慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架模型的構(gòu)建

熊艷斌 童安榮 楊 釗 楊 娜 馮 巖

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，寧夏 銀川 750004

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慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架模型的構(gòu)建

熊艷斌1童安榮2*楊 釗3楊 娜1馮 巖1

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，寧夏 銀川 750004

目的：通過對(duì)中醫(yī)慢性腎衰的病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)以及相關(guān)理論進(jìn)行研究總結(jié)，探索構(gòu)建慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的理論框架，為量表的研制奠定基礎(chǔ)。方法：參照國(guó)際PRO量表的研制規(guī)范，結(jié)合世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義、中醫(yī)特有的健康觀以及中醫(yī)“五臟”、“升降出入”、“七情”、“天人相應(yīng)”、“形神統(tǒng)一”等理論，構(gòu)建慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的理論框架模型。結(jié)果：確立了生理、心理、社會(huì)和獨(dú)立性4個(gè)領(lǐng)域，生理領(lǐng)域根據(jù)五臟、升降出入等理論，包括頭暈頭痛、氣色和精神、消化道不適、水腫、睡眠、二便情況、其他疼痛不適；心理領(lǐng)域包括積極和消極的情緒、感受、性格；社會(huì)與自然領(lǐng)域包括人際關(guān)系、社會(huì)支持度、經(jīng)濟(jì)壓力、醫(yī)療環(huán)境、氣候和交通；獨(dú)立性領(lǐng)域包括工作、學(xué)習(xí)、生活能力。結(jié)論：初步構(gòu)建了包括4大領(lǐng)域17個(gè)方面的符合中醫(yī)理論特色的慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架。

慢性腎衰；PRO量表；理論框架

慢性腎功能衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)的病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療困難，預(yù)后較差，死亡率高，部分患者早期無明顯表現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已至腎衰終末期，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)慢性腎功能衰竭的發(fā)病率約為 568/10萬[1]，隨著慢性腎衰患病率和發(fā)病率的升高，該病已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病[2]，同時(shí)也成為社會(huì)普遍關(guān)注的慢性疾病。近年來，國(guó)外在“與健康有關(guān)的生存質(zhì)量”[3]基礎(chǔ)上發(fā)展而來的患者報(bào)告的臨床結(jié)局指標(biāo)也越來越受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視，患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表(Patient Reported Outcom,PRO)成為評(píng)估臨床結(jié)局指標(biāo)的科學(xué)手段也被普遍認(rèn)可[4]。因此，研制慢性腎衰中醫(yī)的患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表,對(duì)于提高慢性腎衰患者的生命質(zhì)量和評(píng)價(jià)臨床療效具有十分重要的意義。

1 患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表的概念

患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表是指工作人員采用問卷或者面對(duì)面訪談的形式，釆集的來自于患者或其家屬的所有有關(guān)其生活質(zhì)量、身體狀況、疾病治療手段以及對(duì)醫(yī)療的滿意度的報(bào)告內(nèi)容[5]。由于患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表來源于患者的自身感受，所以更能反映出患者的真實(shí)狀況，也突出了患者自身主觀感受作為臨床療效評(píng)價(jià)軟指標(biāo)的重要性。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)-醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，PRO這一新的、科學(xué)的臨床療效評(píng)價(jià)方法的優(yōu)勢(shì)逐步也凸顯出來，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[6]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎功能衰竭無特定病名及系統(tǒng)性論述，其病癥較復(fù)雜，可在“關(guān)格”、“癃閉”、“腎風(fēng)”、“水腫”等諸多病證中找到相關(guān)描述。古代醫(yī)學(xué)著作中有關(guān)腎臟病的論述頗多，“關(guān)格”一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》，漢代張仲景將關(guān)格做為病名正式提出：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”?！鹅`樞·本輸》曰：“三焦……實(shí)則癃閉，虛則遺溺”。說明三焦膀胱氣化失常導(dǎo)致癃閉?！吨T病源候論·水腫候》中重視脾胃虛弱的作用，如：“腎者主水，脾胃主土……胃虛不能傳化水氣，水氣溢于皮膚而令腫也”。明代李中梓指出：“既關(guān)格，小便必不通……濁邪壅塞三焦，三焦氣機(jī)失?！顬槲：颉?。張景岳也都認(rèn)為水腫是肺脾腎三臟相關(guān)之病。

