小切口輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療盆腔異位腎結(jié)石1例報(bào)告

徐呈云 史子敏 鄒高德 朱安義 林雙泉 洪正東 程 城

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

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小切口輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療盆腔異位腎結(jié)石1例報(bào)告

徐呈云 史子敏*鄒高德 朱安義 林雙泉 洪正東 程 城

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

本文報(bào)道我科2015年8月采用小切口輔助下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療左側(cè)盆腔異位腎的腎盂腎盞結(jié)石1例，獲得成功。隨訪4個(gè)月，癥狀緩解，未見結(jié)石殘留。我們認(rèn)為對(duì)于盆腔異位腎合并較大結(jié)石(>2 cm)者，小切口輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)安全、有效、可行。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 異位腎； 腎結(jié)石

異位腎是由于胚胎時(shí)期腎血管位置異常，使腎在胚胎發(fā)育過程中不能上升到正常位置，出現(xiàn)在髂腰部、盆部及橫膈的一種發(fā)育畸形，發(fā)生率約為1/900[1]，其中盆腔異位腎(pelvic ectopic kidney,PEK)約1/2000，男女無差異[2]。盆腔異位腎易并發(fā)腎積水和結(jié)石，其中腎結(jié)石發(fā)生率可達(dá)45%[3]。由于解剖位置的畸形以及腎臟形態(tài)的變異，盆腔異位腎伴發(fā)有癥狀結(jié)石是外科治療的一大難題。2015年8月我們采用開放小切口輔助下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療盆腔異位腎鑄型結(jié)石1例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，29歲，因下腹部疼痛半個(gè)月于2015年8月入院。外院MRI+MRU示：左側(cè)盆腔異位腎，左腎輕度積水。入院查體左側(cè)下腹部較明顯的壓痛，無明顯反跳痛。尿常規(guī)：白細(xì)胞2+、隱血+，尿培養(yǎng)陰性，Hb：146 g/L。KUB+IVU(圖1、2)、彩超(圖3)、CT(圖4)示左側(cè)異位腎合并左腎結(jié)石,結(jié)石大小約3.5 cm×1.8 cm×1.7 cm。

術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素3 d。全麻下行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。取截石位，將F8.0/9.8硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，探查膀胱未見異常。進(jìn)入左側(cè)輸尿管，逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管約9 cm，持續(xù)滴入生理鹽水形成人工腎積水。然后再取仰臥位，左側(cè)腹直肌旁切口長(zhǎng)約5 cm，依次切開皮膚皮下組織，剪開腹直肌鞘，鈍性分離腹直肌，將腹膜外組織向內(nèi)側(cè)推移顯露左側(cè)髂窩，找到左腎，仔細(xì)小心游離出左腎顯露腎實(shí)質(zhì)。在B超引導(dǎo)下，穿刺左腎中盞(彩色多普勒排除任何重要血管)拔出針芯見清亮尿液后，沿穿刺針鞘置入腎穿刺導(dǎo)絲，退出針鞘。以導(dǎo)絲為引導(dǎo)，用F10筋膜擴(kuò)張器，以F2逐次遞增擴(kuò)張通道至F16，套入工作鞘，于鞘內(nèi)置入F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，找到結(jié)石，用鈥激光將結(jié)石粉碎成顆粒狀，采用高壓灌洗視野及沖出結(jié)石碎片，并用吸引器吸引盆腔內(nèi)沖洗液。觀察無殘余結(jié)石后，B超下再次檢查有無殘余結(jié)石。留置F6雙J管、F16腎造瘺管、盆腔引流管，依次逐層縫合關(guān)閉。手術(shù)時(shí)間145 min(包括麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間)，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后3 d尿液分析：鏡檢WBC 0～2/HP，RBC 3+/HP，血紅蛋白121 g/L。 術(shù)后5 d復(fù)查KUB(圖5)未見明顯結(jié)石殘留。術(shù)后6 d拔出腎造瘺管及尿管。因患者盆腔引流管堵塞，切口滲暗紅色尿性液，更換盆腔引流管及局部換藥6 d后拔出引流管。術(shù)后14 d出院。術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。隨訪4個(gè)月，患者腹痛癥狀緩解，無腰痛、血尿等不適癥狀，復(fù)查彩超未見結(jié)石殘留。

