氣/液造影在超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用*

超聲科 王 松 包 錚 沈嚴(yán)嚴(yán) 胡 聶 羅 平 蔣忠軍 劉 瑛 申興平

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院甲乳腫瘤外科，衡陽 421002)

·臨床論著·

氣/液造影在超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用*

①超聲科 王 松**包 錚 沈嚴(yán)嚴(yán)①胡 聶 羅 平 蔣忠軍 劉 瑛①申興平①

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院甲乳腫瘤外科，衡陽 421002)

目的 探討氣/液造影技術(shù)在超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析我院2013年1月～2015年1月超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)620例1436個腫瘤的資料，按不同醫(yī)生分組，其中氣/液造影組308例，普通顯像組312例，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、美容滿意度評分，以及血腫、術(shù)后1個月仍感疼痛、腫瘤復(fù)發(fā)/殘留的發(fā)生率。 結(jié)果 2組血腫、術(shù)后1個月仍感疼痛、腫瘤復(fù)發(fā)/殘留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣/液造影組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間和術(shù)后6個月美容滿意度評分均優(yōu)于普通顯像組[(20.8±4.2) min vs. (35.9±3.1) min,t=-50.881,P=0.000; (5.0±0.4)ml vs. (10.2±0.8) ml,t=-102.559,P=0.000; (48.6±0.5) h vs. (72.3±0.2) h,t=-761.176,P=0.000; (4.8±0.1)分 vs. (4.2±0.2)分,t=46.460,P=0.000]。 結(jié)論 與普通顯像相比，氣/液造影技術(shù)應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快、美容效果更好等優(yōu)勢，且支持黑白超聲、一人操作手術(shù)模式。

氣/液對比造影； 超聲引導(dǎo)； 乳腺腫瘤； 微創(chuàng)手術(shù)

超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)僅通過一個可隱藏的小切口即可切除3 cm以內(nèi)的乳腺腫瘤，受到廣大患者尤其年輕女性患者的歡迎[1]。該手術(shù)通常采用超聲實(shí)時顯像引導(dǎo)旋切刀及定位乳腺腫瘤，我們通過前期實(shí)踐認(rèn)為氣/液造影技術(shù)可增強(qiáng)超聲顯像辨識度，縮短旋切刀到達(dá)腫瘤時間，提高腫瘤的切除效率。本研究回顧性分析我院2013年1月～2015年1月超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)治療620例乳腺腫瘤的資料，其中氣/液造影組308例，普通顯像組312例，初步探討氣/液造影在超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例入組標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺腫瘤<3 cm，可完成乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)；②患者有美容意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可疑乳腺血管瘤；②有出血傾向、凝血機(jī)制障礙等造血系統(tǒng)疾病。共620例(1436個腫瘤)，均為女性，其中乳腺單發(fā)腫瘤245例(共245個腫瘤)，多發(fā)375例(共1191個腫瘤)。術(shù)前超聲科或影像科檢查BI-RADS分級1～3級605例，4級15例。2組醫(yī)生分別采用氣/液造影法或普通顯像法。2組一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 采用中國邁瑞公司DP-6600黑白臺式超聲儀，探頭頻率7～11 MHz；美國SenoRx公司EnCor CM3000型微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，由7G旋切刀、真空負(fù)壓抽吸泵、控制主機(jī)等構(gòu)成。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前1小時由超聲科醫(yī)師行乳腺腫瘤體表定位?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)上肢上抬自然抱頭姿勢，常規(guī)消毒前胸部、乳房、腋窩等，鋪無菌巾，根據(jù)腫瘤位置、數(shù)目確定穿刺切口，切口一般放在腋窩或乳暈緣。

