關(guān)節(jié)鏡下ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折治療體會(huì)

前交叉韌帶（anterior erueiatliga-ment，ACL）脛骨髁間嵴撕脫性骨折是四肢骨折中較為少見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是ACL損傷類型中的一種，如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、肢體功能障礙。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折不但為解剖復(fù)位提供了極好的條件而且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。為了探討關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折的可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者于2007年4月～2011年4月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共69例，均為閉合的ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折，其中男31例，女38例；年齡19～68歲，平均31.7歲。致傷原因：交通傷37例，運(yùn)動(dòng)傷19例，摔傷13例。依據(jù)正、側(cè)位X線片及患膝關(guān)節(jié)螺旋CT、MRI掃描明確骨折類型。骨折采用Meyem和Mckeever分型：I型骨折，撕脫的骨塊未脫落，即只有前緣輕微翹起；Ⅱ型骨折，撕脫的骨塊前部較多翹起，前部的1/3～1/2自平臺(tái)分離并伴抬起，在側(cè)位X線片可見典型的\"鳥嘴\"畸形；Ill型骨折，撕脫的骨塊完全從平臺(tái)上分離，呈游離狀態(tài)。本組Ⅱ型骨折33例，Ⅲ型骨折36例。所有患者均在傷后6d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)檢查生命體征、血常規(guī)、凝血功能、免疫四項(xiàng)、心電圖。術(shù)前1～2d行常規(guī)X線片，三維CT重建及MRI檢查，充分重視軟組織情況、ACL損傷情況，并按照軟組織損傷情況來確定手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法等情況。

1.2.2手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，鏡頭進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，等滲鹽水沖洗。觀察有無半月板損傷，如果半月板損傷均予I期修復(fù)。調(diào)整關(guān)節(jié)鏡視野，找到ACL脛骨髁間棘撕脫處，觀察骨折碎片大小和韌帶損傷情況，將關(guān)節(jié)內(nèi)積血及可能產(chǎn)生的骨折碎屑清理。暴露骨折斷端，器械撬撥并復(fù)位，修復(fù)關(guān)節(jié)面使關(guān)節(jié)面平整。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一縱行小切口，約1～2cm長，用直徑2mm克氏針由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)在ACL定位器的輔助下向骨折塊中心的后方ACL起點(diǎn)左右各鉆一骨道，人口處兩孔間距約1cm，任選一骨道為引入骨道，將2.0不可吸收縫線引入，將引出的縫線拉直并打結(jié)，再送人關(guān)節(jié)腔，注意打結(jié)盡量光滑，以利于縫線在骨道中穿行。緩慢將縫線引出后，于屈膝30°位，分別拉緊縫線兩端，在探鉤的協(xié)助下將骨折塊復(fù)位，固定。所有操作均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成。術(shù)中行前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)，確定固定牢固后，關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后護(hù)理 患者手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前2h及術(shù)后即刻各1次，術(shù)后保護(hù)性支具固定，術(shù)后患者需臥床休息1d，玻璃酸鈉注射，觀察患者生命體征及術(shù)區(qū)無異常情況后，即可在他人保護(hù)下坐起或拄拐進(jìn)行下床無負(fù)重活動(dòng)鍛煉。術(shù)后3d內(nèi)對(duì)患膝行常規(guī)X線片檢查，2w可拄拐行不負(fù)重鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)。出院后復(fù)查X線片，根據(jù)x線片檢查情況決定負(fù)重時(shí)間。術(shù)后4～6w拆除石膏外固定，行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，逐漸加大屈曲角度，帶保護(hù)性支具活動(dòng)至術(shù)后3個(gè)月。

1.3療效評(píng)價(jià)項(xiàng)目 術(shù)后定期隨訪，對(duì)患者行X線片檢查，對(duì)比術(shù)前X線片評(píng)定骨折復(fù)位及愈合情況。對(duì)患者治療前、隨訪后膝關(guān)節(jié)功能按國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（Intema-tional Knee DocumentationCommittee，IKDC）膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，判斷患肢整體功能恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均以（x±s）表示，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪最長25個(gè)月，所有患者術(shù)后無傷口、關(guān)節(jié)感染，無皮膚壞死或創(chuàng)口延期愈合，x線復(fù)查顯示所有患者骨折復(fù)位及愈合良好。IKDC評(píng)級(jí)：術(shù)前C級(jí)3l例，D級(jí)38例；術(shù)后A級(jí)67例，B級(jí)2例。Lysholm評(píng)分：術(shù)前39～61分[（48.12 4-11.51）分]，術(shù)后89～95分[（92.91 4-1.74）分]（t=1.35，P<0.05），關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

3 討論

膝關(guān)節(jié)ACL可以限制脛骨向前移動(dòng)，脛骨髁間棘撕脫性骨折后，由于撕脫的解剖部位位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)多種結(jié)構(gòu)的止點(diǎn)區(qū)，骨折后如果對(duì)位不佳，將引發(fā)較多的并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)的治療方法是切開關(guān)節(jié)囊，在直視下觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位程度，因而損傷大，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。且廣泛的剝離軟組織使軟組織腫脹，造成切口難以縫合。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)后的骨折復(fù)位及愈合情況、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，提示關(guān)節(jié)鏡輔助下治療ACL脛骨髁間嵴撕脫骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)[3，4]。與常規(guī)開放內(nèi)固定手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療ACL脛骨髁間嵴撕脫骨折手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小為其最為突出的優(yōu)勢(shì)，降低關(guān)節(jié)的感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕，可以早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度保留了關(guān)節(jié)功能。②關(guān)節(jié)鏡比X線透視更能直觀了解關(guān)節(jié)軟骨的復(fù)位情況，使關(guān)節(jié)面復(fù)位更加準(zhǔn)確。同時(shí)，可打磨階梯狀關(guān)節(jié)軟骨面，使關(guān)節(jié)面更加平整，降低手術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。③關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)大量無菌等滲鹽水沖洗，可充分清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血、破碎游離骨片，減少炎癥反應(yīng)培養(yǎng)基，減少感染發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折的治療，臨床效果滿意，本組患者未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，提示關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折手術(shù)技術(shù)操作相對(duì)簡便，具有手術(shù)效果好、手術(shù)損傷小、術(shù)后功能恢復(fù)好等近期優(yōu)點(diǎn)。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療ACL脛骨髁間嵴撕脫性骨折是較好選擇。

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編輯/倪冰冰