國外腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展*

曾煥虹 綜述 付 衛(wèi) 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普外科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

國外腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展*

曾煥虹 綜述 付 衛(wèi)**審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普外科，北京 100083)

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，目前，手術(shù)治療是根治結(jié)直腸癌的主要手段。雖然腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已被廣泛接受，但腹腔鏡直腸癌手術(shù)仍處于臨床研究階段。目前，多項(xiàng)研究顯示腹腔鏡直腸癌手術(shù)的近、遠(yuǎn)期結(jié)果與開腹手術(shù)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡直腸癌手術(shù)的病理學(xué)結(jié)果及完全切除率并不理想。腹腔鏡直腸癌手術(shù)仍需要更多的Ⅰ級證據(jù)予以支持。同時(shí)，人們也在探索更多的手術(shù)方式和途徑治療直腸癌。

直腸癌； 腹腔鏡

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一[1～3]，手術(shù)是根治結(jié)直腸癌的主要手段。1990年Jacobs等[4]首次報(bào)道腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)，1992年Kokerling等[5]首次成功完成腹腔鏡下直腸癌Miles手術(shù)，經(jīng)過二十余年的時(shí)間，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)得到迅速發(fā)展。目前，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已被證實(shí)安全可行，遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。但由于腹腔鏡直腸癌手術(shù)需在狹窄的骨盆中進(jìn)行分離、橫斷和吻合等操作，較腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)困難，且關(guān)于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的隨機(jī)對照研究(randomized controlled trial，RCT)結(jié)果仍存在一定的爭議。2016年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南提出腹腔鏡直腸癌手術(shù)需要遵循以下幾條原則：①需要由具有微創(chuàng)全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來完成；②不推薦對存在環(huán)周切緣(circumferential resection margin,CRM)陽性可能的局部進(jìn)展期腫瘤施行腹腔鏡手術(shù)；③不推薦對腫瘤所致急性腸梗阻或穿孔施行腹腔鏡手術(shù)；④術(shù)中應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的腹腔探查[6]。1993年陸少美等[7]報(bào)道國內(nèi)首例腹腔鏡直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。20余年來，國內(nèi)腹腔鏡直腸癌手術(shù)蓬勃發(fā)展，不少中心對其做了各方面的研究，但主要為回顧性分析，缺乏大樣本多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究(randomized controlled trial,RCT)，尤其關(guān)于長期隨訪結(jié)果的報(bào)道。本文對國外腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

1 腹腔鏡直腸癌手術(shù)圍術(shù)期和病理學(xué)結(jié)果

1.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量

多數(shù)RCT結(jié)果顯示腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)，但術(shù)中出血量明顯少于開腹手術(shù)[8～16]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)時(shí)間138～266 min，較開腹手術(shù)長20～59 min (表1)。腹腔鏡直腸癌術(shù)中出血量100～321 ml，較開腹手術(shù)少17～234 ml[8～12，14～16]。雖然腔鏡技術(shù)放大了視野，使腹腔內(nèi)的解剖層次更加清晰，但是術(shù)者不能直接接觸到腹腔內(nèi)組織，這就要求手術(shù)全程必須有一個(gè)清晰、干凈的視野。因此，術(shù)者在腹腔鏡手術(shù)過程中都盡可能小心地控制出血，可能是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長的原因之一。

1.2 中轉(zhuǎn)開腹率

腹腔鏡直腸癌術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率0.6%～34%[8～17](表1)。常見的中轉(zhuǎn)開腹原因有術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重、腫瘤侵犯周圍組織、肥胖等。從目前的文獻(xiàn)報(bào)道來看，多中心試驗(yàn)的中轉(zhuǎn)開腹率普遍較高，可能與不同中心術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)水平參差不齊有關(guān)。英國MRC CLASICC試驗(yàn)[17]結(jié)果顯示腹腔鏡直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)34%，但整體腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(1996年為38%，2002年16%)，考慮這一現(xiàn)象的出現(xiàn)與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)逐年增加有關(guān)。歐洲COLORⅡ試驗(yàn)[14]的中轉(zhuǎn)開腹率為16%，低于CLASICC試驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果。COLORⅡ試驗(yàn)要求術(shù)者在進(jìn)入試驗(yàn)前必須提供自己的腹腔鏡直腸癌手術(shù)操作視頻，接受評估合格后才能參與該試驗(yàn)研究，這一方法有效的控制了因?yàn)樾g(shù)者技術(shù)不同而導(dǎo)致的試驗(yàn)結(jié)果偏差。韓國COREAN試驗(yàn)[12]在3個(gè)大規(guī)模的直腸癌治療中心進(jìn)行RCT，同樣利用手術(shù)視頻事先對術(shù)者的手術(shù)水平進(jìn)行質(zhì)控，最終研究結(jié)果顯示該試驗(yàn)的中轉(zhuǎn)開腹率僅為1.2%?？梢?，通過對術(shù)者的手術(shù)水平進(jìn)行質(zhì)控，在大規(guī)模、治療經(jīng)驗(yàn)豐富的試驗(yàn)中心進(jìn)行試驗(yàn)，可以有效地降低中轉(zhuǎn)開腹率。