中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，正虛多由先天不足、年老體衰、房勞過度、七情失常、久病及腎等引起，是慢性腎衰發(fā)生的根本原因；實(shí)邪主要包括外感六淫邪氣及臟腑氣機(jī)失調(diào)后產(chǎn)生的一些致病因素，如風(fēng)、寒、熱、毒邪、濕濁、痰飲、瘀血等停留體內(nèi)，是疾病發(fā)生的關(guān)鍵病因[7]。正虛邪實(shí)貫穿其始終，虛、濕、瘀、毒相互夾雜，彌漫三焦，惡性循環(huán)。慢性腎衰竭發(fā)病的主要原因就是機(jī)體氣機(jī)升降出入失常，清陽不升，濁陰不降，是產(chǎn)生水濕、痰飲、瘀毒等致病因素的本源。

3 慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架的構(gòu)建

3.1 慢性腎衰的生理病理基礎(chǔ) 中醫(yī)五臟理論認(rèn)為五臟各有所主，又互相關(guān)聯(lián)，相生相克，相輔相成?！端貑枴?經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”[8]。說明全身氣血津液的輸布以及水液代謝是通過臟腑共同作用完成的。氣機(jī)的升降出入是機(jī)體基本活動(dòng)之一，無處不在。在人體氣機(jī)升降調(diào)節(jié)的功能配合中，心居上，主火，腎居下，主水，水火既濟(jì)為一對(duì)；脾氣宜升，胃氣主降，共居中焦，為氣機(jī)升降轉(zhuǎn)樞的樞紐，配為一對(duì)；肝居下焦，肝氣主升，肺居上焦，肺氣肅降，配為一對(duì)。腎、肝、脾，從左從陽而升; 心、肺、胃，從右從陰而降，說明臟腑之間處于升降統(tǒng)一體中。在正常情況下，五臟六腑氣機(jī)的升降出入，相互促進(jìn)，相互制約；在病理情況下，亦相互影響。

氣機(jī)的升降對(duì)于人體的生命活動(dòng)至關(guān)重要，《素問·六微旨大論》曰:“氣之升降，天地之更用也。……升已而降，降者謂天;降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”[8]。也就是說氣機(jī)升降交互運(yùn)動(dòng)推動(dòng)著天地萬物的發(fā)展?！秲?nèi)經(jīng)》又曰:“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，氣散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。不無升降，化有大小，期有遠(yuǎn)近，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣”[8]。說明一切生物體的生命活動(dòng)都離不開氣機(jī)的升降出入，都有賴于氣機(jī)的升降出入，反之氣機(jī)升降失常就會(huì)引起疾病的發(fā)生。從氣機(jī)升降理論出發(fā)，脾主升清，脾將吸收的水谷精微和水液向上散布于心肺、頭面以濡養(yǎng)全身；胃主通降，把食物殘?jiān)驮闫上蛳聜鲗?dǎo)至小腸和膀胱，通過小腸的泌別清濁和膀胱的氣化作用而排出體外。脾胃為氣血生化之源，其相互協(xié)作，為生命體提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持正常的生命活動(dòng)。若脾胃升降失常，清氣不能上升，濁氣不得下降，就會(huì)導(dǎo)致頭面部失去精微物質(zhì)的濡養(yǎng)而出現(xiàn)頭暈、頭疼等癥狀，胸腹部因濁氣的停滯而出現(xiàn)脹滿、納呆等癥狀，還會(huì)導(dǎo)致胃氣上逆，出現(xiàn)惡心嘔吐、呃逆噯氣等癥狀，而再向下則會(huì)出現(xiàn)大便溏稀、小便渾濁等癥狀。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，升降適宜，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官功能正常。脾腎兩臟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，受到肝的疏泄調(diào)節(jié)；肺的肅降功能正常，不僅能夠吸入清氣，還能夠?qū)Ⅲw內(nèi)津液向內(nèi)向下輸散于全身各個(gè)臟腑和組織，起到滋潤(rùn)、濡養(yǎng)的作用；而且使代謝產(chǎn)生的濁液下輸于腎或膀胱，成為尿液的來源。若肝失疏泄，升降失常，三焦不通，則會(huì)導(dǎo)致津液輸布代謝的障礙，產(chǎn)生水濕停留或濁毒蓄積的病癥。若肺失肅降，水道不利，則水液停聚，留于體表、臟腑、經(jīng)絡(luò)等，則會(huì)導(dǎo)致痰飲、水腫、脹滿、小便不利等病癥的發(fā)生。

