機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)近期療效的比較

韓丁培 項(xiàng) 捷 高濤濤 金潤森 車嘉銘 楊孝清 朱良綱 杭鈞彪 陳中元 李鶴成

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普胸外科，上海 200025)

·臨床研究·

機(jī)器人輔助與傳統(tǒng)Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)近期療效的比較

韓丁培 項(xiàng) 捷 高濤濤①金潤森 車嘉銘 楊孝清 朱良綱 杭鈞彪 陳中元②李鶴成*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普胸外科，上海 200025)

目的 探討機(jī)器人輔助手術(shù)與傳統(tǒng)Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)的短期療效。 方法 2015年1～9月，同一外科團(tuán)隊(duì)手術(shù)治療36例食管癌，其中傳統(tǒng)手術(shù)19例，機(jī)器人輔助手術(shù)17例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。回顧性比較2組手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后短期療效的差異。 結(jié)果 機(jī)器人組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組[(333.5±85.0) min vs. (203.9±24.8) min,t=6.357，P=0.000]；手術(shù)出血量機(jī)器人組為(182.3±78.9)ml，傳統(tǒng)組為(195.3±149.2)ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.319，P=0.752)。2組均R0切除，切端陰性。食管標(biāo)本長度機(jī)器人組為(8.2±2.1)cm，傳統(tǒng)組為(8.6±1.6)cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.654，P=0.518)；淋巴結(jié)清掃數(shù)量機(jī)器人組為(17.4±7.7)枚，傳統(tǒng)組為(20.0±9.1)枚，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.913，P=0.367)。術(shù)后住院時間機(jī)器人組顯著少于傳統(tǒng)組[(9.8±2.0) d vs. (12.6±5.5) d，t=-2.076，P=0.046]。術(shù)后并發(fā)癥機(jī)器人組2例，傳統(tǒng)組5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.408)。2組術(shù)后30天內(nèi)均無死亡病例。 結(jié)論機(jī)器人輔助Ivor-Lewis手術(shù)的根治性與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，術(shù)后恢復(fù)較傳統(tǒng)手術(shù)快，并發(fā)癥不多于傳統(tǒng)手術(shù)，其短期療效有待進(jìn)一步大樣本研究驗(yàn)證。

食管癌； 機(jī)器人手術(shù)； 短期療效

手術(shù)切除是治療早期食管癌的首選方式，微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)近幾年發(fā)展迅速。相對傳統(tǒng)開胸手術(shù)，MIE能減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥也更少[1]。但受限于視野及手術(shù)器械，如何精準(zhǔn)地在復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)中游離食管及清掃區(qū)域淋巴結(jié)是MIE的一大難點(diǎn)。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci Surgical System)自2008年引入中國以來已在各外科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展，其能提供3D視野，更加靈活及穩(wěn)定的機(jī)械手臂，對完成精細(xì)外科操作有很大幫助，機(jī)器人輔助微創(chuàng)食管切除術(shù)(robot-assisted minimally invasive esophagectomy,RAMIE)的安全性已得到證實(shí)[2]，但采用Ivor-Lewis入路的報(bào)道較少，我們從2015年5月開始開展機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)。本研究回顧性比較2015年1～9月36例采用Ivor-Lewis入路的食管癌手術(shù)病例，其中機(jī)器人手術(shù)17例，傳統(tǒng)開放手術(shù)19例，以評價(jià)機(jī)器人輔助Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)的安全性及其與傳統(tǒng)手術(shù)的根治性及短期療效的差異。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡明確病理診斷，臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期，未進(jìn)行術(shù)前新輔助化療或放療。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證參照中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會2011年發(fā)布的《食管癌規(guī)范化診療指南》[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要臟器嚴(yán)重障礙，腫瘤侵犯重要器官，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

分組方法：術(shù)前向患者及家屬介紹傳統(tǒng)手術(shù)及機(jī)器人輔助手術(shù)，由患者及家屬自行選擇手術(shù)方式。

19例行傳統(tǒng)Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)(傳統(tǒng)組)，17例行機(jī)器人輔助Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)(機(jī)器人組)。術(shù)前常規(guī)行胃鏡、食管癌分期CT、鋇餐造影、頸部及腹部超聲檢查，2組一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

*Fisher檢驗(yàn)

胸中段：腫瘤距門齒25～30 cm，胸下段：腫瘤距門齒31～40 cm

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一外科團(tuán)隊(duì)操作完成。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)采用美國Intuitive公司的達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci S Surgical System)。術(shù)前糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等合并癥，術(shù)前1天腸道準(zhǔn)備，常規(guī)使用二代頭孢菌素類抗生素。

