幕上幕下開顱和聯(lián)合開瓣兩種術(shù)式治療騎跨橫竇型硬膜外血腫18例探討

摘要：目的 探討騎跨橫竇型硬膜外血腫不同術(shù)式手術(shù)療效。方法 對我科2007年1月～2015年9月采用幕上幕下開顱及幕上幕下聯(lián)合開瓣不同兩種術(shù)式騎跨橫竇型硬膜外血腫手術(shù)18例，觀察治療效果作回顧性分析。結(jié)果 本組18例兩種術(shù)式手術(shù)均取得滿意療效，術(shù)中未出現(xiàn)大出血，術(shù)后未再出血，血腫均完全清除，17例治愈，死亡1例。結(jié)論 騎跨橫竇型硬膜外血腫及時手術(shù)清除血腫是搶救成功的關(guān)鍵，本組兩種術(shù)式效果良好，但不同術(shù)式需根據(jù)臨床實際綜合決定。

關(guān)鍵詞：騎跨橫竇型硬膜外血腫；幕上幕下開顱及聯(lián)合開瓣術(shù)；效果良好

我科2007月1月～2015年9月采用幕上幕下開顱及幕上幕下聯(lián)合開瓣兩種不同術(shù)式對騎跨橫竇型硬膜外血腫手術(shù)18例，療效好，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例，男11例，女7例，年齡6～59歲，平均35.6歲。受傷到確診時間：24 h內(nèi)15例，48～72 h有3例。遲發(fā)型血腫1例，1例合并幕上對沖性額顳葉低部腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷。

1.2受傷類型 車禍傷9例，高處墜落傷6例，枕部打擊傷3例。

1.3臨床癥狀及體征 頭痛16例，嘔吐15例，清醒13例，嗜睡3例，淺昏迷1例，昏迷1例，有中間清醒期1例，眼球震顫2例，大小便失禁1例，頸項強(qiáng)直6例，枕部頭皮血腫13例，乳突區(qū)青紫瘀斑6例，錐體束征5例，有柯興反應(yīng)1例。入院時GCS評分：13～15分11例，9～12分5例，6～8分1例3～5分1例。

1.4 CT掃描情況 頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)枕骨骨折12例，其中人跡縫哆開2例，顳枕縫哆開3例。均示有騎跨橫竇型硬膜高密度影，血腫均位于單側(cè)，血腫量約10～40 ml，伴嚴(yán)重對沖性額顳葉低部腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷1例，四腦室受壓伴幕上腦積水5例。

1.5方法

1.5.1幕上幕下開顱方法 參考王平振等[1]報道我們以騎跨橫竇血腫為中心，直型或者問號型中線切口。切口范圍充分暴露后顱窩幕上顱骨、幕下枕鱗部，在橫竇上方、中線旁開各1 cm左右設(shè)計幕上顱骨瓣，鉆孔形成骨瓣并保護(hù)，清除血腫，探查出血來源并止血。幕下枕鱗部鉆孔，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，其大小最大約3 cm×3 cm，橫竇外顱骨板似\"骨橋狀\"保留，懸吊硬膜，清除幕下血腫。

1.5.2幕上幕下聯(lián)合開瓣方法 參考鄧?yán)^成等報道我們采用側(cè)俯臥位，中線旁直切口暴露出骨折線，按顱腦骨性解剖定位沿乳突溝找到橫竇位置，在橫竇上方的兩端各鉆一孔，用明膠海綿填入橫竇上方，使橫竇與顱骨分離，取銑刀往幕上方向銑開骨質(zhì)至另一孔，同樣方法銑開幕下部分形成骨瓣并游離骨瓣，清除血腫，在遠(yuǎn)離橫竇的骨窗邊緣懸吊硬膜。原則是一定保護(hù)好橫竇，免其再次受傷出現(xiàn)大出血。

2 結(jié)果

本組18例采用幕上幕下開顱術(shù)13例，幕上幕下聯(lián)合開瓣手術(shù)5例。17例治愈，1例死亡（為入院時昏迷伴嚴(yán)重對沖性額顳葉低部腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷，GCS評分5分；該例行冠狀切口開顱腦挫裂傷清創(chuàng)引流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)加幕上幕下開顱術(shù)、氣管切開術(shù)，術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT示“騎跨橫竇型硬膜外血腫完全清除”，術(shù)后當(dāng)天搶救無效死亡）。18例血腫均完全清除，治愈17例患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、再出血及枕部膨隆，骨瓣復(fù)位均良好。

