肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療肝內(nèi)特殊部位惡性腫瘤

王 健 佟小強(qiáng)呂天石 宋 莉 呂永興 鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

·臨床論著·

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療肝內(nèi)特殊部位惡性腫瘤

王 健 佟小強(qiáng)*呂天石 宋 莉 呂永興 鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

目的 探討肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization，TACE)聯(lián)合射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)治療肝內(nèi)特殊部位惡性腫瘤的安全性、可行性。 方法 2009年6月～2014年1月52例肝內(nèi)特殊部位惡性腫瘤(原發(fā)性肝癌43例，肝轉(zhuǎn)移癌9例)均先行TACE治療，TACE術(shù)后適時(shí)行RFA。RFA引導(dǎo)方式為超聲聯(lián)合CT，或X線透視正側(cè)位引導(dǎo)。RFA術(shù)后即刻，術(shù)后1周，1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行血液學(xué)及影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)有無并發(fā)癥發(fā)生，并進(jìn)行局部腫瘤活性的全面評(píng)估。 結(jié)果 52例均順利完成TACE聯(lián)合RFA治療。術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪 12個(gè)月，全部存活，49例(94.2%)腫瘤達(dá)到完全消融；3例(5.8%)腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)有局部殘存征象，為不完全消融，繼續(xù)行TACE。 結(jié)論 TACE聯(lián)合RFA能夠有效滅除肝內(nèi)特殊部位惡性腫瘤，具有安全、有效，可重復(fù)的特點(diǎn)。

肝惡性腫瘤； 特殊部位； 肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)； 射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)創(chuàng)傷小、安全性高。對(duì)于肝內(nèi)惡性病變，RFA可殺滅腫瘤，延長(zhǎng)患者生存期，目前已成為治療肝臟惡性腫瘤的重要手段[1，2]。盡管RFA發(fā)展迅速且療效肯定，但由于其本身為有創(chuàng)性操作，RFA術(shù)后并發(fā)癥一直以來在學(xué)術(shù)界受到廣泛關(guān)注。Teratani等[3]認(rèn)為RFA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤位置密切相關(guān)。夏景林等[4]觀察到鄰近肝門區(qū)的腫瘤因其可能造成膽管損傷，造成嚴(yán)重的膽道出血。毗鄰大血管的腫瘤由于“熱沉效應(yīng)”的存在，可能導(dǎo)致消融療效減低；另外，對(duì)位于肝被膜下或毗鄰肝外臟器的腫瘤進(jìn)行射頻治療時(shí)，可能造成腸道、膽囊穿孔或肝被膜下出血等并發(fā)癥，同樣存在較大風(fēng)險(xiǎn)[5，6]。因此，對(duì)于這些位于肝內(nèi)特殊部位的惡性腫瘤，施行RFA難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[5，7，8]。錢超文等[9～13]嘗試對(duì)這些肝內(nèi)特殊部位的腫瘤施行射頻治療，取得較肯定的療效。2009年6月～2014年1月我科對(duì)肝內(nèi)特殊部位(肝內(nèi)腫瘤毗鄰大血管或肝外器官，其中腫瘤毗鄰大血管定義為與門靜脈一級(jí)或二級(jí)分支、肝靜脈主干或下腔靜脈之間的距離<5 mm；腫瘤毗鄰肝外器官的定義為與膈肌、心臟、肺臟、膽囊、右腎或胃腸道之間的距離<5 mm)惡性腫瘤行TACE，然后在透視或超聲及CT聯(lián)合引導(dǎo)下行精準(zhǔn)RFA治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男40例，女12例。年齡42～79歲，(61.5±11.7)歲。原發(fā)性肝癌43例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移8例，食管癌肝轉(zhuǎn)移1例。病變位于肝內(nèi)近膈頂部12例，肝被膜下8例，鄰近大血管(肝門區(qū)、下腔靜脈、門靜脈、肝靜脈)18例，鄰近臟器(膽道、胃腸道、腎臟)旁14例。腫瘤最大徑1.6～4.5 cm，(2.9±0.7)cm。Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。

原發(fā)性肝癌的診斷根據(jù)既往肝癌切除病史，或參考中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)版《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[14]。肝轉(zhuǎn)移的診斷根據(jù)患者的腫瘤病史以及臨床及影像學(xué)診斷(CT、超聲、PET-CT等)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)肝癌，不適宜或患者拒絕手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：多個(gè)或彌漫性病灶；嚴(yán)重肝功能受損；重度肝功能受損導(dǎo)致黃疸、腹水或凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 TACE 所有患者均先接受TACE。應(yīng)用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，成功后行腹腔干、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈造影，必要時(shí)行腸系膜上動(dòng)脈及膈動(dòng)脈造影以明確腫瘤供血?jiǎng)用}。后用微導(dǎo)管超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}，注入化療藥物及栓塞劑。常用化療藥物包括鹽酸吡柔比星40～60 mg，羥基喜樹堿10～20 mg，5-FU 500～1000 mg，栓塞劑為碘化油，如果超選位置滿意，加用明膠海綿顆粒適量。