1.2.1 機(jī)器人組手術(shù)步驟

腹部操作：①平臥位，兩腿分開。采用四孔法，臍孔下2 cm穿刺12 mm trocar作為觀察孔；左腋前線臍孔水平8 mm trocar作為1號機(jī)械臂主操作孔；右腋前線臍孔水平8 mm trocar作為2號機(jī)械臂操作孔；右鎖骨中線平臍下3 cm置12 mm trocar為輔助操作孔，用于助手進(jìn)行牽拉、鉗夾、吸引和操作直線切割器。各戳孔間距至少8 cm。②兩條機(jī)械臂各裝備超聲刀和單孔雙極鉗，從胃大彎側(cè)打開小網(wǎng)膜囊，向頭端分離胃網(wǎng)膜，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，斷離脾胃韌帶，游離胃底部。③從胃小彎側(cè)離斷胃左血管，清掃周圍淋巴結(jié)，向頭端游離胃小彎，繼續(xù)暴露膈肌腳，充分游離食管裂孔至部分食管下段。④游離胃體后，用直線切割器從胃小彎側(cè)向頭端切割，制作管狀胃，管狀胃寬度約4 cm，食管賁門殘端與管狀胃用縫線連接。⑤左下腹距屈氏韌帶30 cm處空腸做穿刺造瘺。

胸部操作：①左側(cè)臥位。采用五孔法，觀察孔位于右腋前線第6肋間，1號機(jī)械臂操作孔位于4肋間腋后線，2號機(jī)械臂操作孔位于第8肋間腋后線，第4肋間腋前線及第8肋間腋前線分別置入5 mm及12 mm trocar做輔助操作孔。②兩條機(jī)械臂分別裝備電鉤和單孔雙極鉗，清掃淋巴結(jié)時1號臂裝備馬里蘭鉗。打開上縱隔胸膜，清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，斷離奇靜脈弓，游離食管，分別清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，隆突下淋巴結(jié)及食管旁淋巴結(jié)。③距腫瘤上緣5 cm以上斷離食管，上段食管殘端做荷包縫合，擴(kuò)大第8肋間腋前線的輔助孔，置入切口保護(hù)套，取出標(biāo)本，置入吻合器釘座。④上提管狀胃，從前壁打開管狀胃，從第8肋間輔助切口置入吻合器主體，用管狀胃后壁與上段食管做吻合，直線切割器關(guān)閉管狀胃殘端，吻合口處胸膜縫合關(guān)閉。

1.2.2 傳統(tǒng)組手術(shù)步驟

腹部操作：上腹正中切口，從胃大彎側(cè)打開小網(wǎng)膜囊，向頭端分離胃網(wǎng)膜，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，斷離胃短血管，游離胃底。從胃小彎側(cè)斷離胃左血管，清掃周圍淋巴結(jié)，游離胃小彎至膈肌腳，游離食管裂孔至食管下段。將游離的胃體拖出腹腔，用直線切割器從胃底向胃小彎切割，制作管狀胃，寬約4 cm，食管殘端與管狀胃縫線連接。于左下腹做空腸造瘺。

胸部操作：左側(cè)臥位，第5肋間前外側(cè)切口。打開上縱隔胸膜，清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，斷離奇靜脈弓，向尾端游離食管，清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，隆突下淋巴結(jié)及食管旁淋巴結(jié)，于腫瘤上緣5 cm以上用荷包鉗斷離食管，置入吻合器釘座。上提管狀胃，于管狀胃后壁做食管胃吻合，直線切割器關(guān)閉管狀胃殘端，縫合上縱隔胸膜，放置胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)安全性指標(biāo)：手術(shù)時間(機(jī)器人組不包括機(jī)械臂安裝時間)、術(shù)中出血量(根據(jù)麻醉單記錄)、是否輸血及是否中轉(zhuǎn)開腹開胸；②腫瘤根治性指標(biāo)(根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告單)：標(biāo)本長度，切端陽性率，淋巴結(jié)清掃數(shù)；③術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后住院時間，并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)的比較見表2。機(jī)器人組的手術(shù)時間顯著長于傳統(tǒng)組(P<0.05)，無術(shù)中并發(fā)癥。2組術(shù)中出血量和輸血率差異無顯著性(P>0.05)。2組均為R0切除，無切端陽性病例；病理診斷腺鱗癌1例(機(jī)器人組)，鱗狀細(xì)胞癌35例。2組手術(shù)標(biāo)本長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)差異無顯著性(P>0.05)。機(jī)器人組術(shù)后住院時間明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥差異無顯著性(P>0.05)，機(jī)器人組為胸腔積液1例、胃排空障礙1例，傳統(tǒng)組為吻合口漏1例、切口感染1例、肺部感染3例，均保守對癥治療治愈。術(shù)后30 d內(nèi)無死亡病例。

