胸腔鏡聯(lián)合人工氣胸行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)的對(duì)比研究

王 新 楊光煜

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，鄭州 450000)

·臨床研究·

胸腔鏡聯(lián)合人工氣胸行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)的對(duì)比研究

王 新 楊光煜*

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，鄭州 450000)

目的 探討胸腔鏡聯(lián)合人工氣胸在胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法2013年3月～2014年11月，對(duì)45例重癥肌無力行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。根據(jù)患者意愿選擇術(shù)式，24例全胸腔鏡聯(lián)合人工氣胸下手術(shù)，21例常規(guī)胸腔鏡手術(shù)。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)野顯露(對(duì)側(cè)縱隔脂肪及心膈角脂肪暴露清楚為顯露滿意)、癥狀緩解情況。結(jié)果45例均手術(shù)成功，與常規(guī)組相比，人工氣胸組手術(shù)時(shí)間短[(93.8±16.8) min vs. (119.5±23.3) min,t=-4.293,P=0.000]，術(shù)中出血少[(54.2±43.7) ml vs. (92.9±41.0) ml,t=-3.048,P=0.004]，術(shù)野顯露好[91.7%(22/24) vs. 57.1%(12/21),χ2=7.228,P=0.007]，癥狀緩解率無顯著差異。結(jié)論經(jīng)胸腔鏡聯(lián)合人工氣胸在胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中具有手術(shù)視野暴露充分、手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)點(diǎn)。

人工氣胸； 胸腺； 胸腔鏡

重癥肌無力(myathenia gravis,MG)是以神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙為特征的自身免疫性疾病，治療方法主要分為藥物治療和手術(shù)治療兩大類[1]。胸腔鏡胸腺切除術(shù)的技術(shù)已經(jīng)成熟，并已逐漸成為首選的手術(shù)方式[2]，然而前縱隔內(nèi)操作空間小，重要臟器及大血管密集，術(shù)側(cè)肺組織和跳動(dòng)的心臟對(duì)術(shù)野干擾很大。單純單肺通氣的腔鏡手術(shù)中需要頻繁更換器械，且需要器械擋肺輔助暴露，操作難度較高。單肺通氣聯(lián)合人工氣胸使操作空間增大，暴露清楚，手術(shù)效果良好[3]。經(jīng)胸腔鏡聯(lián)合人工氣胸的手術(shù)方法報(bào)道較少。本文回顧分析我科2013年3月～2014年11月胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療45例重癥肌無力患者資料，其中24例使用人工氣胸，21例常規(guī)胸腔鏡手術(shù)，對(duì)2組進(jìn)行比較，探討人工氣胸在胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Osserman分型Ⅰ～Ⅱ型重癥肌無力患者，排除Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型及合并胸腺瘤者。本組45例，Ⅰ型28例，ⅡA型12例，ⅡB型5例。眼瞼下垂45例，復(fù)視43例，四肢骨骼肌受累17例，飲水嗆咳5例，吞咽困難2例。術(shù)前均服用溴吡斯的明(劑量120～480 mg/d)，3例需聯(lián)合潑尼松(20～30 mg/d)，其中常規(guī)組1例(劑量30 mg/d)，人工氣胸組2例(分別為20、30 mg/d)?；颊吒鶕?jù)自身經(jīng)濟(jì)情況選擇術(shù)式(人工氣胸須使用一次性trocar)，24例在胸腔鏡聯(lián)合人工氣胸下行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)(人工氣胸組)，21例行常規(guī)胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)(常規(guī)組)，2組一般資料比較見表1，有可比性。2組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，該組醫(yī)生自2010年4月開始開展胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，不存在學(xué)習(xí)曲線造成的偏倚。

表1 2組一般資料比較

注：由于ⅡB型理論頻數(shù)均小于5，故將ⅡA型及ⅡB型合并后行χ2檢驗(yàn)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組均為雙腔氣管插管全身麻醉，左側(cè)半臥位，傾斜45°。3個(gè)切口分別位于第5肋間腋中線與腋后線之間10 mm切口(腔鏡孔)、第5肋間腋前線與鎖骨中線之間5 mm切口(主操作孔)和第3肋間腋中線5 mm切口(輔助操作孔)。人工氣胸組經(jīng)腔鏡孔處trocar持續(xù)吹入CO2，維持胸內(nèi)壓10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

