腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)的臨床應(yīng)用*

李 宇 仵 正 姚英民 孫 昊 王 林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，西安 710061)

·臨床研究·

腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)的臨床應(yīng)用*

李 宇 仵 正**姚英民 孫 昊 王 林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，西安 710061)

目的 探討腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2013年1月～2014年6月，行經(jīng)膽囊管腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)52例。 結(jié)果 50例(96.2%)完成腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)，取出結(jié)石76枚，直徑0.3～1.5 cm，(0.62±0.43)cm，手術(shù)時(shí)間55～180 min，(119.3±37.3)min。2例經(jīng)膽囊管進(jìn)膽道鏡失敗，改術(shù)中或術(shù)后十二指腸鏡取石。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率1.9%(1/52)，殘余結(jié)石率2.0%(1/50)，并發(fā)癥發(fā)生率6.1%(3/49)。術(shù)后住院時(shí)間1～14 d，(5.0±2.8)d，住院費(fèi)12 490.3～33 303.3元，(21 731±5294.1)元。 結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效，并且保護(hù)乳頭括約肌功能。

腹腔鏡； 膽道鏡； 膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石

10%～20%的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[1]，多為膽囊結(jié)石掉入膽總管所致，稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)的方法為開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，并且術(shù)后需保留T管2周以上，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科的進(jìn)步，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的處理亦向微創(chuàng)化發(fā)展，目前處理方法可分為以下兩種：腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)(endoscopic sphincterotomy，EST)取石；LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。目前對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最佳的治療方案仍存在爭(zhēng)議，兩種方案共同點(diǎn)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但也存在明顯的不同，前者需分步進(jìn)行、Oddi括約肌功能被破壞，難以避免ERCP+EST相關(guān)并發(fā)癥[2]。后者有兩種途徑：經(jīng)膽總管切開(kāi)(laparoscopic trans-duct common bile duct exploration，LTDBDE)和經(jīng)膽囊管(laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration，LTCBDE)，均能一期完成手術(shù)、保留Oddi括約肌功能，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后存在膽道狹窄、膽漏等風(fēng)險(xiǎn)。2013年1月～2014年6月，我院行LTCBDE 52例，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男23例，女29例。年齡15～76歲，(42.4±17.0)歲。均有腹痛，伴黃疸20例，發(fā)熱5例。均經(jīng)腹部B超和MRCP診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管無(wú)結(jié)石。術(shù)前血白細(xì)胞(WBC)升高7例，(10.5～18.4)×109/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高44例，47.8～1021.6 U/L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高36例，64.6～559.1 U/L；總膽紅素(TBIL)升高46例，25.2～332.3 μmol/L；直接膽紅素(DBIL)升高45例，17.0～148.8 μmol/L。術(shù)前診斷均為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，合并急性膽囊炎3例、急性胰腺炎5例、急性膽管炎1例。17例伴1～3種慢性病，包括高血壓、糖尿病、冠心病等，孕婦1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RCP提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石直徑<15 mm，結(jié)石數(shù)目<5個(gè)；②膽囊管直徑>3 mm。③無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝外膽管狹窄；④排除惡性腫瘤；⑤無(wú)膽道畸形，如膽總管囊腫；⑥無(wú)上腹部手術(shù)史及ERCP史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 四孔法。游離Calot三角，解剖顯露膽囊管全程，近膽囊側(cè)施鈦夾夾閉，于膽囊管前壁剪開(kāi)約1/2，分離鉗沿膽囊管方向擴(kuò)張管腔及螺旋瓣，直至膽汁流出，經(jīng)戳孔進(jìn)5 mm膽道鏡(日本Olympus 5 mm纖維膽道鏡)，沿膽囊管方向進(jìn)入膽總管。若進(jìn)入膽囊管困難，可采用以下方法：①網(wǎng)籃引導(dǎo)，將網(wǎng)籃直視下沿膽囊管插入膽總管，沿網(wǎng)籃進(jìn)膽道鏡；②縱向劈開(kāi)膽囊管，擴(kuò)大和膽道鏡接觸面；③縱向切開(kāi)膽囊管和膽總管匯入部3～5 mm(匯入部微切開(kāi)[2]，圖1)，進(jìn)一步擴(kuò)大管徑，取石結(jié)束后，整形縫合切口，Hem-o-lok夾閉膽囊管。膽道鏡進(jìn)入膽總管后減緩進(jìn)水速度，防止結(jié)石被沖入肝內(nèi)膽管，造成取石困難。若結(jié)石較大，難以經(jīng)膽囊管取出，可微切開(kāi)膽囊管匯入部或膽道鏡下液電碎石。取石結(jié)束后，網(wǎng)籃通過(guò)乳頭，張網(wǎng)回抽，避免遺漏嵌頓在乳頭部的結(jié)石。按常規(guī)方法切除膽囊，根據(jù)情況決定是否留置腹腔引流管。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后6小時(shí)常規(guī)口服33%硫酸鎂30 ml、舌下含服硝酸甘油0.5 mg緩解乳頭括約肌痙攣。術(shù)后第1天復(fù)查肝功能及血淀粉酶，恢復(fù)流食，并口服中藥利膽藥物(如膽寧片)。若無(wú)膽漏，術(shù)后1～2天拔出腹腔引流管。出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)發(fā)熱、腹痛癥狀，進(jìn)流食，肝功能呈明顯緩解趨勢(shì)。

