肝臟惡性病灶與血管瘤的超聲診斷與鑒別

摘要：肝癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，肝癌惡性度高，預(yù)后差，死亡率高，早期不易察覺(jué)。而肝血管瘤為肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不一，血流速度慢。本文通過(guò)對(duì)超聲診斷肝臟惡性病灶與良性血管瘤的鑒別診斷的分析，對(duì)肝臟占位性病變的診斷與治療具有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌；小肝癌；血管瘤；小血管瘤

1 資料與方法

1.1一般資料 近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化、和社會(huì)生活壓力的增強(qiáng)，熬夜、飲酒、高油脂食物等不良生活習(xí)慣的影響，肝臟疾病的發(fā)生率也是呈逐漸升高的趨勢(shì)，與此同時(shí)，人們健康意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，使檢查手段的普及，疾病的早期發(fā)現(xiàn)率也在增多。目前，用于診斷肝臟疾病的診斷技術(shù)主要有實(shí)驗(yàn)室檢查，B超，CT掃描或MRI，甚至手術(shù)以及術(shù)后病理確診。B超作為一種常規(guī)的檢查項(xiàng)目，因其疾病的診斷率較高，無(wú)創(chuàng)傷，快速，安全等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，受到大部分患者的青睞，一般的超聲圖像能夠比較明確的顯示肝臟切面的大小、形態(tài)、肝內(nèi)實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，管道系統(tǒng)及肝臟鄰近組織，并能根據(jù)肝內(nèi)管道區(qū)分肝臟各段各葉，對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的定位診斷。彩色多普勒超聲的像素分辨率高不僅能顯示肝臟的血流，幫助明確診斷肝臟內(nèi)的血管病變，而且還能了解正常肝臟及病變肝臟的血流狀態(tài)。由于B超檢查具有的簡(jiǎn)便、迅速和價(jià)格低廉，已成為診斷肝臟疾病不可缺少的一種手段。

從我單位歷年來(lái)的體檢結(jié)果顯示，肝臟健康者占67%左右，脂肪肝占25.8%，肝內(nèi)血管瘤占6.8%，懷疑為惡性病灶者為0.4%。經(jīng)過(guò)對(duì)疑似病例進(jìn)一步的追蹤檢查及手術(shù)后的病理診斷證實(shí)，其進(jìn)一步確診結(jié)果基本與超聲診斷結(jié)果相符，超聲診斷總的準(zhǔn)確率可高達(dá)98.02%，同時(shí)，超聲對(duì)肝內(nèi)血管瘤病的診斷具有簡(jiǎn)便易行，敏感性較高的回聲團(tuán)2 cm左右就可以發(fā)現(xiàn)，故臨床上常以超聲為血管瘤檢查的首選方法[1]。超聲檢查無(wú)創(chuàng)傷，操作方法簡(jiǎn)單方便，適用于基層醫(yī)院的推廣，對(duì)于病情診斷意義重大。

作為超聲檢查的醫(yī)生必須要仔細(xì)檢查，反復(fù)辨認(rèn)，認(rèn)真分析圖像的特征，就可以達(dá)到疾病較高的發(fā)現(xiàn)率，對(duì)懷疑有肝癌者或不能明確診斷的患者可以合并其他的診斷方式，如CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室生化檢查，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)和手術(shù)后病理診斷。

1.2方法 肝臟位于右上腹膈下，是人體最大的消化腺，分為膈面和臟面，膈面向上隆起，表面光滑，臟面有\(zhòng)"H\"形兩條縱溝和一條橫溝，右縱溝前半部為膽囊窩，后方為腔靜脈窩，接受左、中、右三支肝靜脈為第二肝門(mén)。左縱溝前為肝靜脈窩，后方為靜脈導(dǎo)管窩，橫溝位于中央肝門(mén)靜脈，膽管、肝動(dòng)脈出入的部位為第一肝門(mén)。

