罕見男性腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤影像及臨床病理表現(xiàn)

魯繼東，劉 鍇，林宗明，郭劍明，石 園，梁 亮

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 泌尿外科，上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)系，上海 200032； 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 病理科，上海 200032)

論 著 doi:10.11724/jdmu.2016.06.12

罕見男性腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤影像及臨床病理表現(xiàn)

魯繼東1，劉 鍇2，林宗明1，郭劍明1，石 園3，梁 亮2

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 泌尿外科，上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)系，上海 200032； 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 病理科，上海 200032)

目的 探討腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤(mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK)的影像學(xué)表現(xiàn)、臨床病理學(xué)特點(diǎn)及診治方法。方法 收集3例罕見的腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤患者的臨床資料，患者均為男性，年齡分別為20歲、46歲和68歲。3例患者均進(jìn)行了彩超及CT影像學(xué)檢查并進(jìn)行了手術(shù)治療?？偨Y(jié)MESTK的影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)特點(diǎn)及診治方法。結(jié)果 3例患者影像學(xué)檢查示單側(cè)腎臟直徑約3.5～9 cm的囊實(shí)性占位，增強(qiáng)CT檢查病灶強(qiáng)化不均勻，可見明顯強(qiáng)化的實(shí)質(zhì)成分或分隔。3例患者分別于全麻下行左腎部分切除術(shù)、根治性右腎切除術(shù)和根治性右腎切除術(shù)，術(shù)后病理示腫瘤大體觀呈復(fù)雜囊實(shí)性或多房囊性；鏡下腫瘤組織中均可見到上皮成分及間葉成分，上皮形成腺樣結(jié)構(gòu)，部分伴囊性擴(kuò)張，間質(zhì)中可見平滑肌成分或向平滑肌方向分化；免疫組化染色：平滑肌肌動(dòng)蛋白(smooth musle actin，SMA)、結(jié)蛋白(Desmin)和波形蛋白(Vimentin)陽性，2例雌激素受體(estrogen receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor，PR)陰性。病理診斷為腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤。術(shù)后分別隨訪2～5年均未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，但具有獨(dú)特的組織病理學(xué)特征，男性罕見，手術(shù)治療后預(yù)后良好。

腎腫瘤; 混合性上皮間質(zhì)腫瘤; 診斷; 病理

腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤(mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK)是一種罕見的腎臟腫瘤，文獻(xiàn)資料中報(bào)道病例數(shù)較少，大多發(fā)生于女性，部分患者有激素類藥物應(yīng)用史或?qū)е麦w內(nèi)激素水平較大變化的相關(guān)病史。已有的最大規(guī)模國際多中心研究中回顧性復(fù)閱了8000余例腎腫瘤病理切片，僅發(fā)現(xiàn)22例MESTK，且均為女性[1]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院自MESTK正式命名以來于2011年9月至2016年3月間發(fā)現(xiàn)了3例更罕見的男性患者，本文通過對上述罕見男性MESTK患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、病理學(xué)特點(diǎn)及診治方法進(jìn)行分析研究，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床及病理表現(xiàn)，以進(jìn)一步提高對該病的了解和認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

3例患者均為男性，年齡分別為20歲、46歲和68歲。病例1因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位3周”入院，病例2因“反復(fù)無痛性肉眼血尿1年，發(fā)現(xiàn)右腎占位1周”入院，病例3因“右側(cè)腰部疼痛伴解全程肉眼血尿20余天”入院?；颊甙l(fā)病后均無體重下降，無外傷史。發(fā)病前無重要藥物長期應(yīng)用史。入院后體格檢查未見明顯異常。

1.2 術(shù)前檢查及診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查：病例2尿常規(guī)：紅細(xì)胞++，白細(xì)胞++，蛋白++，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)175.7/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)247.8/μL，均升高。病例1和病例3實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。3例患者進(jìn)行了彩超及CT影像學(xué)檢查，均診斷為腎臟惡性腫瘤。

1.3 治 療

3例患者分別于全麻下行左腎部分切除術(shù)、根治性右腎切除術(shù)和根治性右腎切除術(shù)。

1.4 病理學(xué)檢查

手術(shù)所切除的腎臟腫瘤送病理學(xué)檢查，腫瘤標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，行HE染色和免疫組織化學(xué)染色。