圖1，2 尿路平片示結(jié)石位于骶骨左緣。注入造影劑后，見左腎輪廓位于盆腔左緣，左輸尿管短且迂曲 圖3 超聲示膀胱左上方探及左腎回聲,并可見多個(gè)大小不等的結(jié)石(較大約35 mm×9 mm)和左腎上盞擴(kuò)張 圖4 盆腔CT示左腎異位于盆腔內(nèi)，合并結(jié)石及左腎盂輕度擴(kuò)張 圖5 術(shù)后5 d復(fù)查KUB未見明顯結(jié)石殘留

2 討論

PEK較小,因旋轉(zhuǎn)不良腎盂常位于前方，90%腎軸傾斜甚至呈水平位，輸尿管短或僅輕度彎曲。腎血管異常，主腎動(dòng)脈源于主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)或其分叉處，伴一條或多條迷走血管[4]。PEK位置越低，腎臟功能越不正常，可合并腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管開口異位、膀胱輸尿管反流。腎盂輸尿管連接處梗阻發(fā)生率約39.2%；輸尿管走行迂曲，16.8%的患者合并膀胱輸尿管口梗阻?；谏鲜鲈颍?6.0%的PEK患者伴腎積水，其中腎臟結(jié)石發(fā)生率更高達(dá)45.0%[3]。上述情況多需手術(shù)糾正。

已報(bào)道多種治療方法可供選擇[5～10]。異位腎若合并較小結(jié)石，體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)[5，6]和輸尿管軟鏡碎石術(shù)[10]是不錯(cuò)的治療方法。但是ESWL的清石率并不滿意[11]，且PEK合并結(jié)石往往合并腎盂輸尿管連接部狹窄，尤其對(duì)于結(jié)石>2 cm者，如本例患者結(jié)石， ESWL后排石將更加困難，排石時(shí)易形成石街、急性梗阻，故我們不首選ESWL。

目前，對(duì)于腎結(jié)石，輸尿管軟鏡技術(shù)主要用于直徑2 cm以內(nèi)的結(jié)石[12]。對(duì)于>2 cm的腎結(jié)石，軟鏡手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)，結(jié)石殘留率明顯升高[13]，多需要二期甚至多期手術(shù)，給患者增加痛苦和費(fèi)用負(fù)擔(dān)。尤其對(duì)于PEK腎解剖異常，術(shù)后排石較普通患者更加困難，腎臟損害和感染幾率明顯升高，故本例患者我們沒有首選輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

PCNL是>2 cm腎結(jié)石的首選治療方式[13]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)穿刺通道較傳統(tǒng)PCNL明顯減小，只需要將穿刺通道擴(kuò)張至F16～F18并用輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)腎鏡，MPCNL既保留PCNL的優(yōu)點(diǎn)，又顯著降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[14，15]。選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)和穿刺方向是MPCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵[16，17]。龐國(guó)福等[18]報(bào)道21例腹腔鏡直視下行MPCNL治療PEK合并腎結(jié)石，一期結(jié)石取凈率為100%。該手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求極高，并且忽略了一個(gè)重要的問題，腹腔鏡輔助下PCNL(或MPCNL)雖然選擇腎臟外側(cè)相對(duì)無血管區(qū)(直接穿刺在異位腎上極或中極，靠腎臟外側(cè)，避開血管及腹腔臟器)[18，19]，但對(duì)腎臟內(nèi)腎盂腎盞、腎臟血流等情況不能窺及，穿刺是盲目的，很可能損傷葉間動(dòng)脈、靜脈，破壞腎臟腎盞結(jié)構(gòu)。

本例PEK合并的結(jié)石較大，我們采用開放方法先暴露腎臟，然后直接于腎臟表面B超定位下穿刺，使用輸尿管硬鏡行MPCNL。經(jīng)小切口可直接將探頭置于腎臟表面，避免皮腎通道經(jīng)過腹腔臟器及大血管；MPCNL穿刺時(shí)容易損傷腎臟葉間血管或節(jié)段性動(dòng)靜脈(機(jī)械撕破腎實(shí)質(zhì)或腎盞、損傷節(jié)段性動(dòng)靜脈引起)，可引起術(shù)中和術(shù)后出血的嚴(yán)重的并發(fā)癥[20]，B超引導(dǎo)下穿刺可以全程顯示穿刺徑線通過的結(jié)構(gòu)[21]，觀察擬定通道上腎臟有無大的腎內(nèi)血管(如腎段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈、靜脈)，避開它們選擇合適且更安全的碎石通道，減少腎臟腎盞結(jié)構(gòu)破壞及出血并發(fā)癥。雖然較腹腔鏡輔助下MPCNL創(chuàng)傷可能更大，但是更加安全有效，費(fèi)用更低。