表2 2組觀察指標(biāo)的比較

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

微創(chuàng)理念的深入使得腔鏡技術(shù)應(yīng)用于食管癌手術(shù)從最初的飽受爭議到目前逐漸被廣大胸外科醫(yī)師接受，MIE手術(shù)的安全性已被證實(shí)[1]。雖然早期的一些研究結(jié)果并沒有顯示MIE在術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥及術(shù)后生存率方面比傳統(tǒng)手術(shù)有優(yōu)勢[4]，但隨著MIE學(xué)習(xí)曲線的成長，近幾年的研究已經(jīng)顯示出MIE在微創(chuàng)方面給患者帶來的益處。Dolan等[5]2013年的研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，MIE術(shù)中出血減少(平均減少234 ml)，住院時間縮短(平均減少1.5 d)，淋巴結(jié)清掃增多(平均多7.5枚)，術(shù)后病死率(2% vs. 5%)及5年生存率(41% vs. 33%)差異無顯著性。Guo等[6]2015年的一篇包含1549例的meta分析顯示，MIE術(shù)后并發(fā)癥明顯減少(RR=1.2，95%CI1.08～1.34，P=0.0009)，5年生存率與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)(HR=0.920，95%CI0.720～1.176，P=0.505)。此外，對于中下段食管癌，相比傳統(tǒng)開胸聯(lián)合開腹Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)，微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)(totally minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MIIE)能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后疼痛及術(shù)后肺部并發(fā)癥[7]。得益于MIE的微創(chuàng)優(yōu)勢，MIE能夠有效減少患者術(shù)后疼痛、加快術(shù)后恢復(fù)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同，雖然已有文獻(xiàn)報(bào)道MIE在術(shù)后并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，但最終能否使患者在生存率上獲益仍待進(jìn)一步隨機(jī)對照研究。

食管癌手術(shù)方式多樣，由于食管周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中如何快速、精確游離食管，以及如何完整、安全地清掃淋巴結(jié)一直是手術(shù)難點(diǎn)。MIE在具有微創(chuàng)優(yōu)勢的同時也存在一些技術(shù)局限性，如：二維視野缺乏深度的知覺；鏡頭視野的鏡面效應(yīng)；筆直的手術(shù)器械在某些部位操作困難，往往需要更大力度牽拉暴露。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)很好地克服了這些問題，其具有3D手術(shù)視野，靈活的機(jī)械臂在狹小空間也能實(shí)現(xiàn)360°轉(zhuǎn)向，并且能夠過濾手部顫動使操作更加穩(wěn)定，加之簡單易學(xué)的操作平臺，目前在全世界各外科領(lǐng)域已有非常廣泛的應(yīng)用。

2003年Horgan等[8]報(bào)道世界首例RAMIE，國內(nèi)第1例RAMIE由范虹等[9]在2010年報(bào)道。在10多年的發(fā)展過程中，RAMIE相關(guān)研究相對較少，直到近2年才逐漸增多，與微創(chuàng)食管切除術(shù)難度較大有關(guān)，對術(shù)者腔鏡技術(shù)要求很高。國外相關(guān)研究多采用McKeown入路，頸部吻合由手工操作完成。

Ivor-Lewis入路胸內(nèi)吻合因其吻合口張力較低、喉返神經(jīng)損傷率較低在開放手術(shù)中已得到廣泛認(rèn)可，但在MIE中因器械限制，開展的難度較大，進(jìn)展相對較緩慢，相關(guān)機(jī)器人手術(shù)國內(nèi)尚無報(bào)道。2013年Cerfolio等[10]報(bào)道22例機(jī)器人輔助Ivor-Lewis食管切除術(shù)，其胸內(nèi)吻合采用機(jī)器人手工兩層縫合操作，體現(xiàn)出機(jī)器人機(jī)械臂靈活轉(zhuǎn)動的優(yōu)勢，使原本MIE中最困難點(diǎn)迎刃而解，并且取得不錯的短期效果，22例均未出現(xiàn)吻合口漏。2014年Trugeda等[11]報(bào)道14例RAMIE，胸內(nèi)吻合方式與Cerfolio相同，術(shù)后吻合口漏1例。與國外手術(shù)方式不同的是，在本研究中，我們采用機(jī)器人手工縫合荷包及管狀吻合器做胸內(nèi)吻合，主要基于術(shù)者豐富的MIE手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在手術(shù)過程中，我們的體會是，放大的3D視野結(jié)合過濾顫動的萬向機(jī)械臂非常有利于精細(xì)操作，尤其是清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時能夠仔細(xì)辨認(rèn)及保護(hù)神經(jīng)血管，提高手術(shù)安全性，本組17例均未出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞及乳糜漏，并且能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果，在標(biāo)本長度、淋巴結(jié)清掃方面無顯著差異。Suda等[12]的研究同樣提示RAMIE能夠顯著減少聲音嘶啞及聲帶麻痹的發(fā)生率。較小的創(chuàng)傷帶來更快的恢復(fù)，RAMIE延續(xù)了MIE相對于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢，出血更少，肺部并發(fā)癥少，住院時間及監(jiān)護(hù)時間短，本文得到相似的研究結(jié)果。

