垂體后葉素液體分離法在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術中的應用*

吳南順 盛庭立 楊 帆 吳丹梅

(重慶市第九人民醫(yī)院婦科，重慶 400700)

·臨床論著·

垂體后葉素液體分離法在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術中的應用*

吳南順 盛庭立 楊 帆 吳丹梅**

(重慶市第九人民醫(yī)院婦科，重慶 400700)

目的 探討垂體后葉素液體分離法在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術中的應用價值。 方法 將2010年2月～2014年12月349例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術按擲硬幣法分為2組：垂體后葉素液體分離組(n=162)將稀釋的垂體后葉素注射于子宮肌瘤的包膜內(nèi),游離出部分肌瘤組織后,將腹腔鏡用穿刺針插入瘤體與包膜間,形成“水墊”，緊貼瘤體包膜一邊加壓注射稀釋垂體后葉素的生理鹽水，一邊鈍性分離出肌瘤；直接剝離組(n=187)均不注射"水墊",直接鈍性分離剝除肌瘤。 結(jié)果 液體分離組手術時間明顯短于直接剝離組[(56.5±10.2)min vs. (90.5±11.9)min，t=-28.426，P=0.000]；術中出血量顯著減少[(20.5±5.5 )ml vs. (50.5±5.8)ml，t=-49.358，P=0.000]，抗生素使用時間明顯縮短[(3.3±1.5)d vs. (4.6±2.5)d，t=-5.778，P=0.000]。2組肛門排氣時間[(20.9±3.7)h vs. (21.1±3.9)h，t=-0.489，P=0.625]和住院時間[(7.9±1.8 )d vs. (8.1±2.0)d,t=-0.976，P=0.330]無統(tǒng)計學差異。 結(jié)論 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中應用垂體后葉素液體分離法可明顯縮短手術時間，控制術中出血量，且操作簡單，具有良好的臨床應用價值。

液體分離法； 子宮肌壁間肌瘤剔除術； 腹腔鏡手術

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，發(fā)病年齡20～50歲，常伴有月經(jīng)不調(diào)、白帶異常、腰腹部酸痛等癥狀，可嚴重影響患者日常生活和工作，并可能導致不孕、流產(chǎn)等不良后果[1]。目前，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術已在臨床廣泛開展，對于肌壁間子宮肌瘤，臨床醫(yī)生大多數(shù)選擇腹腔鏡下從子宮肌層直接剝離肌瘤，但這種剝離方式伴隨術中出血多，瘤腔縫合困難，手術時間長等問題已引起廣泛關注，導致手術麻醉時間的延長，手術風險增加及術后患者恢復不順利。2010年2月～2014年12月我們在349例腹腔鏡下剝離子宮肌壁間肌瘤剔除術中分別采用垂體后葉素-液體分離法(垂體后葉素液體分離組，n=162))和直接剝離法(直接剝離組，n=187)，本文將2種方法進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，術前均告知手術方式，簽署手術同意書，患者知情同意。病例選擇標準：年齡31～48歲；月經(jīng)規(guī)律，無異常陰道流血、腹痛等臨床癥狀，但子宮肌壁間肌瘤直徑≥5 cm，患者要求手術治療，無其他合并癥；無激素類藥物服用史，無子宮腺肌癥，實驗室檢查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、血糖、心電圖、胸片均無異常；術前婦科陰道彩超檢查提示單發(fā)子宮肌壁間肌瘤，直徑5～10 cm。符合條件的患者按擲硬幣法分組，正面進入垂體后葉素液體分離組，反面進入直接剝離組。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性(表1)。

組別年齡(歲)肌瘤直徑(cm)腹部手術史(例)垂體后葉素液體分離組(n=162)48.1±9.48.6±4.315直接剝離組(n=187)47.9±9.59.1±5.117t(χ2)值t=0.197t=-0.982χ2=0.003P值0.8440.3270.957

