Hem-o-lok夾在胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖中應(yīng)用的初期探討*

馮翠竹 李 旭 馬繼東 馬麗霜 張 悅 王 瑩 張艷霞 李 龍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外(新生兒)科，北京 100020)

·臨床研究·

Hem-o-lok夾在胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖中應(yīng)用的初期探討*

馮翠竹 李 旭 馬繼東 馬麗霜 張 悅 王 瑩 張艷霞 李 龍**

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外(新生兒)科，北京 100020)

目的 探討胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖術(shù)中Hem-o-lok夾在處理氣管食管瘺中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我科2014年10月～2015年5月采用胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖患兒11例資料，出生體重1800～3100 g，平均2708 g。出生至手術(shù)時(shí)間2～9 d，平均5.1 d。Ⅲa型4例(其中1例兩盲端距離達(dá)4 cm)，Ⅲb型7例。合并先天性心臟病4例，肛門閉鎖1例，多趾畸形1例。在胸腔鏡下用5 mm Hem-o-lok夾夾閉氣管食管瘺，行食管端端吻合。結(jié)果氣管食管瘺夾閉均順利。胸腔鏡手術(shù)時(shí)間120～190 min，平均158 min，術(shù)中出血量<5 ml。術(shù)后5 d行食管造影，3例吻合口漏，保守治療1、1、4周，均痊愈。術(shù)后隨訪4～11個(gè)月，平均7個(gè)月，吻合口狹窄2例，分別行球囊擴(kuò)張1、3次。無氣管食管瘺復(fù)發(fā)。結(jié)論在胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)中，利用Hem-o-lok夾夾閉氣管食管瘺，手術(shù)更加精準(zhǔn)、方便，易于操作，治療效果滿意。

胸腔鏡； Ⅲ型食管閉鎖； 氣管食管瘺； Hem-o-lok夾

食管閉鎖是新生兒外科的典型疾病，按照Cross的方法可分為五型[1]：Ⅰ型，食管閉鎖的遠(yuǎn)近端均為盲端，無食管氣管瘺，兩端距離較遠(yuǎn)，占4%～8%；Ⅱ型，食管近端有瘺與氣管相通，遠(yuǎn)端為盲端，占0.5%～1%；Ⅲ型，食管近端為盲端，遠(yuǎn)端與氣管相通，占85%～95%；Ⅳ型，遠(yuǎn)近端均與氣管相通，占1%；Ⅴ型，無食管閉鎖，但有瘺管與氣管相通，占2%～5%。食管閉鎖的治療效果反映了新生兒外科的技術(shù)水平。1999年Lobe等[2]首次報(bào)道胸腔鏡手術(shù)治療1例Ⅰ型食管閉鎖，之后胸腔鏡治療食管閉鎖逐漸開展。在胸腔鏡治療食管閉鎖過程中，除了食管端端吻合外，處理氣管食管瘺也是一個(gè)關(guān)鍵步驟。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道均采用胸腔鏡下結(jié)扎兩道或縫結(jié)扎各一道的方法[3,4]，手術(shù)操作難度大，縫結(jié)扎時(shí)間長，效果不確切，會(huì)增加氣管食管瘺復(fù)發(fā)的幾率。2014年10月～2015年5月，我院對(duì)11例Ⅲ型食管閉鎖患兒使用Hem-o-lok夾處理氣管食管瘺后行食管端端吻合術(shù)，簡單方便，操作精準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)間短，治療效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男9例，女2例。出生體重1800～3100 g，平均2708 g。出生至手術(shù)時(shí)間2～9 d，平均5.1 d。8例因產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)羊水過多，胃泡小，生后即轉(zhuǎn)入我院；3例因生后口吐泡沫，胃管不能放置胃中，懷疑食管閉鎖轉(zhuǎn)入我院。入院后行食管造影檢查確定食管閉鎖的診斷。根據(jù)Cross的分型方法：Ⅲa型4例(圖1)，其中1例兩盲端距離達(dá)4 cm；Ⅲb型7例(圖2)。行全身查體、心臟超聲及腹部超聲檢查。合并先天性心臟病4例(房間隔缺損3例，室間隔缺損1例)，肛門閉鎖1例，多趾畸形1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷Ⅲ型食管閉鎖即手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

