經(jīng)皮穿刺骨水泥強化治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折骨不愈合

趙繼榮王興盛 趙 寧

(甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科，蘭州 730050)

①(甘肅省中醫(yī)藥研究院脊柱微創(chuàng)骨科，蘭州 730050)

②(甘肅中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，蘭州 730020)

·臨床研究·

經(jīng)皮穿刺骨水泥強化治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折骨不愈合

趙繼榮*王興盛①趙 寧②

(甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科，蘭州 730050)

目的 探討經(jīng)皮穿刺靶向定位骨水泥強化治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折骨不愈合的安全性及短期臨床療效。方法 選擇2009年9月～2012年9月在我院就診病程6個月以上的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折骨不愈合32例，在局麻及影像學監(jiān)視下行靶向穿刺，到達骨不愈合端注入骨水泥強化，比較術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、3個月、6個月、12個月視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、日常生活能力(activities of daily living，ADL) 評分情況和影像學結(jié)果。 結(jié)果 32例共34節(jié)椎體順利完成手術(shù)，術(shù)后影像學觀察未見骨水泥滲漏。術(shù)后1 d、3個月、6個月、12個月VAS與術(shù)前1 d相比顯著降低(P<0.05)，術(shù)后12個月與術(shù)后3個月比較VAS顯著降低(P<0.05)。術(shù)后3、6、12個月ADL評分與術(shù)前相比顯著升高(P<0.05)。術(shù)前后椎體前緣、中間高度無顯著性差異(P>0.05)。 結(jié)論 經(jīng)皮穿刺靶向定位骨水泥強化治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折骨不愈合安全、有效。

靶向定位； 骨折骨不愈合； 骨水泥； 骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折會產(chǎn)生無法忍受的痛苦，疼痛消退時間長達數(shù)周或數(shù)月，以往多采用保守療法治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折骨不愈合，如臥床休息、止痛藥及抗骨質(zhì)疏松藥物[1]，多數(shù)患者無須外科干預(yù)能達到骨性愈合，然而有些患者本身愈合能力較差，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折同其他部位骨折一樣，也會發(fā)生骨折不愈合。以往由于影像水平限制，對此類患者診斷率較低，隨著影像學發(fā)展，尤其三維CT重建技術(shù)的開展，其診斷率也在逐漸增高。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折骨不愈合具有椎體“裂隙征”，也是疼痛的主要原因[2]，如何填充骨折端裂隙提高臨床療效是臨床治療面臨的技術(shù)問題。2009年9月～2012年9月我們對32例病程6個月以上的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折骨不愈合采用靶向定位穿刺技術(shù)骨水泥強化治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男11例，女21例。年齡62～78歲，平均69.6歲。均因腰背部或胸背部疼痛就診，經(jīng)臥床、佩帶腰圍、止痛藥等保守治療后仍有明顯持續(xù)性腰痛，影響日常生活，其中有明確外傷史26例。病程6～18個月，平均8.2月。查體腰背部局部壓痛叩擊痛明顯，臨床定位明確且與影像學資料相一致。均行X線片、三維CT重建及MRI檢查明確傷椎部位和椎體骨折不愈合椎體“裂隙征”存在的位置，進一步明確是否存在椎管占位，本組僅1例且輕度椎管占位，無神經(jīng)癥狀。骨折椎體1個30例，2個2例。T10椎體壓縮4個，T11椎體壓縮6個，T12椎體壓縮8個，L1椎體壓縮11個，L2椎體壓縮1個，L2椎體壓縮2個, L4椎體壓縮2個。骨密度結(jié)合影像學檢查32例均存在骨質(zhì)疏松。

病例選擇標準：①年齡>55歲； ②經(jīng)影像學X 線片、CT、MRI檢查診斷胸腰椎壓縮性骨折；③病程≥6 個月；④經(jīng)骨密度檢測確診為骨質(zhì)疏松。排除標準：①急性外傷性骨折；②脊柱腫瘤性骨折或其他非骨質(zhì)疏松性骨病骨折；③脊柱骨折伴有神經(jīng)癥狀；④治療區(qū)域有感染病灶；⑤有其他嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