免疫組織化學(xué)染色采用Evision法，所用抗體包括SMA、EMA、Desmin、Vimentin、ER、PR、CD系列、CK系列、HMB45等。操作嚴(yán)格按產(chǎn)品使用說明要求進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

彩超檢查病例1左腎中部見4.3 cm×4.0 cm囊實(shí)性低回聲團(tuán)塊，內(nèi)見多處分隔；病例2右腎中下部見9.9 cm×7.7 cm混合回聲團(tuán)塊；病例3右腎中部見3.5 cm×3.0 cm高回聲團(tuán)塊，內(nèi)見少許無回聲區(qū)及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲團(tuán)塊。

3例患者CT檢查示單側(cè)腎臟直徑約3.5～9 cm的囊實(shí)性占位，病灶內(nèi)密度欠均勻，增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部分或病灶內(nèi)分隔可見強(qiáng)化并持續(xù)強(qiáng)化，病灶均部分突出腎輪廓外，病例2和病例3病灶與腎盂關(guān)系密切，病例2病灶周圍腎實(shí)質(zhì)變薄，腎盂腎盞囊狀擴(kuò)張，病例2及病例3腎臟內(nèi)另可見結(jié)石。見圖1～3。

圖1 病例1腎臟平掃+增強(qiáng)CTFig 1 Precontrast and enhanced CT imagings of the kidneys from case 1A: CT平掃見左腎中部囊實(shí)性占位，大小約2.7 cm×3.7 cm，部分突出腎輪廓外，病灶密度欠均勻；B: 增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶內(nèi)可見多條強(qiáng)化的條絮狀影及分隔影；C: 門脈期見上述條絮狀影及分隔影持續(xù)強(qiáng)化

圖2 病例2腎臟平掃+增強(qiáng)CTFig 2 Precontrast and enhanced CT imagings of the kidneys from case 2A: CT平掃見右腎區(qū)巨大囊實(shí)性占位，大小約8.5 cm×12 cm，密度欠均勻，病灶周圍腎實(shí)質(zhì)變??；B: 增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊性區(qū)無強(qiáng)化；C: 門脈期病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)部分持續(xù)延遲強(qiáng)化

圖3 病例3腎臟平掃+增強(qiáng)CTFig 3 Precontrast and enhanced CT imagings of the kidneys from case 3A: CT平掃見右腎中部囊實(shí)性占位，大小約3.0 cm×3.5 cm，部分突出腎輪廓外，病灶密度稍欠均勻；B: 增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶內(nèi)可見條絮分隔狀強(qiáng)化；C: 門脈期見上述條絮狀分隔影持續(xù)強(qiáng)化

2.2 手術(shù)及標(biāo)本巨檢結(jié)果

病例1術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左腎中極腫瘤，約3 cm×2.5 cm，質(zhì)韌、實(shí)性感，完整切除腫瘤后送冰凍病理檢查：腫瘤良惡性不能確定，家屬要求僅行左腎部分切除。標(biāo)本巨檢見：部分腎組織，大小為3.5 cm×3 cm×3 cm，切面見一灰紅灰褐色囊實(shí)性腫物，直徑為2.5 cm，包膜完整，呈復(fù)雜囊實(shí)性，囊內(nèi)壁光滑，灰白灰褐色，未見明顯金黃色區(qū)域，緊貼被膜。病例2根治性右腎切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤巨大，約12 cm×10 cm×9 cm，囊實(shí)性，局部與肝臟有粘連，切除組織送病理學(xué)檢查。標(biāo)本巨檢見：右腎及脂肪囊切除標(biāo)本，大小為15 cm×13 cm×12 cm，右腎切面見一8 cm×7 cm×6 cm息肉狀腫物，囊壁部分區(qū)見膠凍樣結(jié)節(jié)，大小為3 cm×2 cm，周圍腎皮質(zhì)萎縮，腎盂內(nèi)見一結(jié)石，周圍腎盂擴(kuò)張。病例3根治性右腎切除標(biāo)本巨檢見一側(cè)腎及周圍脂肪組織，大小13 cm×9 cm×6 cm，脂肪囊易剝離，凈腎大小10 cm×5.5 cm×3.5 cm，腎盂內(nèi)見結(jié)石3枚，腎下極見一灰白色腫物，大小2.5 cm×1.6 cm，累及鄰近腎被膜，質(zhì)中。

