經(jīng)尿道雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥(附360例報(bào)告)

馬 海 李 楊 周文奇 梁玉風(fēng) 陳 強(qiáng) 董孟華 顧生強(qiáng) 許如剛 牧素玲 張 靜 陳金花 魏安兄 邵婷婷 馬惠蘭

(解放軍第15中心醫(yī)院泌尿外科，烏蘇 833000)

·臨床論著·

經(jīng)尿道雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥(附360例報(bào)告)

馬 海*李 楊 周文奇 梁玉風(fēng) 陳 強(qiáng) 董孟華 顧生強(qiáng) 許如剛 牧素玲 張 靜 陳金花 魏安兄 邵婷婷 馬惠蘭

(解放軍第15中心醫(yī)院泌尿外科，烏蘇 833000)

目的 探討經(jīng)尿道雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)(plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的療效。 方法 2010年10月～2014年6月PKEP治療360例BPH，電切鏡在精阜近端6點(diǎn)位置向下點(diǎn)觸式切開黏膜至外科包膜后，以鏡鞘將腺體沿包膜平面鈍性向膀胱頸逆推剝離，先將中葉撬拔剜除切除，再行左右葉剜除，12點(diǎn)方向切除前列腺前聯(lián)合處增生的前列腺組織，靠近膀胱頸部7點(diǎn)和8點(diǎn)處前列腺組織不予完全剝離，以免腺體整個(gè)滑入膀胱，將游離剜除的前列腺組織快速來回切除直到完整切除，最后修整創(chuàng)面。 結(jié)果 360例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～160 min, (62.5±15.9) min；術(shù)中出血量50～180 ml，(70.6±15.2)ml；切除腺體50～160 g，(50.5±20.9)g；術(shù)后留置尿管72～168 h，(96.2±8.5)h；膀胱沖洗時(shí)間12～72 h，(30.2±2.6)h；住院時(shí)間3～12 d，(3.6±2.5)d。術(shù)后血紅蛋白降低(1.5±1.2)g/L。術(shù)后1、3個(gè)月IPSS分別為(6.5±1.7)、(5.3±1.8)分，顯著低于術(shù)前(23.5±3.1)分(q=140.818，P<0.05；q=150.758，P<0.05)；術(shù)后1、3個(gè)月QOL分別為(1.9±1.2)、(1.3±0.6)分，顯著低于術(shù)前QOL(4.3±1.5)分(q=39.192，P<0.05；q=48.990，P<0.05)；術(shù)后1、3個(gè)月Qmax中位數(shù)分別為15.0 ml/s(11.8～26 ml/s)、15.2 ml/s(13.0～26 ml/s)，顯著高于術(shù)前Qmax 中位數(shù)5 ml/s(3.1～9.0 ml/s)(Z=-21.276，P=0.000；Z=-24.681，P=0.000)；術(shù)后1、3個(gè)月RUV分別為(25.6±10.2)、(20.6±5.6) ml，顯著低于術(shù)前RUV(80.5±35.6) ml(q=48.172，P<0.05；q=52.559，P<0.05)。 結(jié)論 PKEP治療BPH安全可靠，切除徹底，出血少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得推廣。

良性前列腺增生癥； 經(jīng)尿道雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)