表1 RCT的手術(shù)基本情況

*差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RCT(randomized controlled trial)：隨機(jī)對照研究；L：腔鏡鏡，O：開腹；APR(abdominoperineal resection)：腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；AR(anterior resection)：前切除術(shù)；NA(not available)：文中未提及

1.3 圍術(shù)期病死率和并發(fā)癥情況

不同文獻(xiàn)報(bào)道的腹腔鏡直腸癌手術(shù)圍術(shù)期病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異較大，范圍分別為0～2.6%和11.2%～53.8%[8-17](表2)。多數(shù)的RCT結(jié)果顯示圍術(shù)期病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在2組之間差異無統(tǒng)計(jì)意義。Vennix等[18]對腹腔鏡和開腹TME的meta分析結(jié)果顯示,2組術(shù)后30 d病死率(OR=0.81,95%CI:0.50～1.32,P=0.40)和并發(fā)癥發(fā)生率(OR=0.94,95%CI:0.80～1.10,P=0.46)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Jiang等[19]的meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)(OR=0.72,95%CI:0.59～0.89,P=0.002)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將納入的文獻(xiàn)分為RCT組和非RCT組，分別進(jìn)行meta分析，仍然得到相同的結(jié)果。目前這些研究結(jié)果表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)是安全、可行的。

由于直腸解剖的復(fù)雜性和生理功能的特殊性，直腸癌術(shù)式相對較多，但都在前切除術(shù)(anterior resection,AR)和腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperi-neal resection,APR)的基礎(chǔ)上提出。AR最主要的圍術(shù)期并發(fā)癥為吻合口相關(guān)并發(fā)癥，尤其是吻合口漏。腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)(laparoscopic anterior resection，LAR)的吻合口漏發(fā)生率為1%～13%[8,10～17]。Vennix等[18]的meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的吻合口漏發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(7.7% vs. 6.3%,OR=1.01,95%CI：0.73～1.40，P=0.94)。APR最常見的圍術(shù)期并發(fā)癥為會陰區(qū)切口感染。Ahmad等[20]對腹腔鏡直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(laparoscopic abdominoperineal resection，LAPR)和開腹直腸癌腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(open abdominoperineal resection，OAPR)的meta分析結(jié)果顯示，在RCT(P=0.691)、非RCT(P=0.176)和全部對照試驗(yàn)(P=0.556)中，LAPR和OAPR的會陰區(qū)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Wang等[21]關(guān)于APR的病例對照研究結(jié)果顯示LAPR組術(shù)后會陰區(qū)切口感染發(fā)生率與OLPR相似。

1.4 術(shù)后住院時(shí)間

目前，文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果顯示腹腔鏡直腸癌術(shù)后住院時(shí)間為8～13.6 d，較開腹手術(shù)縮短1～3.6 d[8～12，14，17](表2)?？赡苁怯捎诟骨荤R術(shù)后患者疼痛輕，可以耐受早期下地活動，從而促進(jìn)胃腸道蠕動，達(dá)到盡早通氣，提前恢復(fù)飲食。

表2 RCT圍術(shù)期死亡率、術(shù)后并發(fā)癥情況

*差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;a主要并發(fā)癥發(fā)生率。RCT(randomized controlled trial)：隨機(jī)對照研究；L：腔鏡鏡，O：開腹；APR(abdominoperineal resection)：腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；AR(anterior resection)：前切除術(shù)；NA(not available)：文中未提及