俯臥位，根據(jù)術(shù)前三維CT確定的“椎體裂隙征”的位置，取左側(cè)或右側(cè)單側(cè)椎弓根為穿刺點。調(diào)整C形臂X線機，在脊柱不同節(jié)段調(diào)整頭傾或尾傾角度，確保椎體前后緣、上下緣處于“一線征”，透視下以椎弓根投影10點為穿刺進針點。局部浸潤麻醉，穿刺針尖經(jīng)椎弓根進入椎體，向椎體中間矢狀面傾斜，透視調(diào)整進針方向及深度，確保穿刺針進入骨折不愈合區(qū)的裂隙內(nèi)。骨水泥(polymethylmethacrylate，PMMA；蘭州海結(jié)瑞醫(yī)療器械有限公司)調(diào)和后沿工作通道緩慢注入。臥床1 d后腰圍保護下地活動。圍手術(shù)期進行抗骨質(zhì)疏松治療，包括依降鈣素注射液(1 ml/次)，肌注，2次/周，阿侖磷酸鈉(70 mg/次)口服，1次/周，療程為6周，同時復(fù)查肝腎功能及骨密度。1.3 療效評估

①使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、3個月、6個月、12個月的疼痛進行評價，0分為無痛，10分為劇痛。②采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)量表對術(shù)前及術(shù)后1 d、3個月、6個月、12個月對患者日常生活能力進行評估。ADL量表參照Barthel指數(shù)分級計分法進行綜合評定，滿分100分。由患者口述或者自行填完量表，隨訪人員計分。③影像學評估：術(shù)前及術(shù)后1 d、3個月、6個月、12個月行骨折部位椎體正側(cè)位X線片檢查，測量術(shù)前后傷椎前中柱椎體高度變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

32例34個椎體順利完成手術(shù)，手術(shù)時間26～58 min，平均47 min。每個壓縮性骨折椎體骨水泥注入2.3～4.2 ml，平均3.6 ml。未發(fā)生骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。與術(shù)前相比，術(shù)后1 d、3個月、6個月、12個月VAS評分顯著降低(P<0.05)，術(shù)后3、6、12個月ADL評分與術(shù)前相比顯著升高(P<0.05)；術(shù)前與術(shù)后1 d，3、6、12個月椎體前緣、中間高度無顯著性差異(P>0.05)，見表1。術(shù)后每3個月隨訪1次，均隨訪18個月，4例術(shù)后3～6個月再次出現(xiàn)疼痛加重，診斷鄰椎新發(fā)壓縮性骨折，再次行椎體成形術(shù)。見圖1～7。

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折骨不愈合的原因

Kümmell首先在1895年描述創(chuàng)傷后椎體的延遲塌陷及不愈合，并解釋可能由營養(yǎng)不良，微出血和血栓形成，血管破裂及生物力學失衡引起[3]。然而，確切的原因認識仍不清楚。由于血管損傷會出現(xiàn)骨內(nèi)真空現(xiàn)象，進而繼發(fā)性骨壞死導(dǎo)致骨內(nèi)真空裂隙征的出現(xiàn)。孫鋼等[4]認為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折中椎體裂隙是一種由纖維軟骨組織填充的假關(guān)節(jié)。這種現(xiàn)象通過影像學檢查描述為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折內(nèi)存在帶狀透射線，稱為骨內(nèi)真空裂隙。

時間VAS(分)?ADL評分(分)椎體前緣高度(cm)椎體中間高度(cm)術(shù)前1d①8(6～9)39．2±7．22．0±0．32．3±0．3術(shù)后1d②3(2～6)42．8±15．22．1±0．32．3±0．4術(shù)后3個月③3(1～4)69．9±6．92．0±0．32．3±0．5術(shù)后6個月④2(2～4)75．9±5．11．9±0．42．2±0．4術(shù)后12個月⑤2(1～3)79．4±6．41．9±0．32．1±0．4F(χ2)，P值χ2=103．821，P=0．000F=145．45，P=0．000F=2．15，P=0．077F=1．56，P=0．187q(Z)，P值Z1-2=-6．932，P=0．000q1-2=2．284，P>0．05Z1-3=-6．994，P=0．000q1-3=19．478，P<0．05Z1-4=-7．046，P=0．000q1-4=23．285，P<0．05Z1-5=-7．024，P=0．000q1-5=25．506，P<0．05Z2-3=-3．335，P=0．001q2-3=17．194，P<0．05Z2-4=-4．195，P=0．000q2-4=21．001，P<0．05Z2-5=-5．209，P=0．000q2-5=23．222，P<0．05Z3-4=-1．427，P=0．154q3-4=3．807，P<0．05Z3-5=-3．055，P=0．002q3-5=6．027，P<0．05Z4-5=-1．953，P=0．051q4-5=2．221，P>0．05