經(jīng)尿道前列腺電除術(shù)(transurethral resection of the prostrate，TURP)是治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來，隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)及技術(shù)的提高，經(jīng)尿道雙極等離子腔內(nèi)前列腺剜除術(shù)(plasmakinetic enucleation of prostate, PKEP)[2]逐漸開展并受到廣泛關(guān)注，其手術(shù)切除徹底，可達(dá)到與開放手術(shù)相同的效果，術(shù)中出血少，視野清晰，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，適應(yīng)證擴(kuò)大，是安全有效的治療方式[3，4]。我院2010年10月～2014年6月開展PKEP 360例，獲得滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組360例，年齡63～90歲，(72.2±1.6)歲。主要癥狀：尿頻、尿急、尿等待、夜尿增多、排尿困難等，伴急性尿潴留20例。病程0.3～12年，平均3.2年。B超測(cè)前列腺體積為65.8～180.3 ml，(80.9±11.6)ml(體積公式=上下徑×前后徑×左右徑×0.546,重量=體積×1.05)。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostatic symptom score，IPSS)19～35分，(23.5±3.1)分；生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)4～6分，(4.3±1.5)分；最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)中位數(shù) 5 ml/s (3.1～9.0 ml/s)；膀胱殘余尿量(residual urine volume, RUV)50～200 ml，(80.5±35.6)ml。術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)：321例PSA正常(<4.0 μg/L),29例PSA 升高(5.63～15.20 μg/L)。B超示低回聲結(jié)節(jié) 6 例，鈣化10例，行直腸B超引導(dǎo)10點(diǎn)法穿刺均證實(shí)為BPH。雙腎中度積水3例，輕度積水12例。合并膀胱結(jié)石26例(單發(fā)20例，多發(fā)6例；結(jié)石0.7～3 cm，平均1.8 cm)，腹股溝斜疝16例，膀胱小憩室9例，原發(fā)性高血壓 56例，冠心病48例，2型糖尿病62例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)尿潴留，合并膀胱結(jié)石，藥物治療無效，合并上尿路積水等符合前列腺電切手術(shù)適應(yīng)證；②無嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能不全及凝血機(jī)制障礙；③術(shù)前排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄等病變。

1.2 方法

合并內(nèi)科疾病者術(shù)前均系統(tǒng)內(nèi)科治療控制達(dá)到圍手術(shù)期要求。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。硬膜外麻醉328例，全身麻醉32例。截石位。采用F27SP英國(guó)Gyrus超脈沖雙極等離子電切系統(tǒng)，30°鏡，360°旋轉(zhuǎn)，持續(xù)灌洗電切鏡，設(shè)定電切參數(shù)160 W，電凝參數(shù) 80 W。直視下經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，生理鹽水連續(xù)沖洗。觀察前列腺腺體增生情況，膀胱頸部、尿道外括約肌、精阜及雙側(cè)輸尿管開口的情況，確認(rèn)增生情況。在精阜近端6點(diǎn)位置向下點(diǎn)觸式切開黏膜至可見到光滑白亮并有清晰血管走行的外科包膜后，用電切鏡鞘的尖端沿包膜平面鈍性向膀胱頸逆推剝離，再左右擺動(dòng)鏡鞘擴(kuò)大剝離范圍，先將中葉撬拔剜除切除，再行左右葉剜除，用鏡鞘逆性撬拔，邊撬邊止血，遇粘連處用電切環(huán)切斷。12點(diǎn)方向切除前列腺前聯(lián)合處增生的前列腺組織，沿外科包膜平面將左右增生腺體鈍性剝離至膀胱頸部，靠近膀胱頸部7點(diǎn)和8點(diǎn)鐘處前列腺組織不予完全剝離，以免腺體整個(gè)滑入膀胱，將游離剜除的前列腺組織快速來回切除直到完整切除，腺體因血運(yùn)阻斷，出血極少。最后修整創(chuàng)面，術(shù)畢用Ellik沖洗器負(fù)壓將切碎的組織碎塊完全吸出，術(shù)后記錄切除腺體重量，檢查前列腺窩并徹底止血，術(shù)畢留置 F22～24三腔導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間30～160min，(62.5±15.9)min；術(shù)中出血量50～180ml，(70.6±15.2)ml；切除腺體50～160g，(50.5±20.9)g。術(shù)中視野清晰，未輸血。無水中毒、直腸損傷、膀胱穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后留置導(dǎo)尿72～168h，(96.2±8.5)h；術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間12～72h，(30.2±2.6)h；術(shù)后住院時(shí)間3～12d，(3.6±2.5)d； 術(shù)后血紅蛋白降低(1.5±1.2)g/L。術(shù)后18例短暫性壓力性尿失禁，通過康復(fù)性訓(xùn)練后3個(gè)月內(nèi)均完全恢復(fù)。5例拔除導(dǎo)尿管后再次發(fā)生尿潴留而再次留置導(dǎo)尿，5d后成功拔管排尿。6例出現(xiàn)尿道外口狹窄，術(shù)后尿道擴(kuò)張后恢復(fù)。

所有患者術(shù)后1、3個(gè)月測(cè)定IPSS、QOL、Qmax及RUV，結(jié)果顯示術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前均有明顯改善(P<0.05),見表1。

