急性冠脈搭橋手術(shù)適應(yīng)癥臨床研究

摘要：目的 探討急性冠脈搭橋術(shù)（eCABG）的臨床適應(yīng)癥。方法 回顧性分析30例（文獻(xiàn)組10例，本組20例）eCABG患者的相關(guān)資料及文獻(xiàn)。其中急性心肌梗死（AMI）15例，急性心包填塞1例，不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作14例。冠狀動(dòng)脈造影均提示左主干+三支病變。結(jié)果 經(jīng)嚴(yán)密積極地圍術(shù)期處理，30例患者均在體外循環(huán)下行eCABG術(shù)，術(shù)后全部生存。結(jié)論 eCABG術(shù)患者病情危急，合理選擇eCABG適應(yīng)癥，是手術(shù)成功關(guān)鍵，具有至關(guān)重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：冠脈搭橋；急性；臨床研究

隨著各種因素導(dǎo)致冠脈病變患者日趨增多。而以往我們的研究主要是針對(duì)急性冠脈搭橋（eCABG）圍術(shù)期的處理，2011～2014年我們又為20例患者進(jìn)行了eCABG術(shù)取得了較好的臨床效果。本文探討急性冠脈搭橋術(shù)的臨床適應(yīng)癥，旨在為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部患者共30例，男21例，女9例；年齡49～75歲，平均（55.8±13.3）歲；體重51～82kg。其中急性心肌梗死（AMI）15例，急性心包填塞1例，不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作14例。全部經(jīng)溶栓或PTCA后梗死相關(guān)血管未能開通。患者冠造均提示三支血管病變或合并有左主干病變，狹窄程度均在70%以上，其中冠狀動(dòng)脈左主干狹窄>95%者7例。術(shù)前15例AMI、1例急性心包填塞者共16例患者放置了主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）。

1.2方法 本組30例患者監(jiān)測(cè)和麻醉方法同文獻(xiàn)[1]。術(shù)前掌握適應(yīng)證；術(shù)中應(yīng)用正性肌力藥多巴胺或（和）多巴酚丁胺3～5ug/kg·min或腎上腺素1～2ug/min及硝酸甘油。必要時(shí)給予0.5～1.5ug/kg的去氧腎上腺素，體外循環(huán)（CPB）結(jié)束時(shí)力爭調(diào)整好血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和麻醉深度；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，常規(guī)輔助循環(huán)支持。全部患者均采用正中切口進(jìn)胸，同時(shí)分組取乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈或橈動(dòng)脈。盡快建立CPB，心肌保護(hù)采用常溫溫血（血：晶為4：1）停跳液灌注及\"橋\"灌注。應(yīng)用罌粟堿拮抗乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈痙攣。

2 結(jié)果

全部患者在輸注硝酸甘油0.3～0.6ug/kg·min和多巴胺3～5ug/kg·min入手術(shù)室，保留靜脈輸注麻醉誘導(dǎo)。30例患者在CPB下手術(shù)搭橋；27例開放升主動(dòng)脈心臟自動(dòng)復(fù)跳，3例用5～10J除顫復(fù)跳，自動(dòng)復(fù)跳率90%。復(fù)跳后10例患者重新應(yīng)用IABP。30例患者全部生存；但其中1例AMI患者術(shù)后二次開胸止血，1例AMI患者術(shù)后3d出現(xiàn)室顫，經(jīng)搶救后脫離危險(xiǎn)，1例出現(xiàn)心房纖顫，1例術(shù)后5d出現(xiàn)肺部感染，再次氣管插管治愈。無麻醉并發(fā)癥。

3 討論

eCABG是目前治療冠心病、降低其死亡率行之有效的方法已成共識(shí)[2，3]。近年來國內(nèi)CABG手術(shù)發(fā)展較快，但eCABG有較高的風(fēng)險(xiǎn)[4]。AMI是危及患者生命的主要兇險(xiǎn)病癥之一，及時(shí)、早期開通梗死相關(guān)血管是搶救的關(guān)鍵，溶栓與急診PTCA是開通血管的重要手段，而急診搭橋則是搶救上述處理失敗患者的最佳方案[5]。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也極為重要。AMI患者心肌缺血6～8h將導(dǎo)致廣泛的心肌透壁梗死，6h內(nèi)開通阻塞血管，提供心肌再灌注對(duì)于減少心肌梗死面積和死亡率有很重要意義，此時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)，成功率可高達(dá)98%；超過這一時(shí)限的AMI患者因手術(shù)死亡率很高而提倡6～8w后手術(shù)治療[6]。近年來由于手術(shù)麻醉技術(shù)及心肌保護(hù)方法的改進(jìn)，平均27h后eCABG的成功率也明顯提高[6]。但時(shí)間仍是影響手術(shù)麻醉預(yù)后的重要因素。必須行急診手術(shù)者，應(yīng)在極短時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前必要的檢查和爭取時(shí)間盡快手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈左主干病變使左室大片心肌處于缺血危險(xiǎn)狀態(tài)，這類患者心肌缺血嚴(yán)重且對(duì)心肌缺血的耐受性很差，出現(xiàn)持續(xù)性心絞痛或心肌梗死的發(fā)生率高，隨時(shí)有發(fā)生AMI的可能，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛或AMI則患者常突然死亡而來不及搶救。右冠狀動(dòng)脈近端完全阻塞或等同冠狀動(dòng)脈左主干病變（前降支和回旋支的近端重度阻塞）加右冠狀動(dòng)脈近端完全阻塞的患者，則風(fēng)險(xiǎn)更大。急診缺血心肌血運(yùn)重建是唯一有效的治療手段[7]，此時(shí)的eCABG大多為搶救性手術(shù)。

因此，通過本組病例分析，我們認(rèn)為AMI患者在溶栓或急診PTCA手術(shù)失敗后，而梗死時(shí)間又在可接受范圍內(nèi)，可行eCABG，否則死亡率可高達(dá)80%[8]。冠造對(duì)于合并有多支血管病變的心肌梗死，或左主干冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，或不能控制心臟缺血的不穩(wěn)定心絞痛患者均是外科eCABG的指征之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]高成杰，柳娟，寧吉順，等.急診冠脈搭橋圍術(shù)期的處理[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（2）：121.

[2]SESHADRI N，WHITLOW PL，ACHARYA N，et a1.Emergency coronary artery bypass surgery in the contemporary percutaneous coronary interve-neetion area[J].Circulation，2002，106：2346.

[3]杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社.2002：117.

[4]OGUMA F，KASUYA S，YAMAMOTO K，et a1.Surgical results of emergent coronary artery bypass grafting[J].Kyobu Geka，1999，52（8Suppl）：662.

[5]HIROSE H，AMANO A，YOSHIDA S，et a1.Surgical manage-ment of unstable patients in the evolving phase of acute myocardial infarction[J].Ann Thorac Surg，2000，69：425.

[6]KEREIAKES，DJ，TOPOL EJ，GEORGE BS，et a1.Favorableearly and long-term prognosis following coronary bypass surgerytherapy for myocardial infarction：results of a multicenter frail[J].Am Heart J，1989，118：199.

[7]LIVESAY JJ.Emergency coronary artery bypass after failed PT-CA.In：Buxton B，F(xiàn)razier OH，Westaby S，editors.IschemicHeart Disease-surgical Management[M].London：Mosby Inter-national Ltd，1999：229.

[8]GOTT JP，HAN DC.Surgical treatment of acute myocardial infaret：clinical consideration[J].Sem Thorae Cardiovasc Surg，1995，7：198.

編輯/周蕓霏