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，難度高，恢復(fù)時間長，預(yù)后差，減少創(chuàng)傷及改善預(yù)后是外科醫(yī)師不斷努力的方向。MIE及RAMIE能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，對于需要術(shù)后輔助放化療的患者來說，加快恢復(fù)能夠使其盡快接受后續(xù)治療，有可能能夠改善預(yù)后。目前有在進(jìn)行中的一項(xiàng)RCT研究(ROBOT)[13]，如能得到其所希望的結(jié)果，相信會有更多醫(yī)師嘗試開展機(jī)器人手術(shù)。但目前國內(nèi)食管癌患者大部分來自經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，昂貴的手術(shù)費(fèi)用也是制約機(jī)器人手術(shù)開展的原因。

本文對RAMIE的短期療效做了初步的研究，在沒有患者選擇偏倚的情況下取得不錯的結(jié)果，但病例數(shù)少，沒有進(jìn)行長期隨訪，其結(jié)論仍需大樣本隨機(jī)對照研究的驗(yàn)證。

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8 Horgan S,Berger RA,Elli EF,et al.Robotic-assisted minimally invasive transhiatal esophagectomy.Am Surg,2003,69(7):624-626.

9 范 虹,蔣 偉,袁云鋒,等.達(dá)芬奇機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)2例報(bào)告.復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2010,37(4):502-503.

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(修回日期：2016-02-14)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Robotic-assisted Versus Open Ivor-Lewis Esophagectomy for Esophageal Cancer: a Comparative Study on Short-term Results

HanDingpei*,XiangJie*,GaoTaotao,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,RuijinHospitalofShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

LiHecheng,E-mail:lihecheng2000@hotmail.com

Objective To compare short-term results between robotic-assisted and open Ivor-Lewis esophagectomy for the treatment of esophageal cancer. Methods From January 2015 to September 2015, 36 patients with esophageal cancer underwent esophagectomy in our hospital, including 17 cases of robotic-assisted Ivor-Lewis esophagectomy (robotic group) and 19 cases of open Ivor-Lewis esophagectomy (open group). There was no difference between the two groups in perioperative clinical data. A retrospective comparison was carried out between the two groups in operative data and short-term results. Results The operative time was significantly longer in the robotic group than in the open group [(333.5±85.0) min vs. (203.9±24.8) min,t=6.357,P=0.000]. There was no significant difference in the operative blood loss between the robotic group (182.3±78.9 ml) and the open group (195.3±149.2 ml,t=-0.319,P=0.752). All the patients received R0 resection, and the margins were all negative. The length of specimens was (8.2±2.1) cm in the robotic group and (8.6±1.6) cm in the open group, without significant difference (t=-0.654,P=0.518). The number of lymph nodes harvested was 17.4±7.7 in the robotic group and was 20.0±9.1 in the open group, without significant difference (t=-0.913,P=0.367). The postoperative hospital stay was significantly shorter in the robotic group than in the open group [(9.8±2.0) d vs. (12.6±5.5) d,t=-2.076,P=0.046]. Postoperative complications were found in 2 cases in the robotic group and 5 cases in the open group, the difference being not significant (P=0.408). No death was found in 30 days after operation in both groups. Conclusions Robotic-assisted Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal cancer is safe and equivalent to open surgery in radical results. It has shorter recovery time and less postoperative complications than open surgery. However, its short-term results need to be tested by further larger-sample studies.

Esophageal cancer; Robotic surgery; Short-term result

A

1009-6604(2016)05-0404-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.005

2015-12-30)

*通訊作者，E-mail：lihecheng2000@hotmail.com

①(安徽省淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)總院胸心外科，淮南 232001)

②(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院胸外科，上海 201801)