1.2 方法

所有病例均由同一組手術醫(yī)師操作完成 。2組患者術前0.5 h常規(guī)應用抗生素預防感染。采用氣管插管全身麻醉，膀胱截石位。術前導尿，宮腔置入舉宮器。常規(guī)建立CO2氣腹，氣腹壓力為12～14 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。臍孔上緣為腹腔鏡孔，左側(cè)反麥氏點、左側(cè)腹直肌外緣與臍水平下兩橫指交叉處、右側(cè)麥氏點為操作孔。常規(guī)檢查盆、腹腔情況，觀察子宮大小及附件情況。

1.2.1 直接剝離法 切開子宮肌瘤表面的漿膜層、肌層以及包膜，切開長度為肌瘤直徑的2/3，充分暴露肌瘤組織，沿包膜與肌瘤之間的間隙用腹腔鏡止血鉗鈍性分離，一邊牽拉一邊剝離肌瘤。

1.2.2 垂體后葉素液體分離法 切開子宮肌瘤表面的漿膜層、肌層以及包膜，切開直徑為肌瘤組織的1/2～2/3，暴露部分肌瘤組織，穿刺針刺入肌瘤與包膜之間的組織間隙內(nèi)，高壓注射分離液體(垂體后葉素與生理鹽水按1∶10稀釋配置)，形成“水墊”，通過液體的滲透作用和張力作用促使囊壁肌瘤與子宮壁之間自然分離至分離液體漲滿外溢為止。然后一邊以腹腔鏡有齒抓鉗牽拉肌瘤組織一邊剝離肌瘤。

完整剝除肌瘤后，均以1號可吸收線連續(xù)貫穿縫合肌壁間及基底部，拉緊縫線關閉瘤腔，然后間斷褥式縫合漿肌層。肌瘤經(jīng)腹腔鏡組織粉碎機粉碎成條索狀取出。術后常規(guī)縮宮素靜脈滴注(10 U，2次/d，共3 d)，抗生素靜脈滴注預防感染，血常規(guī)，白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)正常情況下停用抗生素，術后留置尿管12～24 h。

1.3 觀察指標

手術時間(從靜脈復合麻醉開始到停止麻醉的時間)，術中出血量(吸引器吸引量-沖洗液用量)，術后抗生素使用時間，肛門排氣時間，住院時間(出院標準：無并發(fā)癥，切口愈合拆線)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2組均順利完成手術，無術中大出血、輸血及周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，均未行中轉(zhuǎn)開腹手術。垂體后葉素液體分離組手術時間比直接剝離組患者明顯縮短(P<0.05)，術中出血量顯著少于直接剝離組(P<0.05)。術后2組患者均順利恢復，均無發(fā)熱、腸梗阻、盆腔內(nèi)出血、盆腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，A組抗生素使用時間明顯短于B組(P<0.05)，2組術后肛門排氣時間和住院時間無顯著性差異(P>0.05),見表2。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)術后肛門排氣時間(h)術后抗生素使用時間(d)住院時間(d)垂體后葉素液體分離組(n=162)56.5±10.220.5±5.520.9±3.73.3±1.57.9±1.8直接剝離組(n=187)90.5±11.950.5±5.821.1±3.94.6±2.58.1±2.0t值-28.426-49.358-0.489-5.778-0.976P值0.0000.0000.6250.0000.330