1.2.2 RFA TACE術(shù)后2～3周后行RFA。采用局麻聯(lián)合靜脈基礎(chǔ)麻醉。影像引導(dǎo)設(shè)備包括美國(guó)GE公司LOGIQ P3 Expert超聲設(shè)備，X線透視定位采用美國(guó)GE公司angio-4100血管造影機(jī)，CT定位采用美國(guó)GE公司64排螺旋CT。RFA系統(tǒng)采用美國(guó)RITA公司1500X型射頻發(fā)生儀，最大輸出功率150 W。射頻針為StarBurst可張開式多極RFA集束針(最大消融直徑5 cm)，集束針群由9根電極組成。首先，通過超聲明確腫瘤所在位置及毗鄰關(guān)系，并通過虛擬穿刺路徑圖(圖1)制定最優(yōu)穿刺方案(穿刺點(diǎn)、穿刺深度、穿刺角度)。穿刺全程采用超聲引導(dǎo)，實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針角度及深度，以確保穿刺路徑避開肺臟、胃腸道、膽囊、門脈、下腔靜脈及膽道系統(tǒng)，直至母針到達(dá)腫瘤外側(cè)邊緣，經(jīng)CT掃描確認(rèn)后逐級(jí)調(diào)整并打開子針(圖2)。需要透視引導(dǎo)時(shí)，在患者呼吸配合下，X線透視下實(shí)時(shí)正側(cè)位定位并準(zhǔn)確穿刺病灶(圖3)。

1.3 療效評(píng)估

RFA術(shù)后即刻，術(shù)后1周，1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行相關(guān)血液學(xué)檢測(cè)(血常規(guī)，生化全項(xiàng)，凝血功能), 根據(jù)患者的相關(guān)癥狀、體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)(增強(qiáng)CT或MRI)檢查。術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)檢查仍提示經(jīng)治腫瘤未見腫瘤性強(qiáng)化，即認(rèn)為完全消融，即腫瘤被完全滅活；否則考慮為不完全消融，提示腫瘤殘留。

2 結(jié)果

52例全部順利完成TACE聯(lián)合RFA。術(shù)后無一例發(fā)生感染、臟器穿孔、出血、膈肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。均有局部疼痛、低熱(38.5 ℃以下)、大汗，對(duì)癥處理后1～3 d內(nèi)緩解。46例(88.5%)術(shù)后第2天丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，升高幅度均小于入院水平的3倍，給予保肝支持治療后，術(shù)后第5天恢復(fù)至術(shù)前水平。

3例(5.8%)術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)CT顯示腫瘤局部殘留征象(表1)，繼續(xù)行TACE治療；其余49例(94.2%)術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存征象，提示靶病灶被完全滅活。

表1 3例不完全消融病灶情況

圖1 A.超聲掃描建立虛擬穿刺路徑圖；B.測(cè)量體表至靶腫瘤距離有助于更好地選擇穿刺入路 圖2 經(jīng)超聲及CT聯(lián)合引導(dǎo)下穿刺成功后逐步張開射頻針子針 圖3 A.位于肝臟S7鄰近膈頂?shù)牟≡?，超聲或CT定位引導(dǎo)RFA布針較為困難；B.透視下正位定位；C.側(cè)位輔助定位，可以直觀、安全地引導(dǎo)RFA布針 圖4 A.病灶位于肝內(nèi)緊鄰下腔靜脈、肝門血管及肝靜脈；B.超聲聯(lián)合CT引導(dǎo)下調(diào)整子針位置，覆蓋腫瘤直至血管結(jié)構(gòu)邊緣；C.術(shù)后1年CT增強(qiáng)掃描病灶未見殘存征象，為完全消融 圖5 肝臟S7區(qū)域靠近下腔靜脈病灶RFA后，針道消融痕跡清晰可見 圖6 病灶位于肝臟邊緣近膽囊窩處，B超聯(lián)合CT下調(diào)整子針的位置避免穿刺膽囊