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

圖1，2 女，73歲，摔傷致腰背部疼痛8個月，保守治療后腰部反復(fù)疼痛，活動受限， CT及矢狀位重建示傷椎(L4)可見“真空裂隙征” 圖3 術(shù)中穿刺X線下觀察工作套管方向 圖4 術(shù)中X線下觀察骨水泥分布是否擴散至裂隙內(nèi)隙內(nèi)并有效填充 圖5，6 術(shù)后3 d復(fù)查X線示骨水泥已填充在骨折不愈合腔隙

裂隙在T2加權(quán)圖像表現(xiàn)為高信號，且信號取決于它是否是由氣體或液體所占據(jù)。在椎體塌陷的研究，患者X線平片能夠表現(xiàn)真空裂隙現(xiàn)象只占15%，而磁共振成像有助于X線片結(jié)果含糊不清或不明確顯示[5]。Kim等[6]認為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折動力位X線及矢狀位CT重建檢查有助于傷椎“真空裂隙征”的診斷，而“真空裂隙征”無論是血栓形成導(dǎo)致的骨壞死吸收還是骨折斷端纖維組織的填充最終導(dǎo)致骨不愈合的發(fā)生。因此，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合產(chǎn)生疼痛的可能原因為：①由骨折椎體的不完全愈合及椎體進行性塌陷造成；②脊柱畸形導(dǎo)致脊柱運動方式的改變，尤其處于胸腰段的椎體進行性后凸癥狀嚴重；③傷椎未愈合，軟組織填充椎體假關(guān)節(jié)形成。

3.2 靶向穿刺定位治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合的短期療效及優(yōu)勢

Macki等[7]研究顯示應(yīng)用骨水泥椎體強化術(shù)治療創(chuàng)傷后5年陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折也可有效改善慢性壓縮性骨折的臨床癥狀。本組術(shù)后3個月與術(shù)后12個月比較椎體前緣、中間高度無顯著性差異(P>0.05)，表明經(jīng)皮靶向穿刺定位骨水泥椎體強化術(shù)改變椎體高度不明顯，但可以預(yù)防椎體進一步壓縮塌陷及后凸畸形的發(fā)展，有效緩解疼痛，原因如下：①骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折不愈合患者日?；顒又蟹磸?fù)壓縮應(yīng)力作用于骨髓中傷害感受器，從而引起疼痛，通過應(yīng)用具有提高骨質(zhì)剛性和強度的骨水泥強化可減少骨骼變形及骨折部位微動刺激引起的疼痛；②由于骨水泥聚合過程中產(chǎn)生大量自由基和熱量，造成基質(zhì)中敏感的神經(jīng)末梢破壞也是疼痛緩解的原因之一；③通過靶向定點穿刺可將工作套管準確植入骨折不愈合裂隙，從而準確將骨水泥注入裂隙填充，增加骨折的穩(wěn)定性，減少骨折端的微動刺激；④以往傳統(tǒng)的穿刺方式將穿刺針可能穿刺至正常骨質(zhì)中，再做球囊撐開會導(dǎo)致新的椎體內(nèi)骨折，增加患者痛苦，同時由于球囊的擴張破壞了原有的骨不愈合間隙，形成新的腔隙，從而使骨水泥不能靶向灌注于骨折不愈合腔隙。

3.3 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)穿刺靶向定點技術(shù)的適應(yīng)證及操作技巧

PKP穿刺靶向定點技術(shù)主要適用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折不愈合存在“真空裂隙征”的患者，主要目的為在X線、CT的支持下將工作套管直接輸送到骨不愈合的裂隙內(nèi)，不會將穿刺針穿入裂隙上下已愈合的骨質(zhì)內(nèi)，在此裂隙內(nèi)操作擴孔、球囊擴張不對正常的骨質(zhì)造成損傷，從而將骨水泥充分填充在骨折不愈合的裂隙內(nèi)，加強固定，達到良好的臨床療效。穿刺針準確穿入裂隙內(nèi)需注意：①術(shù)前仔細閱讀影像學資料，尤其三維CT重建，明確“真空裂隙”的位置，方向及大小，做好術(shù)前評估；②穿刺過程中按照術(shù)前測定的角度進針，到達裂隙后，插入導(dǎo)絲可明顯感覺到骨質(zhì)內(nèi)存在空洞感，說明已進入裂隙；③由于骨折椎體已陳舊性愈合，在做球囊撐開時，無須恢復(fù)椎體高度，適度撐開形成一個低壓骨水泥注入空間即可；④在骨水泥注入的過程中，應(yīng)密切注視骨水泥彌散的過程，一般會沿真空間隙填充，防止骨水泥滲漏。