局麻方法：普通顯像組超聲引導(dǎo)下用5 ml注射器針將2%利多卡因5～20 ml+腎上腺素(1∶20萬U)混合的局麻劑注入穿刺路徑及腫瘤周圍或下方的乳腺后間隙[2]。氣/液造影組在注射局部麻醉劑前，將上述混合的局麻藥物混入少量空氣并搖晃，保持小氣泡均勻分布于麻醉劑，超聲引導(dǎo)下細(xì)針在腫瘤周圍注射(但細(xì)針不進(jìn)入腫瘤上方)，形成氣(高回聲帶)/液(無回聲帶)隔離帶(圖1)，增強(qiáng)腫瘤和正常組織的對比影像，再將未混合氣體的局麻劑注入穿刺路徑、腫瘤上方和下方的乳腺后間隙；對于多發(fā)腫瘤中難于定位或<1 cm的小結(jié)節(jié)，可于術(shù)前在結(jié)節(jié)下方直接注入少量氣體作為標(biāo)記(圖2)，>2 cm的不規(guī)則腫瘤，也可于術(shù)前在腫瘤前后、下方各位置邊緣注入少量氣體標(biāo)定界點(diǎn)。

手術(shù)方法：2組均為單人操作，做0.5 cm左右的皮膚切口。對照組十字交叉法定位腫瘤，將EnCor旋切活檢針沿麻醉針穿刺路徑刺入腫瘤下方或側(cè)方，在超聲可視下確認(rèn)刀槽覆蓋腫瘤全程后啟動切割鍵，直至完整切除腫瘤，術(shù)畢超聲反復(fù)檢查術(shù)后創(chuàng)面影像，必要時可補(bǔ)切。氣/液造影組由于麻醉的同時進(jìn)行了氣/液對比造影，可直接定位腫瘤，超聲引導(dǎo)下穿刺EnCor旋切活檢針并刀槽覆蓋腫瘤氣/液隔離帶或標(biāo)記點(diǎn)(圖3)，啟動旋切鍵，直至完整切除腫瘤的前后、下方的標(biāo)定“界點(diǎn)”，只需確認(rèn)各“界點(diǎn)”被切割而高回聲“隔離帶”聲像消失即認(rèn)定腫瘤完整切除(圖4)，無須反復(fù)檢查。按負(fù)壓鍵同時退出EnCor活檢針，立即壓迫創(chuàng)面10～15 min，覆蓋敷料并彈力繃帶加壓包扎48～36 h。依據(jù)術(shù)中冰凍切片決定后續(xù)治療方案，浸潤性乳腺癌立即改行乳腺癌改良根治術(shù)，重度不典型增生行腫瘤邊緣腺體擴(kuò)大切除術(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間：從消毒開始，直到創(chuàng)面覆蓋敷料；術(shù)中出血量：真空負(fù)壓抽吸泵內(nèi)液體收集杯中術(shù)后的液體減去術(shù)前放入的液體；術(shù)后血腫：門診隨訪6個月，6個月內(nèi)隔月復(fù)查乳房彩超，彩超提示有血腫發(fā)生而一直未吸收者；術(shù)后1個月疼痛：術(shù)后1個月門診隨訪，按照世界衛(wèi)生組織疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)，疼痛分級未降至0級者；腫瘤復(fù)發(fā)/殘留：術(shù)后6個月復(fù)查乳房彩超，原術(shù)區(qū)仍有低回聲結(jié)節(jié)者(不區(qū)分復(fù)發(fā)和殘留，一并統(tǒng)計(jì))；美容滿意度評分：術(shù)后6個月門診隨訪，美容滿意度由近期局部皮膚青紫及范圍、組織腫脹情況，和遠(yuǎn)期皮膚攣縮紋、局部凹陷程度，瘢痕顏色、硬度、隱蔽度和全乳房外觀等形成，參照口述描述分級法(VRS)綜合評分(總分5分制)。

圖1 箭頭指示氣(高回聲帶)/液(無回聲帶)隔離帶清晰地將腺體和腫瘤(T)區(qū)分 圖2 箭頭指示空氣(高回聲點(diǎn))標(biāo)定腫瘤(T)下界用做定位 圖3 旋切刀槽完全覆蓋標(biāo)定點(diǎn)/隔離帶后，即可啟動旋切鍵切割腫瘤(T) 圖4 旋切刀接近高回聲的“界點(diǎn)”，該聲像(*號下方兩相鄰的高回聲亮點(diǎn))消失即可認(rèn)定腫瘤完整切除

