輕中度創(chuàng)傷性腦損傷后發(fā)生進(jìn)展性出血性損傷的危險因素分析

王武盛 李愛民 陳 軍 顏士衛(wèi) 吳海濱 陳 震 周 輝 江 偉 李 寧 李世安

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科，連云港 222000)

·臨床論著·

輕中度創(chuàng)傷性腦損傷后發(fā)生進(jìn)展性出血性損傷的危險因素分析

王武盛 李愛民 陳 軍*顏士衛(wèi) 吳海濱 陳 震 周 輝 江 偉 李 寧 李世安

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科，連云港 222000)

目的 探討輕中度[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)≥9]創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)后發(fā)生進(jìn)展性出血損傷(progressive hemorrhagic injury，PHI)的相關(guān)危險因素。 方法 回顧性分析2013年9月～2015年8月132例輕中度TBI患者顱內(nèi)出血進(jìn)展情況，41例(31.1%)進(jìn)展為PHI(PHI組)。單因素分析包括性別、年齡、受傷原因、損傷類型、瞳孔大小、瞳孔對光反應(yīng)、入院時高血壓(收縮壓≥140 mm Hg)、受傷到首次CT檢查時間、血腫部位、血腫類型、是否合并腦挫裂傷、是否合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及入院首次凝血功能指標(biāo)、血糖、血常規(guī)、腎功能，出院時格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)，并應(yīng)用logistic回歸進(jìn)行多因素分析。 結(jié)果 單因素分析顯示年齡、損傷類型、入院時高血壓、合并腦挫裂傷、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、D-二聚體、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖和出院GOS評分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析顯示入院時高血壓(OR=2.417，P=0.045)，合并腦挫裂傷(OR=2.792，P=0.017)和D-二聚體≥6500 μg/L(OR=4.968，P=0.000)是獨(dú)立危險因素。 結(jié)論 輕中度TBI患者若存在入院時高血壓、合并腦挫裂傷和較高水平D-二聚體(≥6500 μg/L)更易發(fā)生PHI，需要加強(qiáng)監(jiān)測。

創(chuàng)傷性腦損傷； 進(jìn)展性出血損傷； D-二聚體

創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是1/3外傷相關(guān)死亡的促發(fā)因素[1]，輕中度TBI即格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)≥9分者約占入院腦損傷患者的90%，部分輕型顱腦損傷患者可能發(fā)生進(jìn)展性出血損傷(progressive hemorrhagic injury，PHI)，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦惋B腦損傷，約7%需手術(shù)[2]。在患者病情惡化之前，通過入院時患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查做出預(yù)測，從而做出及時處理，可以給患者帶來益處。本研究回顧性分析2013年9月～2015年8月我科132例輕中度TBI患者的臨床資料，41例(31.1%)進(jìn)展為PHI，探討導(dǎo)致PHI發(fā)生的可能危險因素，為臨床工作提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：未行急診手術(shù)治療的輕中度(GCS≥9)TBI，排除嚴(yán)重多發(fā)傷及入院后3 d內(nèi)死亡患者，根據(jù)《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》(第3版)[3]進(jìn)行治療，在急診室進(jìn)行顱腦CT檢查并在初始損傷后24小時內(nèi)復(fù)查。

132例輕中度TBI中，男84例，女48例。年齡1～88歲，平均44.52歲。交通傷50例，跌倒傷45例，墜落傷25例，墜物傷7例，打擊傷5例。血腫部位：單側(cè)額顳部102例，頂部8例，枕部12例，雙側(cè)額顳部10例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在急診室立即行首次顱腦CT檢查，入院做全面的神經(jīng)系統(tǒng)查體，同時密切觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動等變化及頭痛、嘔吐、躁動等臨床癥狀，必要時心電監(jiān)護(hù)，急診行血常規(guī)及凝血系列檢查，予止血、對癥支持治療，根據(jù)臨床癥狀及顱內(nèi)血腫類型、血腫量、中線移位等決定是否應(yīng)用甘露醇等脫水藥及使用量。如病情惡化則及時復(fù)查CT，否則于TBI發(fā)生后4～8 h行常規(guī)首次定時復(fù)查CT，最長不超過24 h，此后隨病情變化動態(tài)復(fù)查CT。對有手術(shù)指征者積極手術(shù)治療。

