胸腔鏡3D模式下治療縱隔病變*

耿國軍 于修義 姜 杰 郭 崴 區(qū) 帆 朱國勇 王劍翁 鐘 鳴 林俊峰 石思恩 李 寧

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

·臨床研究·

胸腔鏡3D模式下治療縱隔病變*

耿國軍 于修義 姜 杰**郭 崴 區(qū) 帆 朱國勇 王劍翁 鐘 鳴 林俊峰 石思恩 李 寧

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

目的 探討3D模式下電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治療縱隔腫瘤的安全性和有效性。 方法 2013年7月～2015年7月采用3D-VATS治療62例縱隔腫瘤,按照術(shù)前CT腫瘤位置設(shè)計觀察孔及操作孔，術(shù)中根據(jù)情況可將操作孔與觀察孔互換。若腫瘤>5 cm，與大血管關(guān)系緊密，或與周圍粘連不易顯露，可采用胸腔鏡輔助小切口(video-assisted minithoracotomy，VAMT)進(jìn)行手術(shù)。 結(jié)果 58例3D-VATS順利完成手術(shù)；3例因瘤體直徑約6 cm，行VAMT；1例因腫瘤侵犯左無名靜脈中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。2例術(shù)中損傷膈神經(jīng)致膈肌抬高，術(shù)后3個月恢復(fù)；2例肺不張，抗炎、霧化、咳痰后好轉(zhuǎn)。均未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后近期30 d死亡病例。術(shù)后病理：胸腺瘤31例，胸腺增生16例，胸腺癌5例，支氣管囊腫1例，胸腺囊腫1例，淋巴細(xì)胞增生2例，畸胎瘤3例，神經(jīng)源性腫瘤2例，胸膜脂肪瘤l例。62例隨訪1～24個月，中位隨訪時間12個月，所有良性腫瘤均無復(fù)發(fā)，胸腺癌復(fù)發(fā)1例。 結(jié)論 3D模式下VATS治療縱隔腫瘤是一種新的選擇方式，臨床效果安全、可行。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)； 3D模式； 縱隔腫瘤

縱隔腫瘤手術(shù)包括傳統(tǒng)開放和電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)減少開胸手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥[1，2]，且鏡下具有視野放大效應(yīng)使切除范圍更徹底，在縱隔腫瘤的外科治療上顯示出獨特優(yōu)勢，國內(nèi)主要采用傳統(tǒng)2D模式下胸腔鏡手術(shù)，2013年7月～2015年7月我們在3D模式下VATS治療62例縱隔腫瘤，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，男39例，女23例。年齡21～67歲，平均44歲。體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤39例，眼瞼下垂7例，胸痛2例，咳嗽8例，吞咽不適6例。腫瘤位于前上縱隔40例，中縱隔13例，后縱隔9例；腫瘤直徑<2 cm 13例，≥2 cm～5 cm 49例。所有患者術(shù)前檢查均包膜完整，無明顯外侵。胸腺瘤伴肌無力7例，術(shù)前常規(guī)口服溴吡斯的明和強的松治療，癥狀控制滿意后行手術(shù)治療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[3]：①縱隔囊腫，無論起源、大小都應(yīng)首選VATS；②包膜完整、直徑<5 cm的縱隔內(nèi)良性實質(zhì)性腫瘤，偏向一側(cè)胸腔內(nèi)；③原因不明的淋巴結(jié)腫大或難于切除的前縱隔腫瘤的活檢；④無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料或術(shù)中探查提示縱隔腫瘤向外侵襲或其他部位有轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤；②與周圍血管(如無名靜脈、上腔靜脈)和重要臟器嚴(yán)重粘連的實質(zhì)性腫瘤；③巨大(瘤體最大直徑≥5 cm)實質(zhì)性縱隔腫瘤；④后縱隔神經(jīng)源性腫瘤侵及椎管內(nèi)(啞鈴形腫瘤)。