3 討論

腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤的剝離過程中出血多是影響手術進程、增加手術風險的主要因素，是手術的主要難點之一，也是婦科腹腔鏡手術中轉(zhuǎn)開腹的常見原因[1]，手術安全性與肌瘤大小、位置及腹腔鏡手術技巧密切相關[2]。Sizzi等[3]對2050例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的并發(fā)癥進行分析，結(jié)果顯示術中出血是最嚴重的并發(fā)癥，出血的多少及嚴重程度與子宮肌瘤的位置有關，肌壁間肌瘤導致術中出血最多，處理最為棘手。術中盡量減少組織分離時的出血量成為非常重要的技術目標。創(chuàng)面電凝止血是多數(shù)術者普遍最常用的一種止血手段，但創(chuàng)面電凝過度是很多術者經(jīng)常犯的錯誤，電凝過度的結(jié)果是術后發(fā)熱時間長、創(chuàng)面感染、愈合不良、延遲愈合、甚至不愈合等[4，5]。部分腹腔鏡技術較成熟的醫(yī)院在子宮肌瘤剔除前先解剖分離出子宮動脈并結(jié)扎，以減少剔除肌瘤過程中的出血[6]，但是子宮動脈與卵巢動脈、陰道上動脈等有廣泛的血管吻合，多數(shù)情況下，雖然阻斷雙側(cè)子宮動脈后通過側(cè)支循環(huán)仍可獲得足夠的血供，不會發(fā)生壞死且保持正常的功能[7]，但這種方法對手術技術要求高，而且各種解剖的變異或盆腔粘連等因素會導致暴露、分離子宮動脈的難度增加，增加手術并發(fā)癥發(fā)生的風險。目前，也有很多學者習慣在子宮肌瘤剔除前在子宮肌層注射垂體后葉素,使血管平滑肌和子宮平滑肌產(chǎn)生收縮，降低血流的速度，在一定程度上控制出血[8]，但應用垂體后葉素后會導致血壓升高，增加麻醉的風險[9]；另一方面，垂體后葉素的平滑肌和血管收縮效果可使術中短時間內(nèi)創(chuàng)面的血管減少出血，但是藥物效果消失后，子宮肌瘤剝離的創(chuàng)面仍會顯著出血。如果術中因垂體后葉素的短期效應而忽視一些出血的血管和創(chuàng)面，術后在藥物效果消失后可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血?；谝陨现寡椒ǖ囊恍┤毕?，我們認為在肌瘤剝離過程中減少組織創(chuàng)面的出血才是最佳的措施，也是最直接的途徑。

液體分離技術目前較多應用于腹腔鏡膽囊手術[10]、泌尿外科腎臟手術[11]、輸精管分離[12]和眼科晶狀體手術[13]等，在婦科偶爾用于卵巢良性腫瘤剝除術[14]、輸卵管切開取胚術[15]。我們用水分離技術處理子宮肌壁間肌瘤的剝離，操作簡單易掌握，無須特殊手術器械，體會如下。①切開肌瘤的包膜前必須明確肌瘤的部位、大小、類型，以便選擇合適的切口，便于分離操作和剝除后的縫合操作。②分離肌瘤與包膜時層次一定要清楚，在包膜內(nèi)分離利用液體的張力分離時，組織層次清楚，手術視野清晰，不需要使用暴力牽拉，分離后的血管撕裂及離斷少，可明顯減少出血量，縮短手術時間，提高手術的安全性。③肌壁間肌瘤相對位置較深，包膜較厚，周圍組織緊密，利用液體分離操作是最佳的選擇。④由于垂體后葉素的局部作用，瘤體表面的血管會收縮集中，暴露明顯，可邊分離瘤體邊將肌瘤表面的血管束電凝后切斷，剝離至肌瘤基底部時，充分顯露蒂部組織，如蒂部組織厚，可以套扎后再切除肌瘤，以防包膜內(nèi)血管回縮導致難以暴露縫扎止血。

本研究顯示應用垂體后葉素液體分離法可顯著減少術中出血，縮短手術時間，患者也因此能獲得良好的術后恢復過程，雖然2組住院時間上無明顯差異，但垂體后葉素液體分離組能顯著減少抗生素的應用，節(jié)約住院費用。

綜上所述，垂體后葉素液體分離技術操作簡單，術中視野清晰，顯著控制術中出血，值得在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術中推廣應用。

1 范雪梅，張秋實，葉 明.婦科腹腔鏡手術中轉(zhuǎn)開腹45例臨床分析．中國微創(chuàng)外科雜志, 2009, 9(7): 620-622.

2 Altgassen C, Kuss S, Berger U, et al. Complications in laparoscopic myomeetomy. Surg Endosc, 2006,20 (4):614-618.

3 Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M，et al.Italian multicenter study On complications of laparoscopic myomectomy. Minim Invasive Gynecol, 2007, 14 (4): 453-462.

4 李宏杰，喻單根,李芳枝．婦科腹腔鏡術后52例并發(fā)癥原因分析及處理．中國醫(yī)師進修雜志，2011,34(增刊):97-98.