1.2.2 信息采集 患者基本資料(性別，年齡)，受傷原因(墜落，跌倒，打擊，交通傷，墜物傷)，損傷類型(沖擊傷，對沖傷，雙側(cè)傷)，入院時的瞳孔大小[正常，擴(kuò)大(>4 mm)，縮小(<2 mm)]，瞳孔對光反射(正常，減弱，消失)，入院時高血壓(收縮壓≥140 mm Hg)，受傷到首次CT檢查時間，血腫部位，血腫類型，骨折處硬膜外血腫，是否合并腦挫裂傷，是否合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及出院時的格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目 入院時的凝血功能指標(biāo)[凝血活酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、活化部分凝血活酶時間(aPTT)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體]，血常規(guī)，血糖，腎功能。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 PHI[4～6]入院24 h內(nèi)復(fù)查CT，與入院時CT比較，顱內(nèi)出現(xiàn)新的出血灶或出血灶擴(kuò)大且>25%，包括血腫擴(kuò)大和出血性挫傷灶擴(kuò)大。

1.3.2 血腫體積計(jì)算公式 血腫體積=A×B×C/2，A、B、C為血腫3個徑線的最長徑。

1.3.3 腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫的區(qū)別[7]出血在損傷灶內(nèi)的比例，出血占損傷灶2/3或以上視為顱內(nèi)血腫，反之視為腦挫裂傷。

1.3.4 預(yù)后判斷 按照出院GOS評分判斷，恢復(fù)良好為5分，輕度殘疾為4分，重度殘疾為3分，植物生存為2分，死亡為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件完成。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。首先對自變量進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對P<0.05的計(jì)量變量繪制受試者工作特征曲線(ROC curve)了解其值與PHI的關(guān)系，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，然后對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的自變量進(jìn)行多因素逐步logistic回歸分析，采用向后LR法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

132例輕中度TBI中41例(31.1%)發(fā)生PHI，其余91例(68.9%)進(jìn)入非PHI組。2組單因素分析結(jié)果見表1，年齡、損傷類型、入院時收縮壓、合并腦挫裂傷、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、D-二聚體、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖及出院GOS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的計(jì)量資料D-二聚體、紅細(xì)胞、血糖和入院收縮壓分別與PHI繪制ROC曲線(圖1～4)，曲線下面積分別為0.772、0.469、0.655、0.610，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.045、0.053、0.057、0.058，P值為0.000、0.569、0.006、0.047，D-二聚體、血糖和入院收縮壓的P<0.05。根據(jù)ROC曲線坐標(biāo)，選取D-二聚體6500 μg/L(靈敏度0.725，特異度0.719)，血糖6.85 mmol/L(靈敏度0.632，特異度0.621)，收縮壓140 mm Hg(靈敏度0.500，特異度0.716)為診斷界點(diǎn)，依此分別將其轉(zhuǎn)換為分類變量，再與PHI、非PHI組進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異均具有顯著性(P<0.05)。

表1 單因素分析結(jié)果

圖1 D-二聚體ROC曲線 圖2 紅細(xì)胞ROC曲線 圖3 血糖ROC曲線 圖4 收縮壓ROC曲線

對經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行多因素逐步logistic回歸分析，結(jié)果(表2)顯示：入院時高血壓(≥140 mm Hg)，合并腦挫裂傷和D-二聚體≥6500 μg/L是發(fā)生PHI的獨(dú)立危險因素(OR>1，P<0.05)。分析判別效果，以預(yù)測概率0.5為判別分界點(diǎn)，判對率為78.0%。

表2 多因素分析結(jié)果

3 討論

PHI以前稱為遲發(fā)性血腫，TBI后較為常見，也是近年顱腦創(chuàng)傷救治中關(guān)注的熱點(diǎn)之一，輕中度TBI患者10%～20%可發(fā)展至昏迷[2]，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦惋B腦損傷，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重以及預(yù)后變差，提示TBI病情惡化[8]，如果病情逐漸加重不能早期進(jìn)行正確診斷和處理，病死率將大大增加。本研究31.1%輕中度TBI患者發(fā)生PHI，通過對輕中度TBI患者入院特點(diǎn)及常規(guī)檢查，探討PHI發(fā)生的危險因素。

本研究PHI組年齡大于非PHI組。隨著年齡的增長，血管壁逐漸硬化、彈性減退，脂質(zhì)粥樣硬化使血管脆性增加，最終導(dǎo)致易破裂出血；逐漸發(fā)生生理性腦萎縮，顱骨與腦之間的縫隙增大，使外傷引起腦挫傷等的概率增加；心肺功能相對較差，從而導(dǎo)致局部代謝產(chǎn)物易蓄積，引起血管反應(yīng)性擴(kuò)張，出血難以停止。