3 討論

PKEP改變了TURP的切割方式，是治療BPH的重大突破。PKEP是利用電切鏡鞘在前列腺內(nèi)外腺之間剝離腺體組織,電切鏡鞘相當(dāng)于開放性恥骨上前列切除時(shí)手指的作用,能完整地將內(nèi)腺游離并切除，在技術(shù)層面是真正意義的解剖性切除，達(dá)到甚至超過開放性手術(shù)的效果[5]，實(shí)現(xiàn)既微創(chuàng)又能根治的目的，明顯提高手術(shù)療效。因?yàn)榍谐龔氐祝寡晟?，解剖清晰，大大降低前列腺電切綜合征(transurethral resection syndrome, TURS)、尿失禁、繼發(fā)性出血、復(fù)發(fā)二次手術(shù)的機(jī)率，解決長(zhǎng)期困擾泌尿外科醫(yī)生的技術(shù)瓶頸。

時(shí)間IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)*RUV(ml)術(shù)前①23.5±3.14.3±1.55(3.1～9.0)80.5±35.6術(shù)后1個(gè)月②6.5±1.71.9±1.215.0(11.8～26)25.6±10.2術(shù)后3個(gè)月③5.3±1.81.3±0.615.2(13.0～26)20.6±5.6F(χ2)值F=7109.43F=672.00χ2=720.281F=850.37P值q(Z),P值0.000q1-2=140.818,P<0.05q1-3=150.758,P<0.05q2-3=9.940,P<0.050.000q1-2=39.192,P<0.05q1-3=48.990,P<0.05q2-3=9.798,P<0.050.000Z1-2=-21.276,P=0.000Z1-3=-24.681,P=0.000Z2-3=-2.905,P=0.0040.000q1-2=48.172,P<0.05q1-3=52.559,P<0.05q2-3=4.387,P<0.05

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

我院自2010年開展此項(xiàng)技術(shù)以來，經(jīng)過不斷的實(shí)踐及總結(jié)，取得了較好的療效，我們體會(huì)PKEP有以下優(yōu)點(diǎn)。①PKEP改變了手術(shù)方式。與TURP不同的是，PKEP是前列腺外科包膜內(nèi)切除，是沿外科包膜平面將前列腺增生腺體整體剜除，不但能夠切除徹底，而且保持外科包膜的完整性，避免穿孔造成對(duì)周圍組織臟器的損傷。手術(shù)核心是首先找到正確的解剖層次，找到平面后即可逆推撬起前列腺增生組織，在正確的平面上進(jìn)行操作，可以大大提高剜除的效率，減少出血風(fēng)險(xiǎn)和縮短手術(shù)時(shí)間。②PKEP改變了切除方法，它是利用鏡鞘采用“扛桿”原理進(jìn)行，精阜處找到平面后向兩側(cè)擺動(dòng)鏡鞘并逆行推進(jìn)，可以迅速找到兩側(cè)葉的解剖平面，以外括約肌為支點(diǎn)進(jìn)行撬拔，側(cè)葉的撬拔手法要輕巧，避免過分應(yīng)用“扛桿”原理損傷外括約肌，造成尿失禁。切除可分步進(jìn)行，先將中葉逆推至膀胱頸部完整切除，再行兩側(cè)葉剜除，腺體完整剝離，僅保留5、7點(diǎn)前列腺組織與膀胱頸部的附著，避免兩側(cè)葉組織整塊掉入膀胱內(nèi)，然后快速來回切除剝離前列腺增生腺體，膀胱頸部保留。③PKEP改變了止血方式，PKEP與TURP止血方式的不同是2種手術(shù)方式不同的根本，TURP是不顯露血管，通過電切環(huán)反復(fù)切除組織時(shí)將血管由淺及深不斷切斷直到根部血管的顯露，因血管被反復(fù)切開，術(shù)中出血自然較多，需要反復(fù)的止血，影響手術(shù)視野及手術(shù)時(shí)間。PKEP是先將增生的前列腺組織從外科包膜上撬起，清晰顯露外科包膜上血管紋理、走行以及進(jìn)入前列腺增生組織的供應(yīng)穿支血管，血管從根部顯露，止血準(zhǔn)確而可靠，然后再去切除無血供的前列腺增生組織[6],出血極少，手術(shù)視野清晰，手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)效率大大提高[7]。④PKEP提高手術(shù)療效。PKEP大大提高組織切除率。卞軍等[8]報(bào)道采用PKEP切除前列腺，腺體切除率明顯高于TURP，達(dá)到并超過開放手術(shù)的效果，因PKEP由遠(yuǎn)至近切除腺體，遠(yuǎn)端標(biāo)記清晰，前列腺尖部及括約肌關(guān)系明確，術(shù)中無須修整前列腺尖部，有效避免尿道外括約肌的損傷，術(shù)后尿失禁幾無出現(xiàn)[9，10]，提高了手術(shù)安全性，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，而且膀胱頸部的保留，減少了逆性射精， 提高術(shù)后性生活的滿意度。本組術(shù)后1、3個(gè)月IPSS、QOL、Qmax及RUV均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，僅18例(5.0%)出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，通過鍛煉后很快恢復(fù)。⑤PKEP改變了手術(shù)思維，將開放手術(shù)的效果與微創(chuàng)技術(shù)巧妙地結(jié)合在一起，拓展了手術(shù)方式及適應(yīng)證，提高了手術(shù)技能水平，但要求醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，要有TURP的基礎(chǔ)及開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)術(shù)者要求更高。