5 陶利民,項瑛英，張 萍．腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術48例分析.實用臨床醫(yī)學,2007,8(6)：109-110．

6 楊 波，陳平忍，吳小華，等.子宮動脈阻斷在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(9)：824-826.

7 Hald K，Noreng HJ，Istre O, et al. Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine arteries for leiomyomas: long-term results of a randomized comparative tria1．J Vasc Interv Radiol，2009，20(10)：1303-1310.

8 梅松原, 劉艷庚, 韓秋麗,等.垂體后葉素或縮宮素在腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術中應用的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,16(9):801-804.

9 秦成路，廖 蒔，許可可，等．垂體后葉素在腹腔鏡肌瘤切除術中的應用．中國婦幼保健，2009，24(8)：1139-1140．

10 葉 青, 范志寧, 趙軒東,等.高壓水流分離器在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床應用. 南京醫(yī)科大學學報：自然科學版, 1997,25(4):383-384.

11 徐占浩,桑宏飛,王 磊.腹腔鏡手術中的水分離技術.外科理論與實踐, 2001,6(1):45-46.

12 黃榮輝,黃進團,梁雪景,等.注水分離腹膜與輸精管及睪丸血管法在腹腔鏡小兒疝手術中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(11):1048-1049.

13 姚 勇,徐慧艷,黃紅宇,等.雙氯芬酸鈉水分離對晶狀體上皮細胞融合的影響. 眼科研究, 2009, 27(10):874-877.

14 江 楠, 岳 倩, 段玉英,等.垂體后葉素水分離法在腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術中的應用及對卵巢功能的影響. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2013, 22(7)：581-583.

15 劉海燕.腹腔鏡下水沖洗分離法異位妊娠保守性手術20例分析.航空航天醫(yī)學雜志, 2009, 19(8):83-84.

(修回日期：2016-01-29)

(責任編輯：李賀瓊)

Application Value of Pituitrin Liquid Chromatography in Laparoscopic Hysteromyomectomy

WuNanshun,ShengTingli,YangFan,etal.

DepartmentofGynecology,TheNinthPeople’sHospitalofChongqing,Chongqing400700,China

WuDanmei,E-mail:liaowangyang2007@163.com

Objective To explore the application value of pituitrin liquid chromatography in laparoscopic hysteromyomectomy. Methods A total of 349 patients receiving laparoscopic hysteromyomectomy from February 2010 to December 2014 were dived into two groups randomly by using the coin toss method. For pituitrin liquid separating group (n=162), the dilution of pituitrin was injected into the uterine fibroid membrane. After the disconnection of part of myoma tissues, a laparoscopic puncture needle was inserted between the tumor and the capsule to make a "water pillow". With pressure injection of saline with pituitrin next to the fibroid membrane, the myoma was blunt dissected. For control group (n=187), blunt dissection of the myoma was performed directly without injection of "water-pillow". Results As compared to the control group, the liquid separating group had significantly shortened operation time [(56.5±10.2) min vs. (90.5±11.9) min,t=-28.426,P=0.026], significantly less intraoperative bleeding amount [(20.5±5.5) ml vs. (50.5±5.8) ml,t=-49.358,P=0.000], significantly reduced time of antibiotic use [(3.3±1.5) d vs. (4.6±2.5) d,t=-5.778,P=0.000], and significantly shortened anal exhaust time [(20.9±3.7) h vs. (21.1±3.9) d,t=-0.489,P=0.025]. There was no significant difference in the length of hospital stay between the two groups[(7.9±1.8) d vs. (8.1±2.0) d,t=-0.976,P=0.330]. Conclusions Application of pituitrin liquid chromatography in laparoscopic hysteromyomectomy offers a high clinical value. It can obviously shorten the operation time and control the intraoperative bleeding.

Liquid chromatography; Hysteromyomectomy; Laparoscopic surgery

重慶市衛(wèi)生局科研項目(項目編號：2012-2-284)

A

1009-6604(2016)03-0221-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.008

2015-06-24)

**通訊作者，E-mail：liaowangyang2007@163.com