本研究結(jié)果顯示入院收縮壓≥140 mm Hg者發(fā)生PHI的可能性增加。本組既往無高血壓病史患者，外傷后血壓增高，通過ROC曲線分析驗(yàn)證，以140 mm Hg為界點(diǎn)分為高血壓組和非高血壓組，多因素分析顯示高血壓(≥140 mm Hg)為輕中度TBI患者發(fā)生PHI的危險因素。血壓持續(xù)增高突破調(diào)節(jié)上限時，可引起腦血流過度灌注，從而促進(jìn)PHI的發(fā)生，并加重腦腫脹和血腦屏障的損害，導(dǎo)致病情惡化。高血壓是發(fā)生PHI的獨(dú)立危險因素。

White等[9]的研究表明，進(jìn)展性損傷很可能對臨床結(jié)果造成負(fù)面影響。本組CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)31.1%的患者發(fā)生進(jìn)展性出血，需要改變治療措施，有必要常規(guī)進(jìn)行CT復(fù)查。關(guān)于具體復(fù)查時間，國內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為，傷后2 h內(nèi)行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱骨骨折和(或)顱內(nèi)出血性病變者，即使無特殊病情變化，也應(yīng)該常規(guī)4～8 h后復(fù)查頭顱CT以排除PHI[10,11]。

本研究顯示損傷類型與PHI的發(fā)生有關(guān)，以對沖傷及雙側(cè)傷發(fā)生率為高，并且以雙側(cè)傷為著，提示患者所受外力較大，病情比較嚴(yán)重復(fù)雜，發(fā)生病情進(jìn)展的可能性隨之增大。合并腦挫裂傷是輕中度TBI患者發(fā)生PHI的獨(dú)立危險因素。關(guān)于TBI血腫亞型與PHI發(fā)生關(guān)系的研究結(jié)果不一致，Allard等[4]的研究結(jié)果顯示腦實(shí)質(zhì)挫裂傷(intraparenchymal contusions，IPC)更有可能發(fā)生PHI，與本研究結(jié)論相符。目前普遍認(rèn)為：腦挫裂傷及由此引發(fā)的腦血管壞死、破裂出血等繼發(fā)性外傷性改變，是腦內(nèi)PHI的病理基礎(chǔ)。同時，2015年德克薩斯健康科學(xué)中心的大樣本研究[5]結(jié)果顯示：腦挫裂傷患者發(fā)生PHI相對于其他發(fā)生PHI的TBI患者預(yù)后差，特別是同時合并有創(chuàng)傷性凝血者。

本研究顯示合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)者發(fā)生PHI的可能性增加。Greuters等[12]的研究顯示：TBI患者合并SAH時更容易發(fā)生PHI，特別是合并顱骨骨折者，其預(yù)后也較無SAH患者更差。其可能機(jī)制為：外傷后出現(xiàn)SAH，說明腦血管管壁受到較嚴(yán)重且廣泛的破壞，從而引起炎癥介質(zhì)及酸性物質(zhì)蓄積、血管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致血液滲出血腫擴(kuò)大；另外，血液的降解產(chǎn)物可誘發(fā)不同程度血管痙攣，從而進(jìn)一步加重外傷腦組織缺血缺氧，周圍乳酸堆積，更易引起出血。

本研究中既往無糖尿病史的TBI患者發(fā)生PHI后，血糖普遍輕度升高，發(fā)生PHI組與非PHI組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過ROC分析，選取6.85 mmol/L為界點(diǎn)，單因素分析仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然多因素分析未提示血糖為獨(dú)立危險因素，但不能排除血糖升高作為一項(xiàng)危險因素與輕中度TBI患者發(fā)生PHI有關(guān)。Sung等[13]報(bào)道：顱腦外傷后急性期出現(xiàn)血糖應(yīng)激性升高可反映病情嚴(yán)重程度，亦可作為預(yù)測預(yù)后的簡易指標(biāo)。其可能機(jī)制為：①腦外傷引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，胰高糖素、皮質(zhì)醇和生長激素等水平升高，致肝臟葡萄糖的產(chǎn)生增加及對外周血糖的攝取減少，從而引起血糖升高。②腦損傷使胞漿鈣離子驟然增多，引起細(xì)胞“鈣超載”。作為第二信使的鈣離子可激活與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的酪氨酸羥化酶，加速5-羥色胺、兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放，進(jìn)而促進(jìn)胰高血糖素、抑制胰島素的分泌，從而引起血糖升高。③腦外傷亦可損傷下丘腦-垂體-靶腺軸的結(jié)構(gòu)和功能，使胰島素、胰高血糖素分泌比例失調(diào)，引起血糖升高。