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無改開放手術(shù)，無重大并發(fā)癥發(fā)生。普通顯像組1例多發(fā)良性腫瘤因術(shù)中穿破皮膚需縫合3針，2例多發(fā)良性腫瘤因腫瘤靠近胸大肌而被旋切刀切除部分肌肉，術(shù)中出血較多(約20 ml)，均于壓迫15 min后止血。2組共切除腫物1436個，術(shù)后病理乳腺腺病1141個，乳腺纖維腺瘤248個，乳腺囊腫15個，乳管內(nèi)乳頭狀瘤11個，重度不典型增生12個，浸潤性乳腺癌9例(15例BI-RADS分級4級的病例中6例為浸潤性乳腺癌，605例BI-RADS分級1～3級的患者中3例為浸潤性乳腺癌)。

氣/液造影組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間(剔除因重度不典型增生和浸潤性乳腺癌再次手術(shù)者共21例)均顯著優(yōu)于普通顯像組(P<0.05)(表2)。

所有未再次手術(shù)者(599例)均術(shù)后門診隨訪6個月，彩超提示有血腫發(fā)生而未吸收7例；腫瘤復(fù)發(fā)/殘留2例；術(shù)后1個月疼痛23例，均在6個月隨訪時間內(nèi)消失；2組美容滿意度均較高(評分均>4分)，但氣/液造影組優(yōu)于普通顯像組。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時間(h)血腫腫瘤復(fù)發(fā)或殘留術(shù)后1個月疼痛美容滿意度評分氣/液造影組20．8±4．2(n=308)5．0±0．4(n=308)48．6±0．5(n=299)0．7%(2/299)0%(0/299)4．3%(13/299)4．8±0．1(n=299)普通顯像組35．9±3．1(n=312)10．2±0．8(n=312)72．3±0．2(n=300)1．7%(5/300)0．7%(2/300)3．3%(10/300)4．2±0．2(n=300)t(χ2)值t=-50．881t=-102．559t=-761．176χ2=0．571χ2=0．417t=46．460P值0．0000．0000．0000．4500．499?0．5180．000

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)于2006年在我國批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床診療，主要用于乳腺良性腫瘤切除或可疑結(jié)節(jié)活檢，尤其可對臨床觸診陰性的乳腺小腫瘤實(shí)施微創(chuàng)切除[1]。但該項(xiàng)技術(shù)既存在乳腺科醫(yī)師辨別動態(tài)超聲圖像能力欠缺，還存在術(shù)中超聲科和乳腺科醫(yī)師彼此協(xié)調(diào)度不夠、學(xué)習(xí)曲線長等問題，因此技術(shù)門檻較高。我們經(jīng)過逐步摸索及不斷臨床實(shí)踐，采用氣/液造影技術(shù)，將之應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)。

氣/液造影技術(shù)提高了超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)的臨床適用性。我院回顧性研究結(jié)果顯示，與普通顯像相比，氣/液造影技術(shù)顯著縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時間，提示該技術(shù)可提高短期臨床獲益。而隨訪資料同樣顯示該技術(shù)可以進(jìn)一步提高患者的美容滿意度，盡管腫瘤復(fù)發(fā)或殘留發(fā)生情況2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但6個月隨訪氣/液造影組的發(fā)生率為0，提示該技術(shù)的遠(yuǎn)期臨床獲益同樣得到了提升。我們認(rèn)為該技術(shù)主要在兩方面縮短了手術(shù)時間：第一，不再頻繁使用十字交叉法定位腫瘤，特別是在普通顯像組中易于和麻醉劑發(fā)生圖像混淆的<1 cm小腫瘤；第二，不再因猶疑是否切凈而反復(fù)檢查術(shù)區(qū)，尤其是>2 cm的不規(guī)則腫瘤。準(zhǔn)確的定位減少了反復(fù)進(jìn)針次數(shù)，清晰的腫瘤界點(diǎn)使手術(shù)一次成型而減少補(bǔ)切次數(shù)，特別是可以杜絕因怕切不干凈而寧愿多切幾次、將切除范圍擴(kuò)大的心態(tài)[3]，這樣將大為減少術(shù)中的組織創(chuàng)傷，是減少術(shù)中出血量和縮短住院時間的主要原因，也是真正的微創(chuàng)治療。超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)的主要應(yīng)用前景在于美容，而在實(shí)踐中普通顯像組可能因組織切割不當(dāng)導(dǎo)致皮膚破損、青紫、腫脹、血腫形成幾率增大，以及術(shù)后隨訪發(fā)生的皮膚攣縮紋多、局部凹陷程度大、術(shù)區(qū)僵硬甚至乳房變形、不對稱等，降低了患者的美容滿意度評分，氣/液造影組因有效減少了組織切割量,減少了術(shù)區(qū)創(chuàng)面,進(jìn)一步提升了患者的美容滿意度評分。Li等[4]的研究認(rèn)為多發(fā)腫瘤、較大的腫瘤以及血腫形成為術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，我們認(rèn)為氣/液對比造影技術(shù)將有利于精確定位多發(fā)腫瘤，準(zhǔn)確標(biāo)定大腫瘤界點(diǎn)，以及減少出血和血腫形成，這些都將減少術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