手術(shù)器械區(qū)別：人工氣胸組使用一次性trocar(商品名：舒貝康，佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司，粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010128號(hào))，可以保證胸腔氣密性，利于維持人工氣胸。常規(guī)組使用無氣密性的常規(guī)trocar，防止使用吸引器時(shí)人為造成胸腔內(nèi)負(fù)壓，引起肺膨脹，影響手術(shù)視野暴露。其余手術(shù)器械均相同。

2組手術(shù)方法相同：用超聲刀先自胸腺右下極開始，自下而上沿上腔靜脈外緣切開縱隔胸膜至胸頂，然后游離胸腺右下極和右上極，將右上極翻下，暴露無名靜脈，游離胸腺與無名靜脈。胸腺靜脈往往從無名靜脈下緣發(fā)出2支左右，注意切勿損傷胸腺靜脈。暴露清楚后超聲刀可直接處理胸腺靜脈。切開前胸壁胸膜返折處胸膜，游離胸腺左極，鉗夾取出胸腺。繼續(xù)清除前縱隔脂肪，范圍包括兩側(cè)膈神經(jīng)前方的所有脂肪組織。清除心膈角處脂肪時(shí)可互換腔鏡和手術(shù)器械位置，并可在心包上縫一針做牽引線，幫助暴露以獲得良好視野和更佳的操作角度。如果患者肥胖，對(duì)側(cè)脂肪組織豐富且膈神經(jīng)辨別不清，勿損傷膈神經(jīng)。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間。②術(shù)中出血量：包括引流瓶血量加紗布血量[5](每塊小紗布浸濕估計(jì)吸血量約5 ml)。③術(shù)野暴露情況(根據(jù)手術(shù)記錄)：完全，對(duì)側(cè)縱隔脂肪及心膈角脂肪暴露清楚；不完全，不能直接完全暴露對(duì)側(cè)脂肪及心膈角脂肪，需要助手輔助暴露。④術(shù)后癥狀緩解情況：按DeFilippi分級(jí)評(píng)價(jià)胸腺擴(kuò)大切除療效[2，6]。1級(jí)，完全緩解，停止藥物治療；2級(jí)，無MG癥狀，藥物治療減量；3級(jí)，藥物治療減量或MG癥狀部分緩解；4級(jí)，藥物治療和MG癥狀無變化；5級(jí)，MG癥狀惡化。其中1級(jí)為完全緩解，2～3級(jí)為治療有效，4～5級(jí)為治療無效。

2 結(jié)果

45例均成功摘除胸腺及清掃縱隔脂肪，無中轉(zhuǎn)開胸。與常規(guī)組相比，人工氣胸組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)野顯露好，均無無名靜脈及膈神經(jīng)損傷。45例隨訪5～21個(gè)月，隨訪3個(gè)月后開始按DeFilippi分級(jí)評(píng)價(jià)，1級(jí)15例，2級(jí)12例，3級(jí)9例，4級(jí)8例，5級(jí)1例，癥狀緩解差異無顯著性，見表2。

表2 2組手術(shù)及療效比較

3 討論

單純的胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)有其局限性，對(duì)側(cè)縱隔脂肪清除困難，尤其是對(duì)肥胖患者及體型高大的患者，此外，前縱隔內(nèi)操作空間小，重要臟器及大血管密集，術(shù)側(cè)肺組織和跳動(dòng)的心臟對(duì)術(shù)野干擾很大。單純單肺通氣的腔鏡手術(shù)中需要頻繁更換器械，且需要器械擋肺輔助暴露，操作難度較高[3]。手術(shù)視野暴露差，操作空間小，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)手術(shù)中誤損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等問題。