3 討論

肝臟為人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，且為惡性腫瘤的好發(fā)部位。對(duì)于肝內(nèi)特殊部位如距離肝臟邊緣，膈頂，鄰近并與肝內(nèi)大血管(門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈)、膽囊或肝外器官(胃、腎臟、腸道)之間的距離<5 mm的腫瘤，RFA的安全性長(zhǎng)期以來存在爭(zhēng)議。出血、臟器穿孔、感染、膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道，因此，對(duì)肝臟特殊部位惡性腫瘤行RFA治療往往有所顧忌。甚至上述區(qū)域被定義為RFA治療的禁區(qū)，一定程度上限定了RFA的應(yīng)用。我科針對(duì)肝臟特殊部位惡性腫瘤的射頻治療進(jìn)行了長(zhǎng)期的研究和隨訪觀察。本文重在評(píng)價(jià)TACE聯(lián)合RFA對(duì)于肝臟特殊部位腫瘤治療的安全性，并重點(diǎn)隨訪觀察TACE基礎(chǔ)上RFA對(duì)于位于特殊區(qū)域靶病灶的滅活率(完全消融率)，患者的生存情況不在本研究的觀察范圍。3例(3/52，5.8%)術(shù)后1個(gè)月CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)局部病灶殘留，并經(jīng)影像學(xué)隨診進(jìn)一步明確，其余49例(49/52，94.2%)隨訪1年未見局部腫瘤有殘存，達(dá)到局部病灶完全去除的效果。本組52例無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

并發(fā)癥的預(yù)防經(jīng)驗(yàn)如下。①鄰近膈肌(圖3A)：此部位病變行RFA理論上可能造成膈肌局部熱損傷、穿孔、膈神經(jīng)損傷、膈動(dòng)脈損傷、氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。病變往往位于肝臟S7/8段，位置較高，有肺內(nèi)氣體干擾，超聲定位困難，CT引導(dǎo)下穿刺要通過肺臟，風(fēng)險(xiǎn)較大。我們體會(huì)是：RFA的術(shù)中引導(dǎo)是關(guān)鍵，我們常規(guī)于RFA術(shù)前給予TACE治療，TACE可以很好使病灶“染色”，即使超聲下難以分辨病灶，仍可于透視下正側(cè)位很好地定位病灶，并進(jìn)行X線透視引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺(圖3B，C)。在射頻針的選擇上，我科使用多極射頻針，在做膈頂(S7/8區(qū)域)射頻治療時(shí)子針無限接近膈肌處病灶。主要并發(fā)癥為術(shù)中、術(shù)后短期內(nèi)右側(cè)肩背部的劇烈疼痛，給予對(duì)癥處理后均可于術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)，除此之外，無一例氣胸、血胸、膈動(dòng)脈出血、膈肌損傷、膈神經(jīng)麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，膈頂部位(S7、S8區(qū)域)病灶RFA成功消融的基礎(chǔ)是TACE定位+準(zhǔn)確熟練的穿刺技術(shù)，術(shù)中止痛技術(shù)的合理應(yīng)用也是成功施行RFA的關(guān)鍵。②鄰近肝內(nèi)大血管(圖4A)：我們以往研究[15]表明TACE的實(shí)施可以使RFA在栓塞范圍內(nèi)的熱量分布更加均勻，升溫更快，很好地抵消血管“熱沉效應(yīng)”帶來的不利影響。因此，對(duì)于此類病灶，RFA術(shù)前TACE意義重大。此外，肝內(nèi)血管由于周圍有肝組織的包繞，RFA時(shí)我們采用以病灶為中心，B超引導(dǎo)下進(jìn)針，B超+CT成像下微調(diào)子針的位置，逐步釋放子針并確保在不進(jìn)入肝內(nèi)血管的前提下，將子針分布到病灶的最邊緣(圖4B、C)。此部位的病灶往往位置較深，穿刺路徑較長(zhǎng)，RFA穿刺通道的處理也是有效避免出血性并發(fā)癥的關(guān)鍵(圖5)。我們采用B超引導(dǎo)下，在射頻針采用針道消融模式退出至距離肝表面1 cm時(shí)，加大消融功率至正常組織消融模式，在局部形成約1 cm的消融灶，可有效避免RFA術(shù)后腹腔出血的發(fā)生。本組無一例RFA術(shù)后出血發(fā)生。③鄰近肝臟表面：本組此類病灶特指分布在肝臟的胸、腹壁側(cè)表面，以往研究認(rèn)為該部位的病灶RFA治療時(shí)射頻針直接進(jìn)入腫瘤組織，術(shù)后易導(dǎo)致出血。我們體會(huì)RFA術(shù)前TACE以增加病灶的可視性，并有效封堵減少病灶表面分布的腫瘤血管床。RFA時(shí)超聲引導(dǎo)準(zhǔn)確定位，手法操作母針一旦突破腫瘤外表面時(shí)，立刻打開子針抓住腫瘤，快速行病灶消融。本組無一例術(shù)后出血發(fā)生。該部位消融時(shí)主要的問題是術(shù)中及術(shù)后的“劇烈疼痛”，我科采用局麻+靜脈基礎(chǔ)麻醉的方法很好的解決上述問題，全部病例均可順利完成治療。④腹腔臟器附近，包括胃腸道、膽囊、腎臟。Kelogrigoris等[17]建議先在肝臟病灶和臟器之間注入生理鹽水，以避免RFA時(shí)臟器的熱損傷。因操作相對(duì)繁瑣，且增加創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)，我們沒有采用上述方法，我們的經(jīng)驗(yàn)如下。a.適當(dāng)調(diào)整體位：因腹腔臟器，尤其是胃腸道具有一定的活動(dòng)性，采用右前斜位時(shí)可以使結(jié)腸、胃等空腔臟器有效與肝臟表面分離。b.精確的RFA引導(dǎo)：因空腔型臟器RFA后熱損傷導(dǎo)致穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，我們的治療原則是在B超和CT的精確引導(dǎo)下施行RFA，確保多極子針避免進(jìn)入上述臟器(圖6)。c.亞段水平的TACE：因TACE可以使RFA時(shí)熱量傳導(dǎo)、分布更加均勻，RFA術(shù)前TACE時(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)病灶及其分布的亞肝段進(jìn)行超選栓塞，我科采用碘油和(或)顆粒栓塞劑，有效降低腫瘤內(nèi)部以及其附近肝段的血流，RFA時(shí)病灶升溫快，操作時(shí)間短，有效避免鄰近臟器熱損傷。此部位病灶RFA治療時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)迷走反射，表現(xiàn)為RFA時(shí)心率、血壓降低，此時(shí)需要調(diào)整RFA的瞬時(shí)功率，必要時(shí)給予靜脈阿托品處理。此類病灶RFA術(shù)后均嚴(yán)格抗炎、禁食24～48 h。