本例采用小切口輔助下行MPCNL取得較好的效果，我們體會(huì)如下。①由于PEK的解剖位置和形態(tài)較為特殊，結(jié)合本例，采用MPCNL治療較普通腎臟有一致又有所不同：置入輸尿管導(dǎo)管制造人工腎積水，置管前先用硬鏡探查，可以預(yù)先了解患側(cè)輸尿管有無病變或嚴(yán)重的迂曲、狹窄，硬鏡擴(kuò)張后也有利于隨后放置輸尿管導(dǎo)管制造人工腎積水。異位腎可能合并同側(cè)輸尿管扭曲或開口變異，通過硬輸尿管鏡留置導(dǎo)管時(shí)需仔細(xì)檢查，直視下確保導(dǎo)管進(jìn)入腎盂，以防導(dǎo)管未通過輸尿管扭曲段而影響后續(xù)操作。②異位腎合并結(jié)石，解剖結(jié)構(gòu)異常，其中血管位置的異常，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前行尿培養(yǎng)、腎功能、KUB+IVP和三維CT檢查，明確診斷及了解異位腎臟、輸尿管大致情況及明確結(jié)石的位置、大小及了解對(duì)側(cè)腎情況，對(duì)手術(shù)的方法選擇、難度評(píng)估等有重要價(jià)值。③異位腎異常的特征主要在于其中血管位置的異常，異位腎周圍有盆腔臟器、骨盆等阻擋，PCNL手術(shù)難度主要在于穿刺時(shí)如何避免損傷腎血管、周圍組織臟器(如腸管、大血管、腸系膜等)，避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。PCNL時(shí)沖洗液易入腹腔或盆腔，容易引起積液及感染，術(shù)后需常規(guī)留置腹腔或盆腔(或腹腔)引流管。由于采用微通道，灌注泵壓力低(<200 mm Hg)，可減少術(shù)后發(fā)熱、容量超負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂以及腎周液體外滲等發(fā)生機(jī)率[22]。術(shù)后保持雙J管、腎造瘺管和引流管通暢，對(duì)于避免梗阻、減少感染起積極的作用[23]。④術(shù)中輸尿管鏡觀察有無殘余結(jié)石后，并在B超或C形臂X線機(jī)下再次觀察有無結(jié)石殘余，提高清除率，避免二期取石，減少住院費(fèi)用。⑤術(shù)后的觀察護(hù)理也是至關(guān)重要，由于臨床上異位腎合并結(jié)石治療、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不多，我們未能引起足夠的重視，未能盡早觀察到引流管堵塞，導(dǎo)致患者切口滲液(考慮為腎臟碎石通道漏尿流入盆腔)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，所幸的是切口未感染。結(jié)合文獻(xiàn)我們認(rèn)為小切口輔助下MPCNL治療PEK合并較大的結(jié)石是可行的。

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(修回日期：2016-03-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Small Incision Assisted Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy for Ectopic Pelvic Renal Calculi:Case Report

XuChengyun,ShiZimin,ZouGaode,etal.

DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China

ShiZimin,E-mail:pushkin1991@163.com

Percutaneous nephrolithotomy; Ectopic pelvic kidney; Renal calculi

* 通訊作者，E-mail：pushkin1991@163.com

D

1009-6604(2016)07-0669-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.024

2015-09-16)

【Summary】 This paper reported one case of left ectopic pelvic renal calculi treated with small incision assisted minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in August 2015. The patient was followed up for 4 months. The symptoms were relieved and no recurrence was found. We deem that the small incision assisted minimally invasive percutaneous nephrolithotomy is safe and feasible for ectopic pelvic kidney large calculi (>2 cm).