氣/液造影技術(shù)可改進(jìn)超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)模式，降低手術(shù)成本。本研究的術(shù)者僅一人，而非團(tuán)隊(duì)協(xié)作引導(dǎo)模式(乳腺外科和超聲科醫(yī)師、技師)，應(yīng)用的超聲儀為普通的黑白超聲儀而非彩超，極大節(jié)約了人力和設(shè)備成本，同樣滿意地完成了全部手術(shù)，并且氣/液造影組的臨床效果優(yōu)于普通顯像組。我們認(rèn)為相較于彩超引導(dǎo)[5]，黑白超聲雖無法判斷腫瘤周圍血管分布情況，但氣/液造影技術(shù)可彌補(bǔ)黑白超聲清晰度、對比度較低的不足(圖1和圖2)，在黑白超聲引導(dǎo)下仍可準(zhǔn)確定位乳腺腫瘤而完成手術(shù)。單人超作時術(shù)者左手拿超聲探頭、右手持針穿刺施術(shù)，2組穿刺過程均易導(dǎo)致腫瘤變形、移位，切割過程中還可能出現(xiàn)穿刺針漂移或腫瘤滑脫而需重新調(diào)整位置，氣/液造影技術(shù)可有效地動態(tài)導(dǎo)航腫瘤和穿刺針的相對位置(圖3和圖4)，較普通顯像組明顯提高了手術(shù)效率，同樣可以達(dá)到100%的切除率而無一例病灶殘留(表2)，我們認(rèn)為氣/液造影技術(shù)的應(yīng)用不一定需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式[6]。當(dāng)然，本研究選用美國第二代真空抽吸EnCor微創(chuàng)旋切系統(tǒng)也為2組順利完成手術(shù)奠定了基礎(chǔ)，無一例改開放手術(shù)，無一例重大并發(fā)癥發(fā)生，并均取得了較高的美容滿意度評分、極低的血腫發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)/殘留率(表2)。蔣奕等[7]認(rèn)為EnCor較Mammotome不易形成血腫，無需反復(fù)更換旋切刀(高性價比)，手術(shù)時間更短。

我們體會氣/液造影技術(shù)的操作注意事項(xiàng)：①超聲顯示低回聲腫瘤中合并有微鈣化的病例，為應(yīng)用氣/液造影技術(shù)的相對禁忌證，因?yàn)槿魵怏w量控制不當(dāng)或注射位置太接近腫瘤，容易對超聲圖像產(chǎn)生干擾(超聲下伴微鈣化低回聲腫瘤顯影和氣/液顯影相混淆)，反而不利于腫瘤的定位及病灶的切除，采用普通顯像法即可完整切除病灶[8]；②原則上不應(yīng)在腫瘤的上方注入氣/液造影劑，一般直接注入麻醉溶液即可，因?yàn)樯戏降母呋芈晭绊懗曁筋^對其下方組織的正確顯示；③目前該技術(shù)還處于探索階段，麻醉劑和混入空氣的比例在4～9∶1左右，需依據(jù)具體病例的腺體組織密度、腫瘤密度等而定。

綜上所述，將氣/液造影技術(shù)應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)具有諸多臨床優(yōu)勢，如定位更精確、組織損傷更小、美容效果更佳，不但降低了技術(shù)門檻，而且節(jié)約了手術(shù)成本、提高了手術(shù)效率，該項(xiàng)技術(shù)及相關(guān)產(chǎn)品值得進(jìn)一步研發(fā)和推廣。

1 Pan S,Liu W,Jin K,et al.Ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy using Mammotome biopsy system for detection of breast cancer: results from two high volume hospitals.Int J Clin Exp Med,2014,7(1):239-246.