1.2 方法

雙腔氣管插管靜脈全麻，健側(cè)單肺通氣。前縱隔患者采取抬高30°～40°臥位，中、后縱隔腫瘤患者采取健側(cè)臥位。一般置3個trocar，首先，于腋中線第6～8肋間置第1個trocar(1.0 cm)，置入3D胸腔鏡探查，術(shù)者佩戴3D偏振眼鏡，在3D電視上可以看到3D效果的手術(shù)畫面，圖像立體、精準(zhǔn)，明確病變部位及其毗鄰關(guān)系后，按照倒三角形決定另外2個trocar(1.5～2.0 cm)的部位，術(shù)中根據(jù)情況可將操作孔作為鏡孔互換。需要輔助小切口時，根據(jù)術(shù)中情況沿trocar延長小切口4～5 cm直視下操作。沿腫瘤邊緣進(jìn)行分離，注意保護(hù)膈神經(jīng)、上腔靜脈、左右無名靜脈，胸腺腫瘤盡可能將腫瘤組織及周圍脂肪完整清除，若腫瘤較大，與周圍粘連不易顯露，或與大血管關(guān)系緊密，考慮出血后不易止血可采用胸腔鏡輔助小切口(video-assisted minithoracotomy，VAMT)。腫瘤取出后徹底止血，于腋中線切口置入引流管，常規(guī)縫合切口[4]。胸腺瘤伴肌無力患者，術(shù)中再次給予強的松龍，術(shù)后積極預(yù)防感染，防止術(shù)中及術(shù)后膽堿能危象和肌無力危象發(fā)生[5]。

2 結(jié)果

58例完成3D模式下VATS；3例完成3D模式下VAMT，其中2例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤向外侵襲肺門且瘤體直徑約6 cm，另外1例瘤體直徑約5 cm，但與心包嚴(yán)重粘連；1例因腫瘤侵犯左無名靜脈中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。2例術(shù)中損傷膈神經(jīng)致術(shù)后膈肌抬高，術(shù)后3個月恢復(fù)；3例肺不張，予以抗炎、霧化、咳痰后好轉(zhuǎn)。無術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。術(shù)后病理：胸腺瘤31例，胸腺增生16例，胸腺癌5例，支氣管囊腫1例，胸腺囊腫1例，淋巴細(xì)胞增生2例，畸胎瘤3例，神經(jīng)源性腫瘤2例，胸膜脂肪瘤l例。62例隨訪1～24個月，中位隨訪時間12個月，良性腫瘤均無復(fù)發(fā)，胸腺癌復(fù)發(fā)1例，予以放療。62例術(shù)中、術(shù)后情況見表1。

表1 62例術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

縱隔胚生結(jié)構(gòu)來源較復(fù)雜，發(fā)生腫瘤種類繁多，常見有胸腺瘤、畸胎瘤、神經(jīng)源性腫瘤、原發(fā)性囊腫、淋巴瘤等[6]。原則上，縱隔腫瘤診斷后需要盡早擇期手術(shù)。巨大縱隔腫瘤曾被認(rèn)為是VATS的禁忌證，當(dāng)腫瘤較大時，或囊性腫瘤反復(fù)感染，與周圍組織多有粘連浸潤，特別是腫瘤與血管相鄰，或?qū)⒀馨@，術(shù)中容易損傷上腔靜脈、無名靜脈或升主動脈等毗鄰血管[7]。靜脈壁較薄，張力小，過度牽拉腫瘤，靜脈可能撕裂或呈條索狀，易造成誤傷。若意外損傷大血管時，可壓迫出血處，加快輸血，吸凈手術(shù)視野，辨清損傷部位、范圍及程度，迅速判斷是否中轉(zhuǎn)開胸。傳統(tǒng)2D-VATS可以將視野擴(kuò)大4倍，3D-VATS能夠?qū)⒁曇皵U(kuò)大10倍，手術(shù)視野更加清晰[8]，術(shù)野暴露良好，有利于極精細(xì)的手術(shù)解剖分離，完全能夠完成較大縱隔腫瘤切除及合并重癥肌無力患者的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，進(jìn)一步擴(kuò)展手術(shù)適應(yīng)證。

我們認(rèn)為3D模式具有以下優(yōu)勢：首先，3D腹腔鏡的高清放大、立體、景深較深，有利于精細(xì)操作，更符合微創(chuàng)精準(zhǔn)的理念，解剖結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，對縱隔腫瘤周圍的組織分離、切斷更加精確[9，10]。本組3例因瘤體最大直徑約6 cm且肺門、心包粘連而行VAMT，避免既往中轉(zhuǎn)開胸的治療方式。其次，3D畫面立體感、縱深感明顯[11]，更加接近常規(guī)開胸直視的視野感覺，并且比直視放大；術(shù)中解剖、游離、縫合等動作更加精確，也更大程度地避免副損傷的發(fā)生[12]。本組2例術(shù)中損傷膈神經(jīng)致膈肌抬高，視野放大使我們辨別膈神經(jīng)更加精確，減少不必要的副損傷。但是由于3D胸腔鏡雙鏡頭的因素，旋轉(zhuǎn)角度受限，存在的一定的視覺盲點，且3D胸腔鏡視頻的交流需要專用設(shè)備，視頻播放受到一定限制，這些需要3D技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)。此外，佩戴3D眼鏡短時間內(nèi)需要視覺適應(yīng)，因10倍的放大度數(shù)，長時間佩戴及屏幕的晃動會產(chǎn)生頭暈的感覺，視線轉(zhuǎn)移后可以改變不適癥狀。