正常肝臟表面光滑，邊界清晰，肝包膜為一線狀強(qiáng)回聲，左葉較薄，邊緣銳利，右葉較厚，邊緣鈍，肝實(shí)質(zhì)為細(xì)小點(diǎn)狀中等度回聲，分布均勻。肝內(nèi)的管道有肝門(mén)靜脈，其管壁較厚，回聲較強(qiáng)，走形有一定的特征，肝靜脈的管壁薄，回聲弱。肝動(dòng)脈在肝門(mén)部，縱斷位于肝門(mén)靜脈和肝總管之間。肝門(mén)靜脈血流頻譜呈連續(xù)性，吹風(fēng)樣帶狀頻譜隨呼吸改變。肝靜脈為三相波，S>D，肝動(dòng)脈為動(dòng)脈血流頻譜。

1.3觀察指標(biāo) 為保證圖像清晰，檢查者當(dāng)日禁食，胃鏡、鋇餐檢查應(yīng)放在超聲檢查之后。檢查方法從左到有縱斷掃查，從上到下橫斷掃查，從各個(gè)肋間及肋緣下扇形掃查，以及冠狀的前后掃查，每隔1CM為一個(gè)斷面，全面觀察整個(gè)肝臟減少盲區(qū)，以免遺漏病變。

小肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前暫不統(tǒng)一。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)是癌結(jié)節(jié)<2個(gè)，而且單個(gè)癌結(jié)節(jié)<3 cm，日本的標(biāo)準(zhǔn)<2 cm。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，可被檢出的癌腫愈來(lái)愈小。小肝癌的標(biāo)準(zhǔn)傾向接近日本的標(biāo)準(zhǔn)。小肝癌的以膨脹生長(zhǎng)為主，腫瘤邊界清晰，有包膜，包膜多位環(huán)繞腫瘤增厚的纖維組織形成假包膜。小肝癌細(xì)胞分化大多數(shù)良好，一級(jí)占75%，隨著腫瘤的增大，高分化癌的比例逐漸減少，分化差的細(xì)胞比例增多。

小肝癌的聲像圖可因腫瘤的大小不同而有明顯差別：低回聲的小肝癌占90%，血竇豐富回聲可就更低；；高回聲占10%，小肝癌可隨腫瘤的生長(zhǎng)動(dòng)態(tài)變化。<2 cm的為低回聲；2.5 cm的為等回聲型；3 cm的可為高回聲型，腫瘤的惡性程度增加，含纖維的脂質(zhì)成分就會(huì)增多；>3.5 cm可為混合型，內(nèi)部組織成分復(fù)雜或有變性或有壞死。

低回聲的小血管瘤：低回聲的小血管瘤邊界清晰，腫塊周圍回聲強(qiáng)，中間回聲低，呈浮雕樣，無(wú)聲暈，缺乏球體感，內(nèi)部呈篩網(wǎng)狀?？梢?jiàn)管道從肝實(shí)質(zhì)伸入瘤內(nèi)，呈邊緣裂開(kāi)征。無(wú)肝硬化，動(dòng)態(tài)觀察也沒(méi)有變化，CDFI和PD技術(shù)檢不出血流。

肝內(nèi)惡性病灶包括：①結(jié)節(jié)型原發(fā)性肝癌，②巨塊型原發(fā)性肝癌，③彌漫型原發(fā)性肝癌，④小肝癌，⑤轉(zhuǎn)移性肝癌。

2 結(jié)果

原發(fā)性肝癌的聲像圖表現(xiàn)為：①肝內(nèi)見(jiàn)局限性的病灶，病灶內(nèi)部回聲不均勻。②無(wú)論何種類型肝癌大多數(shù)境界清楚，但邊緣不銳利。③除彌漫型外，大多數(shù)腫塊都有聲暈。④伴癌栓。⑤伴肝硬化。⑥CDFI可見(jiàn)彩色血流。⑦CDE彩流更豐富。⑧PD可見(jiàn)動(dòng)脈血流頻譜。