因此，根據(jù)以上理論，慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的生理領(lǐng)域主要是以氣機(jī)升降失調(diào)所導(dǎo)致的各種病理變化和臨床表現(xiàn)為主，其生理領(lǐng)域結(jié)構(gòu)模型包括頭暈頭疼、氣色和精神情況、消化道不適、水腫、睡眠情況、二便情況、其他疼痛不適等7個(gè)方面，見圖1。

3.2 中醫(yī)對(duì)健康觀念的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)的健康觀從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為人與自然環(huán)境緊密相關(guān)，其“陰平陽密”、“天人相應(yīng)”等與世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義相契合，即“健康不僅是沒有疾病和虛弱，而且是身體、心理和社會(huì)上的完好狀態(tài)”[9]。參照現(xiàn)有的中醫(yī)PRO系列量表中的經(jīng)驗(yàn)[10-11]，包括“形神統(tǒng)一”、“七情相關(guān)”和“天人合一”等理論，以及根據(jù)PRO量表概念框架構(gòu)建的慣例，本理論框架設(shè)置為四個(gè)領(lǐng)域，分別是生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)與自然領(lǐng)域以及獨(dú)立性領(lǐng)域。而生理領(lǐng)域主要是根據(jù)五臟、升降出入理論，因氣機(jī)升降失調(diào)所出現(xiàn)的各種病理變化等；心理領(lǐng)域包括積極和消極的情緒、感受、性格；社會(huì)與自然領(lǐng)域包括人以關(guān)系、社會(huì)支持度、經(jīng)濟(jì)壓力、醫(yī)療環(huán)境、氣候和交通；獨(dú)立性領(lǐng)域包括生活、工作、學(xué)習(xí)方面，來進(jìn)行構(gòu)建。見圖2。

3.2.1 “形神統(tǒng)一”理論 《素問·上古天真論》曰：“形與神俱”，形成了形神一體觀。形神一體觀是指形體與精神是生命的兩大要素，兩者即相互依存，又相互制約，是統(tǒng)一的整體。形體，是指構(gòu)成人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、五體和官竅以及運(yùn)行或者貯藏于其中的精、氣、血、津液等；神，是指人體生命活動(dòng)的總體現(xiàn)，包括人的意識(shí)、思維、情感、性格等精神活動(dòng)。因此，人的生命活動(dòng)必須建立在形神統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，神不能離開形體而單獨(dú)存在，有形才能有神，形健則神旺，形衰則神憊，故《素問·移精變氣論》云:“得神者昌，失神者亡。”因此，在慢性腎衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)時(shí)以“形神一體觀”為一個(gè)評(píng)價(jià)維度。

3.2.2 “七情”理論 七情是人體對(duì)外界事物作出的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種不同的情感反映，屬于人體正常的精神活動(dòng)。人的精神活動(dòng)屬于人體整體生命機(jī)能的體現(xiàn)，與五臟的生理功能正常與否密切相關(guān)。人的精神活動(dòng)由五臟精氣化生和充養(yǎng)，《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂……脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魂……腎藏精，精舍志”[8]。五臟精氣可產(chǎn)生相應(yīng)的情志表現(xiàn)，如“心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐”[6]。情緒反應(yīng)過于強(qiáng)烈，就會(huì)損傷五臟精氣，“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎[6]”，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。因此，在慢性腎衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)以“七情”理論作為一個(gè)評(píng)價(jià)維度，相當(dāng)于心理領(lǐng)域維度。

3.2.3 “天人相應(yīng)”理論 人類得以生存繁衍，便是依賴于大自然的陽光、水、空氣、溫度、引力、大氣層、各類生物等，大自然的環(huán)境變化無時(shí)無刻不影響著人類的生命活動(dòng)。天地陰陽交感，萬物化生，“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”[6]。人的一切生命活動(dòng)均是圍繞大自然的規(guī)律發(fā)展變化，自然環(huán)境的各種變化，如四季氣候的變化，晝夜晨昏的變化，地域環(huán)境的變化等都會(huì)影響人體的生理、心理和病理變化，故《靈樞·邪客》說：“人與天地相應(yīng)也”，即“天人相應(yīng)”理論。人的生命活動(dòng)與大自然息息相關(guān)，必須順應(yīng)自然。因此，在慢性腎衰的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)中，以“天人相應(yīng)”理論作為一個(gè)評(píng)價(jià)維度，相當(dāng)于社會(huì)與自然領(lǐng)域維度。

