小組式健康教育在維持性血液透析患者跌倒中的應(yīng)用

摘要：借鑒小組式治療的理論和方法，將維持性血液透析患者預(yù)防跌倒的健康教育以小組的形式貫穿于患者透析期間，由責(zé)任護(hù)士對在我科透析的患者，進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的跌倒預(yù)防知識、行為干預(yù)，并組織患者全面開展預(yù)防跌倒的各種活動。結(jié)果顯示，小組式健康教育能顯著提高透析患者的跌倒預(yù)防知識水平，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，有效地降低了跌倒的發(fā)生率和傷害程度。

關(guān)鍵詞：小組式；健康教育；血液透析

跌倒是指患者突然或非故意倒于地面或比地面初始更低的地方，是最常見的不良事件之一，血液透析患者是一個特殊的群體，無論在醫(yī)院透析過程中還是在家中，因慢性疾病并發(fā)癥如骨骼的變化、步態(tài)失調(diào)、直立性低血壓等，其發(fā)生跌倒較正常人高[1]?；颊甙踩轻t(yī)療質(zhì)量控制和管理的核心目標(biāo)，\"2008年患者安全10大目標(biāo)\"中將\"防范及減少患者跌倒事件發(fā)生\"列為其中之一。醫(yī)院管理以預(yù)防為主，健康教育則是預(yù)防及降低跌倒事件發(fā)生率的有效措施。小組式健康教育是將相同疾病的患者集中起來，護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的健康教育?；颊呔墼谝黄?，能相互發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，護(hù)士根據(jù)患者提出的問題逐一解答，使患者對疾病的相關(guān)知識了解更充分、全面。本次研究運(yùn)用小組式健康教育模式預(yù)防維持性血液透析患者跌倒的發(fā)生，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6～7月在我科透析患者 120例作為研究對象，年齡30～70歲，能獨(dú)立行走或者須借助助行器行走，且意識清楚，跌倒評分>5分。其中男80人（66.7 %），女40人（33.3%）；伴有原發(fā)性糖尿病15人（12.5% ），患者均為初中及以上學(xué)歷，理解能力及記憶力尚可。

1.2實(shí)施方法與健康教育內(nèi)容

1.2.1首先由本科護(hù)士質(zhì)量控制組（以下簡稱質(zhì)控），根據(jù)職責(zé)查找相關(guān)資料，針對跌倒常見原因從人、藥物、環(huán)境進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，分析跌倒原因，根據(jù)原因制定對策及跌倒應(yīng)急預(yù)案等一整套方案，由護(hù)士長對護(hù)士進(jìn)行跌倒預(yù)防知識培訓(xùn)、考核，使之能正確掌握跌倒高危因素評估方法，嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度及預(yù)防跌倒措施，并能熟練運(yùn)用護(hù)理干預(yù)技能，進(jìn)行多重護(hù)理干預(yù)，防止患者發(fā)生跌倒。

1.2.2將透析患者的防跌倒健康教育以小組的形式進(jìn)行。根據(jù)跌倒原因分類顯示，患者健康因素引起的跌倒是最主要的原因，占60%～70%。故患者首次透析由責(zé)任護(hù)士根據(jù)疾病種類、用藥及病情狀況，綜合評估跌倒危險因素，內(nèi)容包括：年齡>60歲（1分），跌倒史（1分），活動障礙（3分），營養(yǎng)不良（2分），睡眠障礙（2分），服用鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉抗精神類藥（3分），視力障礙（1分），意識情況不佳（1分），無陪伴（1分）。綜合得分>5分屬于跌倒高危人群，進(jìn)行首次宣教時，告知患者存在的跌倒危險因素和防范措施，并讓患者和家屬在\"跌倒/墜床預(yù)防告知書\"上簽字。然后發(fā)放宣傳圖片和宣傳單，提高患者的跌倒風(fēng)險意識和防范意識，明白跌倒所帶來的不良后果，以此來取得患者及家屬的配合和主動性，同時填寫跌倒危險因素評估及跌倒防范措施記錄單，方便相關(guān)的質(zhì)控宣教小組跟蹤評估，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