1.5 CRM和淋巴結(jié)清掃數(shù)目

CRM和淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評價(jià)直腸癌手術(shù)是否達(dá)到腫瘤學(xué)切除的指標(biāo)之一，同時(shí)也是預(yù)測復(fù)發(fā)和存活的重要因素。因此，絕大多數(shù)對照試驗(yàn)會對腹腔鏡直腸癌手術(shù)的CRM陽性率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目進(jìn)行描述。

從目前大多數(shù)研究結(jié)果來看，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的CRM陽性率與開腹手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8～12，14，17](表3)。Vennix等[18]meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的CRM陽性率無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=0.99，95%CI：0.71～1.40,P=0.97)。Jiang等[19]的meta分析結(jié)果也表明腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的CRM陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=0.71，95%CI：0.48～1.04，P=0.08)。CLASICC試驗(yàn)[17]的病理學(xué)結(jié)果顯示LAR組的CRM陽性率高于開腹直腸前切除術(shù) (open anterior resection，OAR) 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12% vs. 6%，P=0.19)，是否會對遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生不良影響成為學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn)。美國ACOSOG Z6051試驗(yàn)[15]Ⅲ期結(jié)果顯示CRM陽性率在2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腹腔鏡手術(shù)組的CRM陽性率要高于開腹手術(shù)組(10.3% vs. 7.7%，P=0.11)。另外，澳大拉西亞ALaCaRT試驗(yàn)[16]Ⅲ期結(jié)果顯示2組CRM陽性率分別為7%和3%，腹腔鏡手術(shù)組明顯高于開腹手術(shù)組(P=0.06)。除此之外，這2個(gè)試驗(yàn)的其他腫瘤學(xué)結(jié)果均不能提供充分的證據(jù)證明腹腔鏡手術(shù)可以作為常規(guī)治療直腸癌的方法。

美國病理學(xué)家協(xié)會建議淋巴結(jié)清掃的數(shù)目至少達(dá)到12枚[22]。從目前的研究結(jié)果來看，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目基本能達(dá)到該水平，并且清掃的淋巴結(jié)數(shù)目與開腹手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8， 9，11～14， 17](表3)。

表3 RCT的CRM陽性率、淋巴結(jié)清掃、生存情況

*差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；a3年生存結(jié)果，b5年生存結(jié)果，c10年生存結(jié)果。RCT(randomized controlled trial)：隨機(jī)對照研究；L：腔鏡鏡，O：開腹；APR(abdominoperineal resection)：腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；AR(anterior resection)：前切除術(shù)；OS(overall survival)：總生存期；DFS(disease-free survival)：無病生存期；NA(not available)：文中未提及

2 腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后

2.1 局部復(fù)發(fā)、總生存期和無病生存期情況

目前，沒有研究顯示腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和總生存期較開腹手術(shù)顯著惡化。不同研究中心隨訪時(shí)間長短不同，因此，報(bào)道的局部復(fù)發(fā)率、總生存期、無病生存期的截點(diǎn)不同，3、5年局部復(fù)發(fā)率分別為2.6%～5.0%和4%～5 %，3、5年總生存率分別為76.0%～91.7%和60.3%～75.2%[8～11，13，23～25](表3)。

CLASICC試驗(yàn)中[23，26，27]，LAR組有較高CRM陽性率，但隨訪中2組患者的局部復(fù)發(fā)情況和生存情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，LAR組和OAR組的3年局部復(fù)發(fā)率分別為7.8%和7.0%(P=0.70)，5年局部復(fù)發(fā)率分別為9.4%和7.6% (P=0.74)，3年總生存率分別為74.6%、66.7%(P=0.17)，5年總生存率分別為62.8%和56.7%(P=0.25)，同樣，LAPR與OAPR的5年局部復(fù)發(fā)率和總生存率相似。COLOR Ⅱ試驗(yàn)[25]的3年隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)和開腹直腸癌手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率均為5.0%，總生存率分別為86.6%、83.6%，無病生存率分別為74.8%、70.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。COREAN試驗(yàn)[24]的3年隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組的局部復(fù)發(fā)率分別為2.6%、4.9%，總生存率分別為91.7%、90.4%，無病生存率79.2%、72.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhao等[28]對腹腔鏡直腸癌術(shù)后3年的生存情況進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組3年OS、DFS無顯著性差異。

2.2 trocar孔/切口腫瘤復(fù)發(fā)