2.3 鏡檢結(jié)果

3例腫瘤組織鏡下表現(xiàn)相仿，均可見到上皮成分及間葉成分(圖4)。

病例1上皮呈低柱狀至高柱狀，部分呈鞋釘樣，上皮形成小腺管狀伴囊性擴(kuò)張；間質(zhì)細(xì)胞豐富，輕度異型，但核分裂相不易找到，部分向平滑肌方向分化。病例2大部分區(qū)域?yàn)樗笮伍g質(zhì)細(xì)胞，細(xì)胞豐富，并向平滑肌方向分化，少部分區(qū)域上皮形成腺樣結(jié)構(gòu)伴囊性擴(kuò)張。病例3病變區(qū)呈多房囊性，部分內(nèi)襯尿路上皮，部分內(nèi)襯鞋釘樣細(xì)胞，間質(zhì)見散在平滑肌成分。

2.4 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

病例1 SMA(100%++)，Desmin(部分++)，ER(-)，PR(-)，CKpan(-)，CK7(-)，EMA(-)，CD10(部分+)，CD68(組織細(xì)胞+), HMB45(-)。病例2 SMA(部分+)，Desmin(部分+)，Vimentin(+)，ER(-)，PR(-)，CKpan(上皮+)，CK7(上皮+)，CD10(+)，CD68(組織細(xì)胞+)，HMB45(-)。病例3 SMA(+)，Desmin(+)，CK7(散在+)，CK19(30%++)，CD10(-)，CK20(-)，HCK(-)，P63(-)，S100(+)。術(shù)后病理學(xué)診斷為腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤。

2.5 隨 訪

3例患者術(shù)后已分別隨訪3.5年、5年和2年，未見腫瘤的影像學(xué)、臨床復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

圖4 MESTK的病理表現(xiàn) (HE ×100)Fig 4 Pathological manifestations of MESTK(HE×100)A:腫瘤組織由上皮和間葉兩種成分組成，間質(zhì)細(xì)胞豐富(部分向平滑肌方向分化)；B:腫瘤組織內(nèi)上皮形成腺樣結(jié)構(gòu)并伴囊性擴(kuò)張

3 討 論

腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤(mixed epithelial and stromal tumor of the kidney，MESTK)是近幾年來被逐漸認(rèn)識(shí)的罕見腎臟腫瘤。以往對該腫瘤的認(rèn)識(shí)不足且命名缺乏規(guī)范，曾將其命名或歸類為成人中胚層細(xì)胞腎瘤、腎盂囊性錯(cuò)構(gòu)瘤、成人成熟性囊性腎母細(xì)胞瘤等[2]，直至1998年Michal等[3]首次提出了“腎臟良性混合性上皮間質(zhì)腫瘤”這一名稱和分類，后逐漸得到了大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，2004年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)正式將該命名納入其中[4]。正式命名以來，國內(nèi)外文獻(xiàn)資料中報(bào)道病例總數(shù)至今僅百余例[5-6]，國內(nèi)所見病例數(shù)更少，文獻(xiàn)中多僅為個(gè)例報(bào)道，且缺乏較為深入的討論分析。

3.1 臨床表現(xiàn)與影像學(xué)診斷

已有文獻(xiàn)資料中，MESTK患者大多為女性[1]，男女比例約為1∶17[6]，本院自MESTK正式命名以來發(fā)現(xiàn)的3例男性患者更為罕見。各年齡階段人群均可見該腫瘤發(fā)病，但以圍絕經(jīng)期女性居多，部分患者有激素類藥物應(yīng)用史或?qū)е麦w內(nèi)激素水平較大變化的相關(guān)病史[2-4, 7]?；颊咧饕R床癥狀多為腰部不適、疼痛、血尿及尿路刺激征等，均非特異性表現(xiàn)，也可沒有明顯癥狀而僅為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