4 討論

中醫(yī)學(xué)有其獨(dú)特的理論體系，其特點(diǎn)就是整體觀念和辨證論治。中醫(yī)學(xué)診察收集病情資料的方法就是“望、聞、問、切”四診合參，收集的臨床病情資料包括不適癥狀、體征、病史、舌脈象等指標(biāo)，在診療過程中選擇方藥、治法、藥量等，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“以人為本”的辨治思路。但是在這一過程中強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的臨證經(jīng)驗(yàn)，主觀性較強(qiáng)，缺少客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)較難得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。而患者報(bào)告的臨床結(jié)局與中醫(yī)學(xué)的“以人為本”等理念相契合。它以個(gè)人為中心，以自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境為背景，對(duì)健康、疾病、人類發(fā)展等問題進(jìn)行研究探索，強(qiáng)調(diào)人體自身整體性以及自然和社會(huì)環(huán)境對(duì)人體的各種影響。近年來，中醫(yī)藥因突出的臨床療效受到了國(guó)際社會(huì)的關(guān)注，因此，根據(jù)國(guó)際PRO量表的研究規(guī)范以及現(xiàn)有的中醫(yī) PRO量表的制作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮自身的特色優(yōu)勢(shì)，研制符合中醫(yī)藥發(fā)展變化規(guī)律的臨床療效評(píng)價(jià)方法可以推動(dòng)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。本文在上述理念的指導(dǎo)下，根據(jù)現(xiàn)有的中醫(yī) PRO量表的制作經(jīng)驗(yàn)，以及國(guó)際PRO量表的研究規(guī)范，在慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架模型中設(shè)置了四個(gè)維度，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)與自然領(lǐng)域和獨(dú)立性領(lǐng)域。而生理領(lǐng)域中著重根據(jù)五臟、升降出入理論，因氣機(jī)升降失調(diào)所導(dǎo)致的各種病理變化等，符合慢性腎衰中醫(yī)臨床表現(xiàn)，為慢性腎衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)，與此同時(shí)，這一框架模型也可以更好的指導(dǎo)慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的研制，更好的運(yùn)用于慢性腎衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)中。

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(編輯：穆麗華)

Chronic Renal Failure PRO Scale of TCM Theoretical Framework Model Is Established

XIONG Yanbin1TONG Anrong2*YANG Zhao3YANG Na1FENG Yan1

1.Ningxia Medical University, Yinchuan 750004,China;2.Ningxia Hospital of TCM, Yinchuan 750004,China;3.The Second Affiliated Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China

Objective Based on the etiology and pathogenesis of chronic renal failure in TCM, clinical features and related theory of research, to construct chronic renal failure PRO scale of TCM theoretical framework, in order to further the establishment of the item pool and the scale of development lay the foundation. Methods We consulted the international PRO scale standard, combined with the world health organization (WHO) definition of health, characteristic of traditional Chinese medicine, such as the theory “five organs”,“seven emotions”, “correspondence between man and nature” and “integration of the form and the spirit”, to construct the chronic renal failure efficacy evaluation of TCM PRO scale theory framework. Results The construction includes four areas, the physical, psychological, social and natural and independence. Because of the ascending and descending disorder of activities of qi,physical field includes that caused a variety of pathological changes.It includes dizziness, headache, spirit, gastrointestinal discomfort, edema, sleep, mainland, and other seven aspects.Psychological field includs positive and negative emotions,feelings,character.Social and natural field includes human and natural environment.Independence field includes work, study and life ability. Conclusion To construct chronic renal failure theory framework with the characteristics of traditional Chinese medicine theory of the four areas and 17 aspects.

Chronic Renal Failure; PRO Scale; Theory Framework

2016-10-01

熊艷斌(1989-)，女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腎病的理論與臨床。E-mail：530044090@qq.com

童安榮(1963-)，男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向中醫(yī)腎病的理論、臨床及實(shí)驗(yàn)。E-mail：tar72578@163.com

R256.5

A

1007-8517(2016)23-0078-04