對于腹腔鏡手術(shù)，trocar孔腫瘤復(fù)發(fā)也是主要關(guān)心的問題之一。CLASICC試驗(yàn)[23，26]隨訪結(jié)果顯示，2組trocar孔/切口腫瘤復(fù)發(fā)率分別為2.5%和0.6%。COLORⅡ試驗(yàn)[25]3年隨訪結(jié)果顯示，2組trocar孔/切口腫瘤復(fù)發(fā)率分別為0.14%和0.29%。Ng等[9]5年隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組trocar孔/切口腫瘤復(fù)發(fā)率分別為0%和2.8%。以上3個(gè)試驗(yàn)均表明2組trocar孔/切口腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著性統(tǒng)計(jì)差異。在其他幾個(gè)臨床試驗(yàn)的隨訪過程中未見trocar孔/切口腫瘤復(fù)發(fā)[11，13，24，29]。Vennix等[18]meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的trocar孔/切口腫瘤復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=2.76，95%CI：0.75～10.20，P=0.13)。隨著對腹腔鏡手術(shù)治療癌癥認(rèn)識的加深，對trocar孔/切口腫瘤復(fù)發(fā)的重視度增加，術(shù)中對切口或trocar孔的保護(hù)力度加大，trocar孔/切口腫瘤復(fù)發(fā)率能得到更好控制。

2.3 膀胱功能和性功能

膀胱功能和性功能是用來評估直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，但目前只有少數(shù)關(guān)于腹腔鏡直腸癌術(shù)后膀胱功能和性功能的研究。CLASICC試驗(yàn)[30]結(jié)果顯示腹腔鏡與開腹直腸癌手術(shù)患者術(shù)后的膀胱功能情況相似，男性的性功能狀態(tài)和勃起功能狀態(tài)腹腔鏡手術(shù)組要差于開腹手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.063,P=0.068)，多因素分析顯示中轉(zhuǎn)開腹是男性術(shù)后發(fā)生性功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。COREAN試驗(yàn)[12]的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組的男性患者術(shù)前性功能評分顯著低于開腹手術(shù)組(P<0.010)，但術(shù)后3個(gè)月2組男性患者的性功能評分較術(shù)前均有顯著提高(腹腔鏡組P<0.001，開腹組P=0.0188)，腹腔鏡手術(shù)組男性性功能評分高于開腹手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2855)。Lim等[31]meta分析結(jié)果顯示，男性患者直腸癌術(shù)后的膀胱功能、射精功能和勃起功能腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，總的性功能障礙發(fā)生率為34%，女性患者直腸癌術(shù)后的性功能2組間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹腔鏡手術(shù)的放大作用能夠起到更好的辨別和保護(hù)盆腔神經(jīng)的作用，但是目前相關(guān)報(bào)道仍較少，因此，需要更多的臨床研究來提供證據(jù)。

3 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的前景

在盡力完善傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的同時(shí)，人們也在探索者新的手術(shù)方式和途徑。近年來，單孔腹腔鏡直腸癌切除術(shù)(single-incision laparosopic rectal resection,SILR)、經(jīng)肛門直腸癌全系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision,TaTME)、機(jī)器人手術(shù)正在蓬勃發(fā)展。

3.1 SILR

單孔腹腔鏡手術(shù)通常是在臍部或造口處建立唯一的trocar孔進(jìn)行手術(shù)操作，一方面減少發(fā)生trocar孔相關(guān)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高美容效果，另一方面也減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來的炎癥反應(yīng)。但是單孔腹腔鏡手術(shù)操作困難，器械相互干擾，視野局限是其不可避免的缺點(diǎn)。Remzi等[32]2008年報(bào)道第1例單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。隨后單孔腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸疾病逐漸發(fā)展起來。關(guān)于SILR的對照試驗(yàn)還很少。Levic等[33]研究顯示SILR組手術(shù)時(shí)間顯著長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，但術(shù)中出血量顯著降低，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Tei等[34]對50例SILR進(jìn)行病例匹配研究，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤學(xué)結(jié)果SILR組與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后住院時(shí)間顯著少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組。Katsuno等[35]報(bào)道214例單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的隨訪結(jié)果，5年總生存率與開腹手術(shù)組無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(100% vs. 95%，P=0.125)。雖然目前的對照研究顯示SILR是一個(gè)比較安全、可行的手術(shù)，但是仍然缺乏大樣本的RCT，并且也缺乏關(guān)于SILR遠(yuǎn)期療效的相關(guān)報(bào)道。