術(shù)后胰腺炎：術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀，如新出現(xiàn)的或加重的腹部疼痛，伴術(shù)后24 h血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍[3]。

術(shù)后膽管炎：術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛、黃疸加重，白細(xì)胞升高和(或)血培養(yǎng)為腸源性細(xì)菌，經(jīng)膽道引流后緩解，無(wú)其他感染灶證據(jù)[3]。

圖1 膽囊管匯入部微切開(kāi)與整形縫合[2]

2 結(jié)果

50例順利完成經(jīng)膽囊管探查膽總管(成功率96.2%，50/52)，手術(shù)時(shí)間55～180 min，(119.3±37.3)min，其中10例采用膽囊管匯入部微切開(kāi)技術(shù)。術(shù)中膽道鏡陰性探查6例，考慮結(jié)石已自行排出，36例單發(fā)結(jié)石，7例2～5枚結(jié)石，1例為20枚結(jié)石，43例結(jié)石直徑<1 cm [(0.6±0.3)cm]，1例結(jié)石1.5 cm(膽道鏡下液電碎石后取出)。1例完成LTCBDE后，因膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管下段狹窄，可疑惡性，改行開(kāi)腹手術(shù)(開(kāi)腹率1.9%，1/52)，術(shù)中證實(shí)為良性狹窄，行膽道探查+T管引流術(shù)。2例因膽囊管纖細(xì)，膽道鏡無(wú)法進(jìn)入，1例改行術(shù)中ERCP+EST，1例術(shù)后ERCP+EST。

全組無(wú)死亡病例，術(shù)后3例發(fā)生并發(fā)癥(3/49，6.1%)：2例輕度粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療治愈；1例膽管炎，經(jīng)ERCP+內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)處理，1周后治愈。49例LTCBDE術(shù)后住院時(shí)間1～14 d，(5.0±2.8)d，住院費(fèi)12 490.3～33 303.3(21 731±5294.1)元。1例因術(shù)后1個(gè)月腹痛再發(fā)，復(fù)查B超提示膽總管結(jié)石(結(jié)石殘余率2.0%，1/50)，ERCP+EST處理，48例隨訪11～19月，平均13.5月，無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等異常發(fā)現(xiàn)。

3 討論

LCBDE最早報(bào)道于20世紀(jì)90年代[4]，有兩種途徑，即LTDBDE和LTCBDE。其中LTCBDE利用擬“棄用”的自然管道完成探查取石，既可避免膽道切開(kāi)的并發(fā)癥，又可避免十二指腸鏡帶來(lái)的二次創(chuàng)傷，其創(chuàng)傷幾乎類似于LC，優(yōu)勢(shì)十分明顯。Reinders等[5]報(bào)道LTDBDE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于LTCBDE(7%～10.5% vs. 18.4%～26.7%)，因此在患者條件允許的情況下，首先選擇LTCBDE。

LTCBDE的禁忌證與適應(yīng)證取決于膽道結(jié)石的部位、結(jié)石的直徑與數(shù)量以及膽囊管的條件。首先是膽道結(jié)石的部位，由于膽囊管常以銳角匯入膽總管，經(jīng)膽囊管途徑膽道鏡很難折成銳角觀察肝內(nèi)膽道，本組病例中能夠觀察到上方膽管的比率不足50%。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前必須行MRCP檢查明確膽道結(jié)石位置，術(shù)中減緩膽道鏡進(jìn)水速度避免將結(jié)石沖入肝內(nèi)膽管，若懷疑結(jié)石在上方膽管，必要時(shí)可聯(lián)合匯入部微切開(kāi)以利于膽道鏡進(jìn)入上方膽管。結(jié)石的大小與數(shù)量，文獻(xiàn)報(bào)道多為<1 cm，數(shù)量<10枚[6]，我們認(rèn)為此項(xiàng)應(yīng)根據(jù)具體情況決定，本組1例結(jié)石1.5 cm，另1例膽總管內(nèi)結(jié)石多達(dá)20枚，均獲得成功處理。膽囊管解剖條件是能否實(shí)施LTCBDE的重要因素，膽囊管閉塞、過(guò)于纖細(xì)、低位匯入均應(yīng)為絕對(duì)禁忌，膽囊管扭曲、匯入異?？蔀橄鄬?duì)禁忌。本組1例為十二指腸上方匯入膽總管，1例為左側(cè)匯入膽總管，均成功行LTCBDE處理，但2例因膽囊管過(guò)于纖細(xì)，膽道鏡無(wú)法進(jìn)入，LCBDE失敗，因此，術(shù)前MRCP檢查十分必要。