綜上，隨著操作經(jīng)驗(yàn)的積累和引導(dǎo)技術(shù)的不斷完善，肝臟特殊部位惡性腫瘤將不再是RFA的禁區(qū)，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證，熟練掌握手術(shù)方法，X線、CT、超聲引導(dǎo)的前提下，合理應(yīng)用TACE聯(lián)合RFA對(duì)于肝臟特殊部位的腫瘤，可以達(dá)到安全、有效的消融，去除病灶的目的。

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(修回日期：2015-09-02)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transcatheter Arterial Chemoembolization Combined with Radiofrequency Ablation for Liver Malignancy at High-risk Locations

WangJian,TongXiaoqiang,LvTianshi,etal.

DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

Correspondingauthor:TongXiaoqiang,E-mail:vanjian0987@sina.com

Objective To evaluate the safety and effectiveness of the combined therapy with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) and radiofrequency ablation (RFA) for liver malignancy at high-risk locations. Methods Between June 2009 and January 2014, fifty-two patients with liver malignancy at high-risk locations (including 43 cases of primary liver cancer and 9 cases of hepatic metastases) were enrolled in the study. All the patients received TACE and followed with RFA performed under the guidance of ultrasonography plus CT scanning (50 cases) or X-ray fluoroscopy (2 cases). The follow-up period was 12 months. Safety effectiveness was evaluated by observation of the relevant complications during or directly after RFA procedure, and also at 1 week, 1-month, 3-month, 6-month and 12-month after RFA. Complete ablation was defined as no viable sign of residual tumor confirmed by enhanced CT or MRI after 12-month’s follow-up. Effectiveness of TACE+RFA was evaluated by complete ablation rate at the end of follow-up time. Results All the 52 patients underwent successful TACE+RFA. There were no significant complications observed after the procedure or during the follow-up period. By the end of the follow-up at 12-month postoperation, all the patients survived. The tumor had been completely abalted in 49 cases (94.2%). Incomplete ablation with residual tumor signs was detected by enhanced MRI or CT in 3 (5.8%) of the 52 cases, which was given continoues TACE treatment. ConclusionsTACE combined with RFA is a safe and effective therapy for liver malignancy at high-risk locations. Moreover, precise image guidance with X-ray, ultrasonography and CT and experiences and skills of operators are quite important for a successful RFA at high-risk locations.

Liver malignancy; High-risk location; Transcatheter arterial chemoembolization; Radiofrequency ablation

A

1009-6604(2016)01-0009-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.003

2015-05-25)

*通訊作者，E-mail：vanjian0987@sina.com