Avoiding and treatingperioperative complicationsof distal radius fractures[J]. Hand Clinics, 2012,28(2):185-198.

[10] D.R. Selvan, D. Perry, D.G. Machin,et al. The role of post-operative radiographs in predicting risk of flexor pollicis longus tendon rupture after volar plate fixation of distal radius fractures - A case control study[J].Injury,2014,45(12):1885-1888.

[11] You-Cheng Lina,Shyh-Jou Shiehab.Extensor-pollicis-longus or -brevis tendonrupture after corticosteroid injection[J]. Formos J Surg,2016,49(1):15-19.

Clinical pathogeny analysis of extensor pollicis longus tendon rupture cases complicated with distal radius fracture after operation

ZHANG Jun, WANG Dong-xin

(DepartmentofOrthopedicTrauma,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To investigate the pathogenesis of distal radius fractures complication with postoperative extensor pollicis longus tendon rupture. Methods Collected 5 cases of distal radius fractures complicated with postoperative long thumb extensor tendon rupture patients who had been treated in our hospital from 2005 to 2015, among them， 2 males,3 females.All of the 5 cases were closed fractures and falls,conducted volar open reduction and internal fixation within 3 days on admission.In the postoperative recovery period,there was a thumb extension disorder,carried out the corresponding treatment respectively. Analysis of the patients' treatmeent,surgical rocedures,intraoperative and postoperative follow-up,analysis of the causes of distal radius fracture postoperative extensor pollicis longus tendon rupture. Results After 5 months of the operation,all of the patients were satisfied with the thumb back stretch function. The etiology of these 5 patients who have distal radius fracture with extensor pollicis longus tendon rupture were respectively as follows: 1 case was caused by blood supply factors, 2 patients were considered as special anatomy factors of distal radius, 1 patient was caused by the factors of internal fixation,1 patient because of disease,age,and other comprehensive factors.Conclusion The causes of distal radius fracture with postoperative extensor pollicis longus tendon rupture: blood factors, anatomic factors, internal fixation factors, age factors, disease factors, and also may be caused by different factors at the same time.

distal radius fracture; postoperative; extensor pollicis longus

張 軍(1989-)，男，遼寧撫順人，碩士研究生。E-mail：952379931@qq.com

王東昕，主任醫(yī)師，教授。E-mail：w.dx.1965@hotmail.com

R4

A

1671-7295(2016)06-0583-04

張軍，王東昕.橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后合并拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂的臨床病因分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(6)：583-586，590.

2016-08-16；

2016-11-26)