總之， PKEP是治療BPH有效而安全的方法,具有切除徹底、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣及應(yīng)用，但對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高，需要有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

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(修回日期：2016-02-25)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Analysis of Efficacy of Transurethral Plasmakinetic Enucleation of the Prostate in the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia: Report of 360 Cases

MaHai,LiYang,ZhouWenqi,etal.

DepartmentofUrology,No. 15HospitalofPLA,Wusu833000,China

MaHai,E-mail: 13649988188@163.com

Objective To investigate the curative effect of transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate (PKEP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods A total of 360 cases of BPH were treated with PKEP from October 2010 to June 2014. Under resectoscope the mucous membrane was point touched to downwards cut to the surgical capsule at 6 o ’clock position of the proximal verumontanum. The glands was retrogradely and bluntly dissected with the sheath along the envelope surface to the bladder neck. The middle lobe was removed with prying and enucleation firstly. And then the enucleation of both bilateral lobes was conducted. The hyperplasia at the anterior prostate was resected at the 12 o’clock direction. The prostate tissue near the bladder neck at 7 and 8 o’clock was not totally removed in order to avoid the whole sliding into the bladder. The prostate tissue was rapidly removed back and forth until complete resection. The wound surface was trimed in the end. Results The operations were successful in all the 360 cases. The operation time was 30-160 min (62.5±15.9 min), the intraoperative blood loss was 50-180 ml (70.6±15.2 ml), the weight of resected gland was 50-160 g (50.5±20.9 g), the postoperative time for indwelling catheter was 72-168 h (96.2±8.5 h), the bladder irrigation time was 12-72 h (30.2±2.6 h), and the hospitalization time was 3-12 d (3.6±2.5 d). The hemoglobin decreased by (1.5±1.2) g/L. The IPSS scores at 1 and 3 postoperative month were (6.5±1.7) points and (5.3±1.8) points, both of which were significantly lower than before the operation (23.5±3.1) points (q=140.818,P<0.05;q=150.758,P<0.05). The QOL scores at 1 and 3 postoperative month were (1.9±1.2) and (1.3±0.6) points, both of which were significantly lower than that before the operation (4.3±1.5) points (q=39.192,P<0.05;q=48.990,P<0.05). The median of Qmax values at 1 and 3 postoperative month were 15.0 ml/s (11.8-26 ml/s) and 15.2 ml/s (13.0-26 ml/s), both of which were significantly higher than that before the operation [5 ml/s (3.1-9.0 ml/s);Z=-21.276,P=0.000;Z=-24.681,P=0.000]. The RUV levels at 1 and 3 postoperative month were (25.6±10.2) ml and (20.6±5.6) ml, both of which were significantly lower than that before the operation [(80.5±35.6) ml;q=48.172,P<0.05;q=52.559,P<0.05]. ConclusionsPKEP for BPH is safe and reliable, having advantages of complete resection, less bleeding, quicker recovery, and fewer complications. It is worthy of clinical application.

Benign prostatic hyperplasia; Transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate

A

1009-6604(2016)06-0495-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.005

2015-12-19)

*通訊作者，E-mail:13649988188@163.com