左側(cè)臥位，前傾30°～45°，右上肢固定于頭部，右側(cè)肩胛下角置5 mm trocar，導(dǎo)入CO2，壓力5～6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入觀察鏡，腋中線第3及第7肋間置入3 mm trocar。于后縱隔結(jié)扎并切斷奇靜脈，游離遠(yuǎn)端食管，后壁需貫通，充分暴露氣管食管瘺(圖3)，使用長5 mm的Hem-o-lok夾于食管根部緊貼氣管夾閉(圖4、5)。轉(zhuǎn)近端食管，游離充分后，近端食管盲端去頂法剪開，距Hem-o-lok夾5 mm處剪斷遠(yuǎn)端食管(圖6)，5-0 PDS線全層間斷縫合約12針，放置胸腔閉式引流管?？p合切口。

圖1 食管造影示Ⅲa型食管閉鎖 圖2 食管造影示Ⅲb型食管閉鎖 圖3 游離氣管食管瘺 圖4 Hem-o-lok夾夾閉瘺管 圖5 Hem-o-lok夾夾閉瘺管后 圖6 切斷瘺管

2 結(jié)果

11例均胸腔鏡下完成Hem-o-lok夾夾閉氣管食管瘺，食管端端吻合術(shù)。氣管食管瘺夾閉過程順利，術(shù)中未見滑脫現(xiàn)象。1例合并肛門閉鎖者同時(shí)行橫結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后3個(gè)月行腹腔鏡輔助下肛門成形術(shù)，術(shù)后6個(gè)月行關(guān)瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。1例合并多趾者術(shù)中同時(shí)行多趾切除術(shù)。胸腔鏡手術(shù)時(shí)間120～190 min，平均158 min，術(shù)中出血量<5 ml。術(shù)后5天行食管造影，3例吻合口漏，保守治療1、1、4周痊愈。術(shù)后隨訪時(shí)間4～11個(gè)月，平均7個(gè)月，吻合口狹窄2例，分別行球囊擴(kuò)張1、3次。無氣管食管瘺復(fù)發(fā)。

3 討論

先天性食管閉鎖是胚胎在3～6周因食管發(fā)育障礙引起的嚴(yán)重消化道畸形，同時(shí)因食管、氣管間的分隔不全而形成食管氣管瘺，常伴其他多臟器畸形，治療較為復(fù)雜。目前其確切的發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與炎癥、血管發(fā)育不良、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)。其中Ⅲ型先天性食管閉鎖最為常見，手術(shù)方法是行氣管食管瘺結(jié)扎，斷開，食管端端吻合術(shù)。隨著胸腔鏡在新生兒的逐步推廣，胸腔鏡下治療食管閉鎖已經(jīng)開展，并且取得滿意的療效。

在胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖的手術(shù)中，除了食管端端吻合外，食管氣管瘺的處理也是一個(gè)關(guān)鍵步驟。目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的方法為結(jié)扎2道或縫結(jié)扎各一道，均有氣管食管瘺復(fù)發(fā)[3,4]，Rothenberg[5,6]報(bào)道采用生物夾夾閉氣管食管瘺治療52例Ⅲ型食管閉鎖，無氣管食管瘺復(fù)發(fā)。Hem-o-lok結(jié)扎夾為不可吸收的多聚合物材料，也叫一次性組織閉合夾，遠(yuǎn)端有特殊的安全鎖扣裝置可預(yù)防滑脫，夾閉完全，力度均勻，結(jié)扎范圍廣，在成人廣泛應(yīng)用，主要用于夾閉重要?jiǎng)用}及靜脈血管，尤其是對(duì)比較粗大的靜脈血管(>5 mm)可使用Hem-o-lok夾閉[7～10]，也可用于腹腔手術(shù)時(shí)夾閉組織束，可明顯節(jié)約手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)變得更為便利。Hem-o-lok夾在兒童應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少[11]，在新生兒的應(yīng)用則更為少見。在胸腔鏡治療食管閉鎖過程中，因新生兒胸腔小，縫結(jié)扎氣管食管瘺的過程較為困難，手術(shù)操作難度大，時(shí)間長，縫結(jié)扎效果不確切，而使用Hem-o-lok夾夾閉氣管食管瘺，則對(duì)手術(shù)空間要求相對(duì)較低，且較縫結(jié)扎更為方便，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短。本組11例術(shù)后隨訪4～11個(gè)月，平均7個(gè)月，無氣管食管瘺復(fù)發(fā)，結(jié)合Rothenberg等的報(bào)道，考慮Hem-o-lok夾夾閉氣管食管瘺較縫扎方法效果更加確切。本組未發(fā)生胸腔鏡治療食管閉鎖不適合使用Hem-o-lok夾處理氣管食管瘺的情況。