3.2 TaTME

2010年美國Sylla等[36]報(bào)道第1例基于經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微技術(shù)平臺的直腸癌TaTME，2013年Zhang等[37]報(bào)道國內(nèi)第1例TaTME。TaTME作為治療直腸癌的一種新興的微創(chuàng)技術(shù)受到廣泛的關(guān)注，且相關(guān)的臨床研究也不斷涌現(xiàn)。Fernandez-Hevia等[38]將37例TaTME和腹腔鏡TME對比，結(jié)果顯示TaTME組手術(shù)時(shí)間顯著少于腹腔鏡TME組，并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，早期再入院率顯著低于腹腔鏡手術(shù)組。Velthuis等[39]將25例TaTME和腹腔鏡TME進(jìn)行腫瘤學(xué)方面的比較，結(jié)果顯示TaTME有更高的系膜完整切除率(P<0.05)，CRM陽性率等2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些對照研究在一定程度上證明TaTME的安全性和可行性，但這些對照試驗(yàn)樣本量有限。目前，COLOR Ⅲ試驗(yàn)[40]正在進(jìn)行中，該試驗(yàn)是一個(gè)多中心RCT，比較TaTME與腹腔鏡TME治療中低位直腸癌的近期療效，結(jié)果令人期待。

3.3 機(jī)器人直腸癌手術(shù)

機(jī)器人手術(shù)提供的三維立體成像使手術(shù)視野更加清晰，多角度機(jī)器臂使手術(shù)操作更加靈活，可靠的動作縮減系統(tǒng)使人手震顫帶來的干擾被消除，提高手術(shù)的精確性和穩(wěn)定性。2006年P(guān)igazzi等[41]首次報(bào)道機(jī)器人輔助TME。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的推廣，許多研究紛紛報(bào)道機(jī)器人手術(shù)的療效和安全性。Speicher等[42]利用美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)對2010～2011年956例機(jī)器人低位前切除術(shù)(robotic low anterior resection，RLAR)和5547例腹腔鏡低位前切除術(shù)(laparoscopic low anterior resection，LLAR)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示RLAR組中轉(zhuǎn)開腹率顯著低于LLAR組，2組淋巴結(jié)清掃、切緣情況、死亡率、再入院率和住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Xiong等[43]對8項(xiàng)包含1229例的對照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示554例機(jī)器人TME與675例腹腔鏡TME相比，中轉(zhuǎn)開腹率、CRM陽性率、勃起功能障礙發(fā)生率均顯著降低，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃、遠(yuǎn)近斷端切緣、局部復(fù)發(fā)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sun等[44]對324例RLAR和268例LLAR進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示RLAR組較LLAR組顯著縮短住院時(shí)間、降低中轉(zhuǎn)開腹率、CRM陽性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Park等[45]的研究結(jié)果顯示RLAR組(n=133)除中轉(zhuǎn)開腹率和住院時(shí)間優(yōu)于LLAR組(n=84)，其他指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，RLAR和LLAR 5年總生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Cho等[46]的研究結(jié)果顯示雖然機(jī)器人TME手術(shù)時(shí)間顯著長于腹腔鏡TME，但中轉(zhuǎn)開腹率、住院時(shí)間、疼痛程度、胃腸道功能恢復(fù)、CRM陽性率和術(shù)后并發(fā)癥2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，5年總生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這些研究結(jié)果證明機(jī)器人直腸癌手術(shù)安全、可行，而且能夠達(dá)到和腹腔鏡手術(shù)相似的遠(yuǎn)期療效，但機(jī)器人手術(shù)成本高，在一定程度上可能會限制其進(jìn)一步的推廣。

4 總結(jié)

目前，關(guān)于腹腔鏡直腸癌手術(shù)的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究較少，且各研究的結(jié)論并不一致，開腹手術(shù)仍是直腸癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌還需要更多的Ⅰ級證據(jù)支持。相信隨著更多的隨機(jī)對照研究結(jié)果的報(bào)道、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和腔鏡手術(shù)器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡直腸癌手術(shù)將與腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)一樣得到廣泛認(rèn)可。

1 Siegel RL,Miller KD,Jemal A. Cancer statistics,2016. CA:A Cancer Journal for Clinicians,2016,66(1):7-30.

2 Siegel R,Desantis C,Jemal A. Colorectal cancer statistics,2014. CA:A Cancer Journal for Clinicians,2014,64(2):104-117.

3 Chen W,Zheng R,Baade PD,et al. Cancer statistics in China,2015. CA:A Cancer Journal for Clinicians,2016,66(2):115-132.

4 Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

5 Kockerling F,Gastinger I,Schneider B,et al. Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum with high ligation of the inferior mesenteric artery in the management of rectal carcinoma. Endosc Surg Allied Technol,1993,1(1):16-19.