3 討論

3.1診斷 由于本病缺乏恒定臨床表現(xiàn)和典型神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，在CT應(yīng)用前早期確診較困難，隨著頭顱CT普及，本病早期診斷率大大提高。CT片可見OM線上5 cm上下層面枕骨板下有梭形或半月形高密度影。

3.2手術(shù)指征及時機(jī) 經(jīng)CT掃描確診、對血腫量>10 ml者應(yīng)積極手術(shù)，因該血腫除局部占位危害外，其壓迫橫竇阻塞腦部血液回流產(chǎn)生靜脈高壓，進(jìn)一步引起嚴(yán)重腦水腫致進(jìn)行性顱壓增高危害更大。血腫<10 ml、病情平穩(wěn)者可保守治療，動態(tài)CT監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型血腫或血腫擴(kuò)大，在發(fā)生枕骨大孔疝之前及時手術(shù)清除血腫。若臨床有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁等表現(xiàn)時和CT檢查示四腦室受壓、消失或伴有幕上腦積水者，無論血腫量大小都要及時行手術(shù)清除血腫，解除腦干受壓及梗阻性腦積水，挽救患者生命。

3.3出血來源 騎跨橫竇型硬膜外血腫出血以骨折線滲血或者板障靜脈為主（本組10例），其次為橫竇破例或者表面滲血（本組4例），其他4例。

3.4術(shù)中注意事項 橫竇重點(diǎn)保護(hù)，切口肌肉要仔細(xì)電凝止血，枕鱗部骨窗最大約3 cm×3 cm即可滿足手術(shù)清除血腫，嚴(yán)密縫合硬膜必要時取肌肉組織或者人工腦膜修補(bǔ)。

3.5預(yù)后 騎跨橫竇型硬膜外血腫不合并有嚴(yán)重腦實質(zhì)損傷且傷后及時診治者預(yù)后良好，但死亡率仍較高可達(dá)15.6%～24.3%。

4 體會

4.1我科自1998年開展后顱窩外傷性血腫開顱手術(shù)，主要采用向幕上延伸的中線旁切口，或者將正中垂直切口在幕上做向病側(cè)問號型延伸或者加枕鱗骨窗手術(shù)。其原則是：便于清除血腫止血，保留橫竇表面骨橋，既有利硬膜懸吊止血，又可避免術(shù)后仰臥時橫竇受壓。

4.2在此基礎(chǔ)上于2007年以來采用幕上幕下開顱術(shù)治療騎跨橫竇型硬膜外血腫13例認(rèn)為：該術(shù)式與王平振等報道能最大限度清除幕上幕下血腫及腦積水解除，手術(shù)視野大，橫竇損傷能探查清楚，懸吊硬膜及修補(bǔ)靜脈竇的原發(fā)傷更方便容易，手術(shù)經(jīng)驗較多、操作較熟練，優(yōu)點(diǎn)體會較深。

4.3我科嘗試采用幕上幕下聯(lián)合開瓣手術(shù)治療騎跨橫竇型硬膜外血腫5例后認(rèn)為該術(shù)式與鄧?yán)^成等報道：能選擇合適的骨瓣，暴露橫竇并處理；清除橫竇外血腫，減少血腫對橫竇的壓迫；無需懸吊橫竇處硬膜及填塞止血，減少橫竇阻力；骨瓣復(fù)位符合解剖學(xué)要求，維持顱骨的正常結(jié)構(gòu)，不會導(dǎo)致顱骨缺損，避免患者術(shù)后出現(xiàn)心理障礙。

總之，幕上幕下開顱和聯(lián)合開瓣兩種術(shù)式治療騎跨橫竇型硬膜外血腫，療效顯著，優(yōu)點(diǎn)明顯，但不同術(shù)式需根據(jù)醫(yī)院臨床實際綜合決定。

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編輯/肖慧