應(yīng)用Hem-o-lok夾在胸腔鏡下處理氣管食管瘺過程中應(yīng)注意：①準(zhǔn)確判斷遠(yuǎn)端食管；②食管遠(yuǎn)端后壁的游離尤為重要，要貫通，游離遠(yuǎn)端食管至與氣管交界處，于食管側(cè)貼近氣管夾閉；③Hem-o-lok夾將瘺管完全包繞，鎖扣端應(yīng)無組織方可扣牢；④在半合狀態(tài)下將結(jié)扎夾送入胸腔內(nèi)，輕柔夾閉，可聽到聲音并可感覺到結(jié)扎夾的閉合；⑤通常1枚結(jié)扎夾即可；⑥距離結(jié)扎夾5 mm左右位置切斷食管遠(yuǎn)端。

紀(jì)柏等[12]報(bào)道膽囊切除術(shù)后有Hem-o-lok夾脫入膽管現(xiàn)象。本組尚未發(fā)現(xiàn)Hem-o-lok夾脫落，但因病例數(shù)量少，術(shù)后時(shí)間短，尚需進(jìn)一步隨訪觀察。同時(shí)期待有更大量的胸腔鏡下Hem-o-lok夾夾閉氣管食管瘺治療食管閉鎖的數(shù)據(jù)，以便做進(jìn)一步的評(píng)估。

綜上，在胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)中，利用Hem-o-lok夾夾閉氣管食管瘺，使手術(shù)更加精準(zhǔn)、方便，易于操作，降低手術(shù)難度，且氣管食管瘺復(fù)發(fā)率低，治療效果滿意。

1 江載芳,申昆玲,沈 穎.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.516-517.

2 Lobe TE,Rothenberg SS,Waldschmidt J.Thoracoscopic repair of esophageal atresia in an infant:a surgical first. Pediatr Endosurg Innov Tech,1999,3:141-148.

3 黃金獅，陳 快，陶俊峰,等.胸腔鏡手術(shù)治療先天性食管閉鎖并食管氣管瘺69例報(bào)告.中華小兒外科雜志，2014,35(6):414-418.

4 劉 鋼，黃柳明，肖 東,等.胸腔鏡手術(shù)治療Ⅲ型食管閉鎖的學(xué)習(xí)曲線.中華小兒外科雜志，2014,35(8):582-585.

5 Rothenberg SS．Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula in neonates：evolution of a technique．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(2)：195-199．

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(修回日期：2016-03-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Initial Discussion on the Application of Hem-o-lok Clips in Thoracoscopic Treatment of Type Ⅲ Esophageal Atresia

FengCuizhu,LiXu,MaJidong,etal.

DepartmentofSurgery,CapitalInstitutionofPediatrics,Beijing100020,China

Correspondauthor:LiLong,E-mail:lilong23@126.com

Objective To investigate the application of Hem-o-lok clips in thoracoscopic treatment of type Ⅲ esophageal atresia. Methods A retrospective analysis was made on 11 children with type Ⅲ esophageal atresia treated by thoracoscopic surgery from October 2014 to May 2015. The birth weight was 1800-3100 g,with an average of 2708 g. The time from birth to operation was 2-9 days,with an average of 5.1 days. There were 4 cases of type Ⅲa atresia,including 1 case with a 4-cm gap between esophageal blind ends,and 7 cases of type Ⅲb. Co-morbidities included congenital heart disease in 4 cases,anal atresia in 1 case,and multiple toe deformity in 1 case. Tracheoesophageal fistula was occluded with 5-mm Hem-o-lok clips under thoracoscopy and an end-to-end esophageal anastomosis was performed. Results All the surgeries were completed successfully. The operation time was 120-190 minutes (average,158 minutes) and the amount of bleeding was less than 5 ml. On the fifth day after operation esophageal radiography showed 3 cases of anastomotic leakage,all of which were recovered after 1,1,and 4 weeks of conservative treatment. The follow-up period was 4-11 months (average,7 months). Anastomotic stenosis was found in 2 cases and was given balloon dilatation for 1 and 3 times,respectively. No recurrence of tracheoesophageal fistula occurred. Conclusion The application of Hem-o-lok clips of tracheoesophageal fistula in thoracoscopic treatment of type Ⅲ esophageal atresia is accurate,convenient,and easy to operate,with satisfactory surgical effects.

Thoracoscopy; Type Ⅲ esophageal atresia; Tracheoesophageal fistula; Hem-o-lok clip

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)“揚(yáng)帆”計(jì)劃(ZYLX201306)

**通訊作者，E-mail：lilong23@126.com

A

1009-6604(2016)07-0611-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.009

2015-10-21)