綜上所述，3D電視胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤，是胸外科診療技術(shù)的又一選擇，更加符合人體視覺直觀的理念。三維視野、立體畫面、精準(zhǔn)操作，使創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，臨床效果安全、可靠，值得推廣應(yīng)用。

1 趙長明,呂 靜,譚 程,等，電視胸腔鏡手術(shù)治療后縱隔良性神經(jīng)源性腫瘤.中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(7):241-243．

2 于修義,姜 杰,耿國軍,等.3D電視胸腔鏡肺占位病變切除術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(4):1-3.

3 郭明發(fā),徐美清,徐世斌,等.胸腔鏡下擴(kuò)大胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,46(4):394-395．

4 姚 健,桑曉梅,羅 黔.3D高清腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用探討.西部醫(yī)學(xué),2013,25(4):513-514.

5 Zahid J, Sharif S, Routledge T, et a1. Video-assisted thoracoscopic surgery or transsternal thymectomy in the treatment of myasthenia gravis. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(1):40-46．

6 劉 奎,李力元,沈 毅,等,胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)中人工氣胸的應(yīng)用.中華腔鏡外科雜志:電子版,2012,5(2):113-114．

7 Yu L, Zhang XJ, Ma S, et a1.Thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis with and without thymoma: a single-center experience. Ann Thorac Surg,2012,93(1):240-244．

8 黃 佳,羅清泉,譚 強.機(jī)器入外科手術(shù)系統(tǒng)輔助胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)一例.上海醫(yī)學(xué),2010,33(11):1072.

9 耿國軍,于修義,姜 杰,等.胸腔鏡手術(shù)3D與2D模式下治療孤立性肺結(jié)節(jié)的病例對照研究.中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(7):664-667．

10 李劍鋒，趙 輝，李 運，等．胸腔鏡胸腺切除治療巨大實性胸腺瘤.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):107-109．

11 李 劍,姜應(yīng)梅,梁貴友,等.胸腔鏡下雙孔法治療后縱隔腫20例.中國微刨外科雜志,2013,13(5):450-451．

12 羅清泉.機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)在普胸外科中的應(yīng)用.上海醫(yī)學(xué),2011,34(1):10-11.

(修回日期：2016-03-10)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Experience of 3D Mode Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Mediastinal Lesions

GengGuojun,YuXiuyi,JiangJie,etal.

DepartmentofThorocicSurgery,FirstHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity,Xiamen361003,China

JiangJie,E-mail:jiangjie06@126.com

Objective To discuss the safety and efficacy of the 3D mode video-assisted thoracoscopic surgery (3D-VATS) for mediastinal tumor. Methods Data were collected from 62 patients with mediastinal tumor treated with 3D-VATS from July 2013 to July 2015 in our department. The observation port and the operation port were determined according to the tumor location, which could be swapped during the operation based on surgical situation. If the tumor diameter was greater than 5 cm, or close to great blood vessel, or with the surrounding adhesion difficult to expose, small incision video-assisted minithoracotomy (VAMT) was employed. Results The 3D-VATS was successfully completed in 58 cases. VAMT was conducted in 3 cases because of tumor diameter of 6 cm. Conversion to open surgery was required in 1 case due to tumor invasion to the left unknown vein. Intraoperative injury to the phrenic nerve leading to diaphragm elevation happened in 2 cases, which recovered 3 months after operation. Pulmonary atelectasis was seen in 2 cases, which were given anti-inflammatory, atomization, and expectoration until relief. No death occurred intraoperatively, postoperatively or 30 days after surgery. Postoperative pathology showed 31 cases of thymoma, 16 cases of thymic hyperplasia, 5 cases of thymic carcinoma, 1 case of bronchogenic cyst, 1 case of thymic cyst, 2 cases of proliferation of lymphocytes, 3 cases of teratoma, 2 cases of neurogenic tumor, and 1 case of pleural lipoma. All the 62 cases were followed up for 1-24 months, with a median follow-up time of 12 months. No recurrence was seen in all the benign cases, while 1 case of thymic carcinoma recurred. ConclusionTreatment of mediastinal tumor with 3D-VATS is a new choice, bearing safe and feasible clinical effects.

Thoracoscopy; 3D mode; Mediastinal tumor

福建省科技廳面上項目(項目編號：2015J1546)

A

1009-6604(2016)05-0408-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.006

2015-11-03)

**通訊作者，E-mail:jiangjie06@126.com