相關(guān)文獻(xiàn)[2]顯示，護(hù)士的宣教方式和態(tài)度對健康教育效果影響顯著，護(hù)士對患者的口頭宣教效果明顯高于書面宣教。因此，本次研究中每周組織透析當(dāng)日的患者及家屬學(xué)習(xí)1～2次，由責(zé)任護(hù)士及質(zhì)控組長進(jìn)行健康教育講座，以保證每個患者都有機(jī)會參與學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括跌倒的常見原因、危害、預(yù)防措施、跌倒后補(bǔ)救方法等，最大限度地取得患者家屬的理解和支持，盡量把跌倒的預(yù)防安全知識教育由書面轉(zhuǎn)化為圖片或視頻形式，盡可能的做到簡單易懂，記憶深刻。由于有的患者記憶力差、理解力降低，對自己的身體狀況評估不足，小組式健康教育多次分階段、分重點(diǎn)地實(shí)施防跌倒安全教育，重點(diǎn)從環(huán)境、用藥、營養(yǎng)、運(yùn)動四個方面進(jìn)行防跌倒安全健康教育。

環(huán)境質(zhì)控組負(fù)責(zé)管理和改善透析間及患者通道的內(nèi)外環(huán)境及設(shè)施，引導(dǎo)患者熟悉環(huán)境。例如：透析間及通道布局是否合理，是否有安全隱患存在，關(guān)注重點(diǎn)放在地面是否保持清潔干燥、無水漬；\"小心地滑\"指示牌是否放在醒目位置；床頭是否有\(zhòng)"防止跌倒\"警示標(biāo)示；衛(wèi)生間是否有扶手及扶手高度是否合適；走道扶手有無松脫；通道有無障礙物、是否寬敞；物品擺放是否有序；光線是否充足；生活物品是否放于方便之處；床腳是否處于剎車狀態(tài)；床邊護(hù)欄功能情況等。并教導(dǎo)患者在家亦應(yīng)遵守以上規(guī)則，防止跌倒的發(fā)生。

用藥質(zhì)控組負(fù)責(zé)患者用藥情況及對跌倒的影響進(jìn)行全面評估和健康教育，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。由于慢性尿毒癥常合并較多并發(fā)癥，出現(xiàn)低血壓、心衰、失眠、便秘、視力下降、精神和神經(jīng)異常等，因此，對使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、麻醉抗精神類藥、降血糖藥、降壓藥、緩瀉劑等藥物的患者，應(yīng)觀察藥物療效及不良反應(yīng)。告知在透析過程中易出現(xiàn)低血壓的患者，透析前不服用降壓藥，使用降血糖藥的患者透析前不使用藥物，并告知低血糖的癥狀及預(yù)防方法。指導(dǎo)患者改變體位時遵守\"三部曲\"，即平躺30s，坐起30s，站立30s再行走。居家如感頭暈、服用鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、臥床時間較長等情況時，下床前先坐于床沿，再由照顧者扶下床；告知服用鎮(zhèn)靜安眠藥的患者在服藥前應(yīng)完成洗漱，必要時如廁亦要協(xié)助，防止服藥后活動發(fā)生意外。

營養(yǎng)質(zhì)控組負(fù)責(zé)患者飲食及營養(yǎng)補(bǔ)充的指導(dǎo)。尿毒癥和透析患者幾乎都存在程度不等的營養(yǎng)不良，一些患者的營養(yǎng)不良處于早期不易被察覺或不被患者所重視[3]。許多研究表明，透析患者營養(yǎng)不良與患者的并發(fā)癥和死亡率增高有關(guān)[4]，所以改變患者的飲食和生活習(xí)慣是一項(xiàng)非常重要的工作。護(hù)士應(yīng)對患者營養(yǎng)狀況及對跌倒的影響進(jìn)行全面評估。指導(dǎo)患者合理補(bǔ)充營養(yǎng)，例如飲食要求做到\"三高一低\"，即：優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、必須氨基酸、低磷。并補(bǔ)充適量的水溶性維生素、避免進(jìn)食含鉀高的食物，注意調(diào)節(jié)水分和電解質(zhì)的攝入量。根據(jù)透析次數(shù)、腎功能情況等作適當(dāng)調(diào)整，尤其是水和鹽的控制，要保證透析間期體重的增長不超過干體重的3%-5%，或每天不超過1kg，以免超濾過多引起低血壓，告知患者水分控制的技巧，盡量每天早晚測量體重。

運(yùn)動質(zhì)控組負(fù)責(zé)患者的日常活動監(jiān)督及安全工作。運(yùn)動治療作為康復(fù)醫(yī)學(xué)中最基本、最積極的治療方法，已成為臨床上治療慢性疾病不可缺少的一部分[5]。鼓勵患者進(jìn)行適度的有規(guī)律的身體鍛煉或功能鍛煉，如散步、打太極拳、做力所能及的家務(wù)活動等。告知患者要穿大小合適的鞋，鞋底應(yīng)防滑，系緊鞋帶，褲子也應(yīng)長短合適。行走不能過長時間和距離，不做劇烈運(yùn)動。如患者在行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。要使用輪椅時應(yīng)檢查輪椅制動情況，教會患者及家屬安全使用輪椅或步行器，并交待患者活動時由家屬陪同。