綜上所述，選擇正確的穿刺方式，靶向定點將骨水泥注入椎體骨不愈合的裂隙內(nèi)，可有效維持椎體高度，防止后凸畸形的發(fā)生，同時顯著緩解患者癥狀，是治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折骨不愈合安全、有效的微創(chuàng)手段。

1 趙 勇,竺湘江,范 湧,等.體位過伸復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性體壓縮骨折.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(4):336-339.

2 Kim BS, Hum B, Park JC, et al. Retrospective review of procedural parameters and outcomesof percutaneous vertebroplasty in 673 patients. Interv Neuroradiol,2014, 20(5):564-575.

3 Verron E, Pissonnier ML, Lesoeur J.et al. Vertebroplasty using bisphosphonate-loaded calcium phosphate cement in a standardized vertebral body bone defect in an osteoporotic sheep model. Acta Biomater,2014,10(11):4887-4895.

4 孫 鋼,金 鵬,李 敏,等.壓縮性骨折椎體真空征的病理與影像表現(xiàn)對照研究.中華放射學雜志,2010,44(2):165-168.

5 Ito Y, Hasegawa Y, Toda K, et al. Pathogenesis and diagnosis of delayed vertebral collapse resulting from osteoporotic spinal fracture. Spine J, 2002, 2(2):101-106.

6 Kim DY, Lee SH, Jang JS, et al. Intravertebral vacuum phenomenon in osteoporotic compression fracture: report of 67 cases with quantitative evaluation of intravertebral instability. J Neurosurgery: Spine, 2004, 100(1):24-31.

7 Macki M, Bydon M, McGovern K, et al. Gold fiducials are a unique marker for localization in the thoracic spine: a cost comparison with percutaneous vertebroplasty. Neurol Res， 2014,36(10):925-927.

(修回日期：2015-10-14)

(責任編輯：李賀瓊)

Percutaneous Bone Cement Augmentation Treatment for Osteoporotic Compression Fracture Nonunion

ZhaoJirong*,WangXingsheng,ZhaoNing.

*DepartmentofMinimallyInvasiveSpineandOrthopedics,GansuProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Lanzhou730050,China

Correspondingauthor:ZhaoJirong,E-mail:zhaojirong0709@163.com

Objective To investigate the safety and short-term clinical outcomes of percutaneous targeted positioning bone cement augmentation treatment for osteoporotic compression fracture nonunion. Methods A total of 32 cases of osteoporotic vertebral compression fracture nonunion, with clinical course of more than 6 months between September 2009 and September 2012 were selected. Under local anesthesia and radiological monitoring, targeted positioning puncture was carried out to inject bone cement to strengthen the lesions of nonunion. Visual analogue scale (VAS), activities of daily living (ADL) and radiographic results were compared among preoperative 1 day and postoperative 1 day, 3 months, 6 months, and 12 months. Results The operation was successfully completed in 34 vertebrae of the 32 cases. Postoperative radiographic observation found no cement leakage. As compared to preoperative level, the VAS scores significantly deceased at postoperative 1 day, 3 months, 6 months, and 12 months (P<0.05), with significant decrease from postoperative 3 months to 12 months (P<0.05). At postoperative 3 months, 6 months, and 12 months, the ADL scores significantly increased as compared to preoperation (P<0.05). No significant differences were seen in vertebral anterior and middle height between the preoperation and postoperation (P>0.05). Conclusion Percutaneous targeted positioning bone cement augmentation treatment for osteoporotic compression fracture nonunion is safe and effective.

Targeted positioning; Fracture nonunion; Bone cement; Osteoporotic

①(甘肅省中醫(yī)藥研究院脊柱微創(chuàng)骨科，蘭州 730050)

②(甘肅中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，蘭州 730020)

A

1009-6604(2016)01-0057-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.016

2015-05-24)

*通訊作者，E-mail：zhaojirong0709@163.com