人工氣胸是將CO2持續(xù)吹入胸腔內(nèi)，其作用是使胸腔內(nèi)持續(xù)正壓使肺萎陷，使縱隔內(nèi)充氣，縱隔結(jié)構(gòu)顯露更加清晰，另外還可以排除空氣增加電燒的安全性，減少氣栓的危險(xiǎn)[1]。在雙腔氣管插管單側(cè)肺通氣的情況下，我們的經(jīng)驗(yàn)是吹入CO2維持胸內(nèi)壓10 mm Hg左右，調(diào)整氣道壓力大于人工氣胸壓力15～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，配合45°體位，既可以使右肺充分萎陷，也可以充分暴露右前縱隔，切開右側(cè)胸膜后可暴露左前縱隔，脈搏血氧飽和度可維持在96%～99%。

與常規(guī)組相比較，人工氣胸組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)野顯露好，癥狀緩解情況無顯著差異。打開對(duì)側(cè)縱隔胸膜后，人工氣胸可以使對(duì)側(cè)肺適當(dāng)萎陷，更有利于辨認(rèn)對(duì)側(cè)膈神經(jīng)，防止膈神經(jīng)損傷，以及更清晰地確定對(duì)側(cè)脂肪清除范圍，使對(duì)側(cè)縱隔脂肪清除更滿意。充分暴露也能增加術(shù)者和助手配合連貫性，從而縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，人工氣胸聯(lián)合胸腔鏡行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)也是一種治療重癥肌無力的方法，尤其適合肥胖及體型高大的患者，具備手術(shù)視野暴露好、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

1 Nieto IP,Robledo JP,Pajuelo MC,et al.Prognostic factors for myathenia gravis treated by thymectomy:review of 61 cases.Ann Thoracic Surg,1999,67(6):1568-1571.

2 褚 劍,韓 冰,尹東濤,等.機(jī)器人胸腺擴(kuò)大切除術(shù)在老年重癥肌無力患者中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(1)：9-11.

3 劉 奎，李力元，沈 毅，等.胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)中人工氣胸的應(yīng)用.中華腔鏡外科雜志，2012，5(2)：113-114.

4 馬 錚,蔣耀光,王如文,等.重癥肌無力協(xié)會(huì)臨床分型及定量評(píng)分的應(yīng)用體會(huì).中華胸心血管外科雜志，2004，20(2):89-92.

5 傅俊惠,杜澤森,鄭春鵬,等.胸、腹腔鏡食管全系膜切除在食管癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012,12(10):884-887.

6 DeFilippi VJ,Richman DP,Ferguson MK.Transcervical thymectomy for myasthenia gravis.Ann Thoracic Surg,1994,57(1):194-197.

(修回日期：2016-04-01)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison Between Thoracoscopic Under Artificial Pneumothorax and Conventional Thoracoscopic Extended Thymectomy

WangXin,YangGuangyu.

DepartmentofThoracicSurgery,ZhengzhouUniversityPeople’sHospital,Zhengzhou450000,China

YangGuangyu,E-mail:hnsyygy@163.com

Objective To evaluate the application value of the VATS combined with artificial pneumothorax in extended thymectomy. Methods From March 2013 to November 2014,we completed 45 cases of expanded thymectomy in patients with myasthenia gravis. According to the choice of patients,the surgeries were divided into two groups. The artificial pneumothorax group (24 cases) was given thoracoscopic expanded resection under artificial pneumothorax,while the conventional surgery group (21 cases) was given conventional thoracoscopic surgery. The operation time,intraoperative bleeding,operative field show (to expose the offside mediastinal fat and cardiophrenic angle fat fully) and symptom relief were compared between the two groups. Results The operations were successful in all the 45 cases. As compared with the conventional surgery group,the artificial pneumothorax group had shorter operation time [(93.8±16.8) min vs. (119.5±23.3) min,t=-4.293,P=0.000],less intraoperative hemorrhage [(54.2±43.7) ml vs. (92.9±41.0) ml,t=-3.048,P=0.004] and better operation exposure [91.7% (22/24) vs. 57.1% (12/21),χ2=7.228,P=0.007]. However,there was no significant difference in symptom remission rate between the two groups.Conclusion VATS under artificial pneumothorax for thymus expanded resection can fully expose the operation field,with shorter operation time and less blood loss.

Artificial pneumothorax; Thymus; Thoracoscope

* 通訊作者，E-mail：hnsyygy@163.com

A

1009-6604(2016)07-0614-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.010

2015-12-30)