6 Benson AR,Venook AP,Bekaii-Saab T,et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Rectal Cancer. 2016. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf.

7 陸少美，張自順，顏南生，等.腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)——附7例報(bào)告. 北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1995,27(5)：365-366.

8 Braga M,Frasson M,Vignali A,et al. Laparoscopic resection in rectal cancer patients:outcome and cost-benefit analysis. Dis Colon Rectum,2007,50(4):464-471.

9 Ng SSM,Leung KL,Lee JFY,et al. Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low rectal cancer:A prospective Randomized Trial. Ann Surg Oncol,2008,15(9):2418-2425.

10 Lujan J,Valero G,Hernandez Q,et al. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer. Br J Surg,2009,96(9):982-989.

11 Ng SSM,Leung KL,Lee JFY,et al. Long-term morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal cancer. Dis Colon Rectum,2009,52(4):558-566.

12 Kang S,Park JW,Jeong S,et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial):short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol,2010,11(7):637-645.

13 Liang X,Hou S,Liu H,et al. Effectiveness and safety of laparoscopic resection versus open surgery in patients with rectal cancer:A randomized,controlled trial from China. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(5):381-385.

14 van der Pas MH,Haglind E,Cuesta MA,et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR Ⅱ):short-term outcomes of a randomised,phase 3 trial. Lancet Oncol,2013,14(3):210-218.

15 Fleshman J,Branda M,Sargent DJ,et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage Ⅱ or Ⅲ rectal cancer on pathologic outcomes. JAMA,2015,314(13):1346-1355.

16 Stevenson ARL,Solomon MJ,Lumley JW,et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer. The ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA,2015,314(13):1356-1363.

17 Guillou PJ,Quirke P,Thorpe H,et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial):multicentre,randomised controlled trial. Lancet,2005,365(9472):1718-1726.

18 Vennix S,Pelzers L,Bouvy N,et al. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev,2014,4:D5200.

19 Jiang J,Jiang K,Dai Y,et al. Laparoscopic versus open surgery for mid-low rectal cancer:a systematic review and meta-analysis on short- and long-term outcomes. J Gastrointest Surg,2015,19(8):1497-1512.

20 Ahmad NZ,Racheva G,Elmusharaf H. A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies comparing laparoscopic and open abdominoperineal resection for rectal cancer. Colorectal Disease,2013,15(3):269-277.

21 Wang YW,Huang LY,Song CL,et al. Laparoscopic vs open abdominoperineal resection in the multimodality management of low rectal cancers. World J Gastroenterol,2015,21(35):10174-10183.

22 Compton CC,Fielding LP,Burgart LJ,et al. Prognostic factors in colorectal cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med,2000,124(7):979-994.

23 Jayne DG,Thorpe HC,Copeland J,et al. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg,2010,97(11):1638-1645.

24 Jeong SY,Park JW,Nam BH,et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial):survival outcomes of an open-label,non-inferiority,randomised controlled trial. Lancet Oncol,2014,15(7):767-774.

25 Bonjer HJ,Deijen CL,Abis GA,et al. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med,2015,372(14):1324-1332.

26 Jayne DG,Guillou PJ,Thorpe H,et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol,2007,25(21):3061-3068.

27 Green BL,Marshall HC,Collinson F,et al. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. Br J Surg,2013,100(1):75-82.

28 Zhao D,Li Y,Wang S,et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer:a meta-analysis of 3-year follow-up outcomes. Int J Colorectal Dis,2016,31(4):805-811.

29 Ng SSM,Lee JFY,Yiu RYC,et al. Long-term Oncologic Outcomes of Laparoscopic Versus Open Surgery for Rectal Cancer. Ann Surg,2014,259(1):139-147.