LTCBDE成功率在85%～95%[5]，關(guān)鍵在于膽道鏡能否經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管，特別是對(duì)于直徑較細(xì)的膽囊管，膽囊管球囊擴(kuò)張[7]、匯入部切開(kāi)[2,8,9]、特殊膽囊管擴(kuò)張?zhí)綏l、超細(xì)膽道鏡等[10]技術(shù)的使用能夠增加進(jìn)入膽囊管的幾率。我們較高的成功率(96.2%)，與術(shù)前評(píng)估、術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用有關(guān)。術(shù)中全程顯露膽囊管，使扭曲的膽囊管變直，距離膽總管1 cm “T”形剪開(kāi)膽囊管，縮短膽道鏡走行路徑、增加接觸面。膽囊管匯入部微切開(kāi)既往已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)其安全性[2，8，9]，無(wú)術(shù)后膽道狹窄發(fā)生，術(shù)后膽漏率<1%。在膽囊管較細(xì)、取石困難及難以進(jìn)入上方膽管的情況下，均可采用該技術(shù)。本組10例采用微切開(kāi)技術(shù)，無(wú)一發(fā)生膽漏，隨訪亦未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄或血管夾游走。LTCBDE失敗者可采用十二指腸鏡處理，應(yīng)盡量避免開(kāi)腹增加損傷。本組1例開(kāi)腹是因發(fā)現(xiàn)膽總管下端異常，而非技術(shù)性原因開(kāi)腹，這也是LTCBDE一大優(yōu)勢(shì)，術(shù)中膽道鏡可直視診斷可能漏診的膽道疾病[11]。

LTCBDE并發(fā)癥發(fā)生率較低，創(chuàng)傷小，殘石率低，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。國(guó)內(nèi)最大單中心報(bào)道292例[10]，殘余結(jié)石1例(0.3%)，殘端漏6例(2%)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間(2.52±1.91)d，甚至可以術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出院[9]。Chen等[8]報(bào)道110例LCBDE術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率0.9%，術(shù)后住院時(shí)間(3.6±0.9)d，1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)3例(2.7%)。國(guó)外資料顯示[5，12]：術(shù)后總體并發(fā)癥7%～10.5%，均非嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后平均住院時(shí)間1.2～5 d，結(jié)石殘余率6.8%，5年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率3.6%。我們的資料與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相仿，但住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，分析術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)者均存在黃疸消退緩慢，考慮與乳頭水腫或術(shù)前淤膽時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。另外，LTCBDE住院花費(fèi)較低，本組病例平均費(fèi)用21 731元，而本院同期ERCP+EST后LC的平均花費(fèi)為30 354.3元，Roger等[13]研究也得出了類似結(jié)論，LCBDE組平均總花費(fèi)明顯低于ERCP+EST后LC組(27 675美元vs. 30 617美元)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)膽道外科專家呼吁保護(hù)Oddi括約肌功能[14]，特別是對(duì)于年輕患者。LCBDE技術(shù)在治療疾病的同時(shí)，保護(hù)膽道的完整性，對(duì)于符合適應(yīng)證的病例應(yīng)提倡采用LCBDE技術(shù)，特別是LTCBDE。

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(修回日期：2015-10-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopic Trans-cystic Bile Duct Exploration in the Management of Choledocholithiasis

LiYu,WuZheng,YaoYingmin,etal.

FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China

Correspondingauthor:WuZheng,E-mail:wuzheng@126.com

Objective To evaluate the clinical outcome of laparoscopic trans-cystic bile duct exploration (LTCBDE) in the management of choledocholithiasis. Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 52 cases of LTCBDE between January 2013 and June 2014 in our hospital. Results The LTCBDE was successfully accomplished in 50 cases (96.2%), with 76 stones 0.3-1.5 cm in diameter (mean, 0.62±0.43 cm) drawn from the common bile duct. The time of operation was 55-180 min (mean, 119.3±37.3 min). The percentages of reversion to open surgery, residual stones and morbidity were 1.9% (1/52), 2% (1/50), and 6.1% (3/49), respectively. The length of post-operative hospital stay was 1-14 d (mean, 5.0±2.8 d). The total hospitalization charge was 12 490.3-33 303.3yuan(mean, 21 731±5 294.1yuan). ConclusionLaparoscopic trans-cystic bile duct exploration in the management of choledocholithiasis is minimally invasive and cost-effective, with advantages of preserving the intact of Oddi’s sphincter.

Laparoscope; Cholangioscope; Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究基金(No.XJTU1AHCR2014-024) **通訊作者，E-mail：wuzheng@126.com

A

1009-6604(2016)01-0047-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.013

2015-05-04)