巨塊型肝癌，腫瘤>7 cm，有的>10 cm，腫塊邊線清楚，有的可見(jiàn)殘缺不全的暈環(huán)，高回聲型多見(jiàn)。若腫瘤的中心壞死、液化、出血，也可為混合回聲；少數(shù)為低回聲，內(nèi)部回聲不均勻。也可見(jiàn)多個(gè)瘤結(jié)節(jié)融合成瘤中瘤的表現(xiàn)，有衛(wèi)星灶，癌栓，可以壓迫周圍血管和臟器，使之移位。腫塊內(nèi)可見(jiàn)彩色血流和動(dòng)脈血流頻譜，巨塊型肝癌即可確診。準(zhǔn)確率可達(dá)90%，巨塊型肝癌較大，有時(shí)科占據(jù)整個(gè)肝葉。超聲檢查時(shí)應(yīng)從各個(gè)斷面去判斷，尋找腫塊的邊緣。不要將探頭直接放在腫塊部位。鑒別診斷困難的可行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

轉(zhuǎn)移性肝癌，有癌腫史或癌腫手術(shù)史，小病灶大多多發(fā)，分布全肝，大小一致，呈低回聲或等回聲。大的病灶多單發(fā)，多層混合型，有完整的聲暈，有特征性的靶環(huán)征，牛眼征，內(nèi)部回聲多樣化，無(wú)鑲嵌征，無(wú)癌栓和衛(wèi)星灶。轉(zhuǎn)移性肝癌血流緩慢，CDFI血流顯示率比原發(fā)性肝癌低，血流速度也低。

肝血管瘤的診斷依據(jù)：①肝內(nèi)見(jiàn)境界清楚的局限性病灶。②病灶邊緣見(jiàn)寬窄不一的強(qiáng)回聲帶，從中心到邊緣逐漸增強(qiáng)。③瘤內(nèi)呈篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有小血管伸入瘤體，呈邊緣裂開(kāi)征。④后方無(wú)衰減。⑤PDI可顯示血管內(nèi)的血流呈充填狀，纏繞狀。⑥PD無(wú)動(dòng)脈血流頻譜。

肝血管瘤85%為高回聲型，應(yīng)注意和肝癌鑒別，血管瘤生長(zhǎng)緩慢，境界清楚，邊緣銳利，內(nèi)部呈篩網(wǎng)狀，很少有血管饒征和血管壓迫征。內(nèi)見(jiàn)血管穿通邊緣裂開(kāi)征，周圍有特征性的高回聲，表現(xiàn)為周圍回聲強(qiáng)，中心回聲低，呈浮雕樣。無(wú)癌栓，無(wú)肝硬化，盡管血管瘤內(nèi)有豐富的血管，但血流速度慢，單用CDFI和PD技術(shù)不易檢出血流，無(wú)動(dòng)脈血流頻譜。CDE可提高血管瘤內(nèi)血流的檢出率，瘤體可別彩色充填，血管纏繞。

鑒別：原發(fā)性肝癌；癌結(jié)節(jié)較小，多呈弱回聲；癌結(jié)節(jié)較大，多呈強(qiáng)回聲，并可見(jiàn)鑲嵌，呈瘤中瘤表現(xiàn)，也可呈混合回聲，腫塊邊緣不銳利，可見(jiàn)寬窄不一的聲暈，腫塊可壓迫鄰近血管使之產(chǎn)生壓跡和繞行。腫塊生長(zhǎng)迅速。CDFI和PDI瘤內(nèi)可見(jiàn)豐富的case血流，血流速度快，見(jiàn)動(dòng)脈血流頻譜。超聲穿刺可見(jiàn)癌細(xì)胞。

肝血管瘤多為強(qiáng)回聲，85%邊緣銳利，周邊見(jiàn)高回聲環(huán)繞呈浮雕樣，內(nèi)見(jiàn)篩網(wǎng)樣改變。有效血管穿過(guò)為邊緣裂開(kāi)征，腫塊生長(zhǎng)慢，PDI見(jiàn)彩色血流，無(wú)動(dòng)脈血流頻譜，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為血管內(nèi)皮細(xì)胞。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸鳳翔，胡淑芳.超聲指南[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

編輯/翟辰萬(wàn)