30 Jayne DG,Brown JM,Thorpe H,et al. Bladder and sexual function following resection for rectal cancer in a randomized clinical trial of laparoscopic versus open technique. Br J Surg,2005,92(9):1124-1132.

31 Lim RS,Yang TX,Chua TC. Postoperative bladder and sexual function in patients undergoing surgery for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis of laparoscopic versus open resection of rectal cancer. Tech Coloproctol,2014,18(11):993-1002.

32 Remzi FH,Kirat HT,Kaouk JH,et al. Single-port laparoscopy in colorectal surgery. Colorectal Dis,2008,10(8):823-826.

33 Levic K,Bulut O. The short-term outcomes of conventional and single-port laparoscopic surgery for rectal cancer:a comparative non-randomized study. Minim Invasive Ther Allied Technol,2014,23(4):214-222.

34 Tei M,Wakasugi M,Akamatsu H. Comparison of short-term surgical results of single-port and multi-port laparoscopic rectal resection for rectal cancer. Am J Surg,2015,210(2):309-314.

35 Katsuno G,Fukunaga M,Nagakari K,et al. Short-term and long-term outcomes of single-incision versus multi-incision laparoscopic resection for colorectal cancer:a propensity-score-matched analysis of 214 cases. Surg Endosc,2016,30(4):1317-1325.

36 Sylla P,Rattner DW,Delgado S,et al. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surg Endosc,2010,24(5):1205-1210.

37 Zhang H,Zhang YS,Jin XW,et al. Transanal single-port laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal cancer. Tech Coloproctol,2013,17(1):117-123.

38 Fernandez-Hevia M,Delgado S,Castells A,et al. Transanal total mesorectal excision in rectal cancer:short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery. Ann Surg,2015,261(2):221-227.

39 Velthuis S,Nieuwenhuis DH,Ruijter TE,et al. Transanal versus traditional laparoscopic total mesorectal excision for rectal carcinoma. Surg Endosc,2014,28(12):3494-3499.

40 Deijen CL,Velthuis S,Tsai A,et al. COLOR Ⅲ:a multicentre randomised clinical trial comparing transanal TME versus laparoscopic TME for mid and low rectal cancer. Surg Endosc,2015,Nov 4.[Epub ahead of print]

41 Pigazzi A,Ellenhorn JD,Ballantyne GH,et al. Robotic-assisted laparoscopic low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Endosc,2006,20(10):1521-1525.

42 Speicher PJ,Englum BR,Ganapathi AM,et al. Robotic low anterior resection for rectal cancer:a national perspective on short-term oncologic outcomes. Ann Surg,2015,262(6):1040-1045.

43 Xiong B,Ma L,Huang W,et al. Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer:a meta-analysis of eight studies. J Gastrointest Surg,2015,19(3):516-526.

44 Sun Y,Xu H,Li Z,et al. Robotic versus laparoscopic low anterior resection for rectal cancer:a meta-analysis. World J Surg Oncol,2016,14(1):61-69.

45 Park EJ,Cho MS,Baek SJ,et al. Long-term oncologic outcomes of robotic low anterior resection for rectal cancer:a comparative study with laparoscopic surgery. Ann Surg,2015,261(1):129-137.

46 Cho MS,Baek SJ,Hur H,et al. Short and long-term outcomes of robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer:a case-matched retrospective study. Medicine (Baltimore),2015,94(11):e522.

(修回日期：2016-05-25)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer:Overseas Current Status and Future Perspective

ZengHuanhong,FuWei.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

FuWei,E-mail:fuwei0720@sohu.com

Rectal cancer; Laparoscope

國家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號：81272709)；首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：Z111107058811053)

**通訊作者，E-mail:fuwei0720@sohu.com

A

1009-6604(2016)07-0650-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.020

2016-05-09)

【Summary】 Colorectal cancer is the one of the most common malignancies in the world. Currently,surgery is the main treatment for colorectal cancer. Although laparoscopic surgery for colon cancer has been widely accepted,laparoscopic approach for rectal cancer is still in clinical trials. At present,several trails have shown that the short- and long-term outcomes of laparoscopic rectal cancer resection are similar with open surgery,but others have shown that pathological outcomes and total resection rates of laparoscopic surgery are unsatisfactory. Laparoscopic rectal cancer surgery needs more grade Ⅰ evidences. Nowadays,researchers are exploring new ways to treat rectal cancer.