影像學(xué)檢查以CT為常用。多表現(xiàn)為腎臟的單發(fā)囊實(shí)性腫塊，可多房伴較多分隔，多局限于腎實(shí)質(zhì)，部分可突向腎盂或腎外，腫塊內(nèi)實(shí)質(zhì)部分多為富血供區(qū)域，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分及分隔可表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。其影像學(xué)表現(xiàn)與腎癌囊變、囊性腎癌、復(fù)雜腎囊腫、其它伴壞死的肉瘤等少見惡性腫瘤易混淆[2, 5, 8]。超聲及MRI表現(xiàn)報(bào)道較少。本院3例患者術(shù)前彩超及CT均診斷為惡性腫瘤，除其影像學(xué)表現(xiàn)與上述惡性腫瘤存在重疊外，也與其較為罕見、臨床認(rèn)識(shí)不足相關(guān)。

因此，術(shù)前影像學(xué)檢查等無創(chuàng)手段對MESTK的確診與鑒別診斷存在困難，但因易與之混淆的腫瘤大部分均需接受手術(shù)治療，故術(shù)前影像學(xué)檢查更大的價(jià)值在于定位而非定性。

3.2 病理學(xué)特點(diǎn)

MESTK的確診仍需依靠其特殊的組織病理學(xué)特征。這些特征包括：腫瘤構(gòu)成復(fù)雜，由多發(fā)大小不一的囊腫和實(shí)性區(qū)域構(gòu)成，多起源于腎臟中心部位，呈膨脹性生長，常突入腎盂。鏡下腫瘤由上皮和間質(zhì)兩種成分混合構(gòu)成：上皮細(xì)胞形態(tài)多樣，亦可襯覆增生或正常外觀的尿路上皮，部分上皮細(xì)胞可呈女性生殖系統(tǒng)苗勒氏管上皮分化，上皮細(xì)胞還可形成成簇的乳頭狀結(jié)構(gòu)，或形成不同形態(tài)的腺體散布于間質(zhì)中；間質(zhì)由多少不等的梭形細(xì)胞構(gòu)成，較豐富時(shí)可類似卵巢樣間質(zhì)，或?yàn)槌善恼骋簶娱g質(zhì)和成束的平滑肌細(xì)胞，同時(shí)，?？梢砸姷街旅艿哪z原間質(zhì)。腫瘤內(nèi)細(xì)胞大多沒有明顯的異型性及核分裂相[1-2, 4]。

免疫組織化學(xué)染色示腫瘤上皮成分常表達(dá)CK和EMA，部分表達(dá)Vimentin和ER，梭形細(xì)胞成分特別是向平滑肌分化區(qū)則對Desmin、SMA和Vimentin呈陽性反應(yīng)，ER、PR部分梭形細(xì)胞陽性，并可有CD10的局灶性胞質(zhì)表達(dá)，而HMB45和CD34則呈陰性[2, 4, 9]。分子病理學(xué)在鑒別診斷中也具有一定的作用。

在2016版WHO腎臟腫瘤分類中，混合性上皮間質(zhì)腫瘤家族成為了一個(gè)腫瘤譜系，包括了混合性上皮間質(zhì)腫瘤和鏡下囊性成分為主的成人囊性腎瘤。以往成人囊性腎瘤和兒童歸類在一起，但研究發(fā)現(xiàn)成人囊性腎瘤與混合性上皮間質(zhì)腫瘤具有相似的年齡和性別分布特征、重疊的組織學(xué)特點(diǎn)和免疫組化表型特征以及相似的基因表達(dá)譜，因此2016版WHO腎臟腫瘤分類提出了混合性上皮間質(zhì)腫瘤家族這一概念并將成人囊性腎瘤歸入其中[10- 11]。幼年性囊性腎瘤在該版WHO腫瘤分類中是一種獨(dú)立的幼年性囊性腎腫瘤，具有特征性的DICER1基因突變[12]。