除此之外，醫(yī)院還建立了\"護(hù)理部-護(hù)理安全質(zhì)控組-病區(qū)護(hù)士長\"三級護(hù)理安全監(jiān)控體系來監(jiān)管患者跌倒防范措施的執(zhí)行情況，由質(zhì)控員每月匯總填寫患者跌倒記錄本，如發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行上報，查找原因，制定整改措施，由當(dāng)事護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)充宣教，及時地消除了危險因素，保證各項(xiàng)安全護(hù)理措施落實(shí)到位。

1.3跌倒應(yīng)急預(yù)案及討論 患者院內(nèi)發(fā)生跌倒后，護(hù)士及時趕赴現(xiàn)場，查看患者，了解情況，同時報告醫(yī)生，查看患者的摔傷情況、受傷部位，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正常，測量血壓、脈搏、呼吸，立即采取急救措施，密切注意患者的病情變化，協(xié)同醫(yī)生處理，使對患者的傷害降低到最低限度。并立即報告護(hù)士長，查看是否有外傷、骨折情況及患者出現(xiàn)跌倒后的精神狀況等，正確及時地執(zhí)行醫(yī)囑，作好患者和家屬的安撫工作，消除其恐懼緊張心理，護(hù)送患者到住院部繼續(xù)治療，并詳細(xì)交接班，將事件發(fā)生的經(jīng)過及時、如實(shí)的向護(hù)士長報告，護(hù)士長立即了解患者病情，作好相應(yīng)處理，防止事態(tài)擴(kuò)大，填寫意外事件報告單，并及時書面向護(hù)理部報告。院外發(fā)生的跌倒，護(hù)士詳細(xì)詢問跌倒經(jīng)過、原因、后果，記錄在患者的病歷中。各質(zhì)控組一起分析患者發(fā)生跌倒的原因，分析和消除發(fā)生跌倒的有關(guān)因素，杜絕類似事件的發(fā)生。

1.4評價工具和方法 根據(jù)透析患者發(fā)生跌倒的高危因素和預(yù)防知識，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括：①發(fā)生跌倒的個人因素；②發(fā)生跌倒的藥物因素；③發(fā)生的的環(huán)境因素；④發(fā)生跌倒的心理因素；⑤發(fā)生跌倒的防范措施及應(yīng)急處理?？偡譃?00分。對2015年6～7月于我科透析患者120例進(jìn)行小組式健康教育干預(yù)效果評估。

2 實(shí)施小組式健康教育干預(yù)后的效果

實(shí)施小組式健康教育前，患者對跌倒的高危因素以及預(yù)防認(rèn)知評分較低，為35.4分，干預(yù)后平均分達(dá)到87.7分，說明實(shí)施小組式健康教育有較好的提升作用。我科通過小組式健康教育的綜合干預(yù)后，患者院內(nèi)外跌倒的發(fā)生率及傷害程度均較低，2015年6～7月僅發(fā)生1名患者院內(nèi)跌倒，院外跌倒2名，均為輕微傷且未出現(xiàn)重復(fù)跌倒。

3 討論

3.1小組式健康教育有利于提高安全護(hù)理質(zhì)量 小組式健康教育是以小組的方式進(jìn)行健康宣教和綜合干預(yù)，為質(zhì)控小組指明了方向，責(zé)任明確，使護(hù)理干預(yù)的有效性提高了，也提高了護(hù)理團(tuán)體的合作意識和創(chuàng)新思維。國際質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示，每1000名患者日均有3.8次跌倒，其中有9%為重復(fù)跌倒，有31%造成輕度損傷，6%造成重度傷害。我科實(shí)行小組式健康教育以后這3項(xiàng)指標(biāo)均低于其指標(biāo)。小組式健康教育降低了患者的跌倒率、重復(fù)跌倒率和跌倒損傷程度，得到患者好評，值得推廣。

3.2小組式健康教育增強(qiáng)了護(hù)患雙方防跌倒的安全意識 小組式健康教育對患者反復(fù)進(jìn)行，使患者及家屬清楚了防跌倒的重要性，增強(qiáng)了護(hù)患安全意識，減少了跌倒的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[4]范維銘.運(yùn)動療法[M]//喬志恒.物理治療學(xué)全書.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版，2001.編輯/倪冰冰