2 劉廣寅,劉 琳,佟易凡,等.乳腺腫塊麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)中乳腺后間隙麻醉法與傳統(tǒng)局部麻醉法的比較.中華普通外科雜志,2011,26(12):1048-1049.

3 郭文斌,孫寶臣,孟青茹,等.超聲引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切乳腺良性腫塊的技術(shù)探討.中華普通外科雜志,2008,23(6):438-440.

4 Li S,Wu J,Chen K,et al.Clinical outcomes of 1,578 Chinese patients with breast benign diseases after ultrasound-guided vacuum-assisted excision: recurrence and the risk factors.Am J Surg，2013，205(1):39-44.

5 李俊來,張勇峰,王知力,等.彩色多普勒超聲在乳腺微創(chuàng)旋切治療中的應(yīng)用價值.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(3):213-216.

6 陳方華,蘇 暉,彭秀蘭,等.團(tuán)隊(duì)協(xié)作在超聲引導(dǎo)麥默通乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)中的作用與價值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,16(1):58-60.

7 蔣 奕,劉劍侖.微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺腫瘤診療中的應(yīng)用:EnCor與Mammotome的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12):1063-1065.

8 王立平,鄧又斌,黃潤青,等.超聲引導(dǎo)下Mammotome系統(tǒng)在含鈣化乳腺病變微創(chuàng)診療中的應(yīng)用.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(6):511-513.

(修回日期：2015-09-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Gas/Liquid Radiography in Ultrasound-guided Vacuum-assisted Minimally Invasive Breast Biopsy

WangSong*,BaoZheng*,ShenYanyan,etal.

*DepartmentofThyroidandBreastOncosurgery,NanhuaHospitalAffiliatedtoUniversityofSouthChina,Hengyang421002,China

Correspondingauthor:WangSong,E-mail:wangmomo1983@sohu.com

Objective To investigate the clinical value of gas/liquid contrast radiography in ultrasound-guided vacuum-assisted minimally invasive breast biopsy. Methods We retrospectively analyzed documents of 1436 breast lesions from 620 cases, who were treated with ultrasound-guided vacuum-assisted minimally invasive breast biopsy in our hospital from January 2013 to January 2015. Among them, 308 cases were given gas/liquid contrast radiography and 312 cases were given traditional imaging. The operative time, blood loss, hospital stay, cosmetic scores, as well as incidence of hematoma, postoperative pain after one month, recurrent/residual tumor were compared between the two groups. Results No significant differences between the two groups were found in incidence of hematoma, postoperative pain after one month, and recurrent/residual tumor (P>0.05). The operative time, blood loss, hospital stay, and cosmetic scores 6 months after the surgery in the gas/liquid radiography group were significantly better than those in the traditional imaging group [(20.8±4.2) min vs. (35.9±3.1) min,t=-50.881,P=0.000; (5.0±0.4) ml vs. (10.2±0.8) ml,t=-102.559,P=0.000; (48.6±0.5) h vs. (72.3±0.2) h,t=-761.176,P=0.000; (4.8±0.1) points vs. (4.2±0.2) points,t=46.460,P=0.000]. Conclusion As compared to traditional imaging, the gas/liquid contrast radiography has shorter operative time, less blood loss, faster recovery, better cosmetic results and other advantages, feasible to black-and-white ultrasound device and single operator mode.

Gas/liquid contrast radiography; Ultrasound-guided; Breast tumor; Minimally invasive surgery

湖南省教育廳科技項(xiàng)目(14C0997)

A

1009-6604(2016)01-0013-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.004

2015-04-23)

**通訊作者，E-mail：wangmomo1983@sohu.com