MESTK的致病相關(guān)因素目前仍未明確，雌孕激素在MESTK的發(fā)生或生長過程中可能存在一定的作用[2]，免疫組織化學(xué)染色中部分腫瘤間質(zhì)細(xì)胞雌孕激素受體的表達(dá)某種程度上也支持了上述觀點(diǎn)。但也應(yīng)當(dāng)注意到，并非所有的患者均有激素類藥物應(yīng)用史或激素波動(dòng)相關(guān)病史，如本院3例罕見男性患者，且其中2例患者免疫組織化學(xué)腫瘤染色雌、孕激素受體均為陰性，與以往報(bào)道的大多數(shù)患者均有所不同，因此雌、孕激素與MESTK的相關(guān)性、特別是在男性患者人群中的作用，目前仍未獲得確切結(jié)論，尚需進(jìn)一步的研究。

3.3 治療與隨訪

已有文獻(xiàn)報(bào)道中，MESTK絕大多數(shù)為良性生物學(xué)行為，手術(shù)徹底切除后預(yù)后良好。本院3例男性患者術(shù)后已分別隨訪2～5年，均未見腫瘤的影像學(xué)、臨床復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，生物學(xué)行為與大多數(shù)女性患者未見差異。但文獻(xiàn)中也已見到少數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道，可能與腫瘤切除不徹底或術(shù)中腫瘤破裂等相關(guān)，同時(shí)，某些腫瘤的肉瘤方向等特殊分化也可能導(dǎo)致MESTK不同的生物學(xué)行為和預(yù)后[13-15]。腫瘤復(fù)發(fā)后進(jìn)一步的有效治療手段尚不明確。由于已有研究中所見MESTK總體數(shù)目仍較少，目前對其長期的生物學(xué)行為仍缺乏深入了解，故仍應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)長期隨訪的必要性。

綜上，腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤是一種十分罕見的腎臟腫瘤，男性患者更為罕見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前影像學(xué)等無創(chuàng)檢查對其缺乏肯定的診斷價(jià)值，最終明確診斷仍需依靠該腫瘤特征性的組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)染色表現(xiàn)，多數(shù)患者手術(shù)治療后預(yù)后良好。

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Imaging and clinicopathological features in three mixed epithelial and stromal tumors of the kidney in men

LU Ji-dong1, LIU Kai2, LIN Zong-ming1, GUO Jian-ming1, SHI Yuan3, LIANG Liang2

(1.DepartmentofUrology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversityShanghaiInstituteofMedicalImagingDepartmentofMedicalImaging,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 3.DepartmentofPathology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To study the imaging and pathological features as well as treatments of mixed epithelial and stromal tumor of the kidney (MESTK). Methods Three cases of MESTK in men (20, 46, 68 years old respectively) were analyzed, including the clinical manifestations, imaging and pathological features as well as treatments. Results In all cases, CT showed a solid and cystic mass (3.5-9 cm) with heterogeneous enhancement or enhancement of septa located in the lefr or right renal. All cases were treated with partial or all nephrectomy. The tumors all had a complicated solid and cystic appearance on section grossly. Microscopically, the tumors were composed of a mixture of epithelial and stromal components, consisting of glands and cysts, as well as the differentiation of smooth muscle cells in the stromal components. Immunohistochemical staining revealed that it was positive for smooth musle actin (SMA) , Desmin and Vimentin when two cases showed negative for estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR). There was no evidence of recurrence or metastasis in 2 years to 5 years after operation in all cases. Conclusion MESTK, which arises mostly in adult females, has distinct histopathological features. Most of them showed benign behavior after surgeries.

kidney neoplasms; mixed epithelial and stromal tumor; diagnosis; pathology

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青年基金項(xiàng)目(2014ZSQN31)

魯繼東(1976-)，男，上海人，主治醫(yī)師。E-mail: lu.jidong@zs-hospital.sh.cn

梁 亮，主治醫(yī)師。E-mail: liangliang-fd@163.com

R737.11

A

1671-7295(2016)06-0569-05

魯繼東，劉鍇，林宗明，等.罕見男性腎臟混合性上皮間質(zhì)腫瘤影像及臨床病理表現(xiàn)[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(6)：569-573.

2016-10-07；

2016-11-07)