TBI后凝血功能異常已是公認(rèn)，創(chuàng)傷后凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)發(fā)生率在40%以上[6]，Epstein等[14]的meta分析顯示平均發(fā)生率為35.2%(17%～86%)，這種大幅度的變動可能是由于不同的研究設(shè)計(jì)和關(guān)于TIC的不同定義引起的，PLT、INR、TT和aPTT等常被用做凝血的監(jiān)測，F(xiàn)DP和D-二聚體這2個指標(biāo)較以上指標(biāo)提示凝血病的有無和PHI的發(fā)生可能更為可靠。在本研究中，輕中度TBI患者不管是否發(fā)生PHI，TT、PT、INR、aPTT均大致在正常參考范圍內(nèi)，單因素分析其差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而FDP、D-二聚體具有顯著差異(P<0.05)。將D-二聚體進(jìn)行ROC曲線分析，以6500 μg/L為界點(diǎn)，差異亦具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且經(jīng)多因素分析得出，D-二聚體≥6500 μg/L是輕中度TBI后發(fā)生PHI的獨(dú)立危險因素。D-二聚體與TBI患者預(yù)后也存在顯著相關(guān)。Laroche等[15]報(bào)道傷后1～4 h即會發(fā)生凝血異常。本研究選取的都是輕中度TBI患者，這是2組TT、PT、INR、aPTT等凝血指標(biāo)均大致在正常參考范圍內(nèi)的原因。D-二聚體作為反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)，常提示DIC的發(fā)生，其含量變化亦可用于反映人體高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志。D-二聚體在神經(jīng)系統(tǒng)損傷出血中有著重要意義，腦組織富含纖溶酶原激活物，腦損傷時大量釋放[16]，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，使纖維蛋白分解，從而生成大量D-二聚體，從而對PHI的發(fā)生起著促進(jìn)作用。對輕中度TBI患者中D-二聚體顯著升高(≥6500 μg/L)者，應(yīng)早期復(fù)查，及時處理，以縮短住院時間，降低致殘率及病死率。

輕中度TBI患者發(fā)生PHI的預(yù)后較未發(fā)生PHI者明顯兇險。本研究結(jié)果顯示輕中度TBI患者PHI的發(fā)生與年齡較大、傷后血壓升高、合并腦挫裂傷、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、血糖升高、低FDP水平和D-二聚體升高有關(guān)，其中傷后高血壓、合并腦挫裂傷和D-二聚體升高是獨(dú)立危險因素。

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(修回日期：2016-03-04)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Risk Factors for Progressive Hemorrhagic Injury After Mild to Moderate Traumatic Brain Injury

WangWusheng,LiAimin,ChenJun,etal.

DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedLianyungangHospitalofXuzhouMedicalCollege,Lianyungang222000,China

ChenJun,E-mail:junchen18961326528@qq.com

Objective To research risk factors related to progressive hemorrhagic injury (PHI) after mild to moderate (Glasgow coma scale ≥9) traumatic brain injury (TBI). Methods A retrospective study was made on 132 cases of mild to moderate traumatic brain injury between September 2013 and August 2015, among which 41 (31.1%) cases were deteriorate to PHI (PHI group). The univariate analysis included gender, age, injury mechanism, type of injury, pupillary size, reaction of pupil to light, hypertension on admission (level of systolic blood pressure ≥ 140 mm Hg), time of CT scanning for the first time, hematoma location, hemorrhage types, combined brain contusion, combined subarachnoid hemorrhage, first blood coagulation function index, blood glucose, routine blood test and renal function on admission, and Glasgow outcome scale(GOS) score at discharge. The logistic regression was used to analyze multiple factors. Results Univariate logistic regression indicated that the age, type of injury, high blood pressure on admission, combined brain contusion, combined subarachnoid hemorrhage, plasma D-dimmer values, RBC, blood glucose and GOS scores at discharge had significantly statistical differences between the two groups (P<0.05). Multivariate analysis showed high blood pressure on admission (OR=2.417,P=0.045), combined brain contusion (OR=2.792,P=0.017) and D-dimmer level ≥ 6500 μg/L (OR=4.968,P=0.000) were independent statistically significant risk factors of PHI. ConclusionPHI with TBI is common in patients with high blood pressure on admission, combined brain contusion and higher D-dimmer level (≥ 6500 μg/L). These patients should be given intensive care.

Traumatic brain injury; Progressive hemorrhagic injury; D-dimmer

A

1009-6604(2016)05-0399-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.004

2015-11-27)

*通訊作者，E-mail：junchen18961326528@qq.com