左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病的觀察及護理

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂），1976年由芬蘭的LuuKainen教授發(fā)明，目前在世界上100多個國家和地區(qū)批準用于避孕，是有效的避孕措施之一。其主要組成是一個T型骨架，主干是釋放藥物的圓柱形儲藥筒，內(nèi)含52mg左炔諾孕酮，每24h釋放20μg左炔諾孕酮，隨著曼月樂在臨床的廣泛應(yīng)用，其非避孕作用越來越引起臨床關(guān)注，曼月樂對一些婦科疾病的防治有著非常好的效果，如子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病等。本文主要介紹曼月樂在治療子宮腺肌病中的作用。我院自2008年1月～2015年3月，對62例子宮腺肌病患者放置曼月樂宮內(nèi)節(jié)育器后，痛經(jīng)程度顯著減輕（P<0.01）、月經(jīng)量顯著減少（P<0.01），具有較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月～2015年3月我院門診就診并診斷為子宮腺肌病的患者62例，年齡24～48歲，平均35.5歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦，且近期內(nèi)無生育計劃。癥狀多為進行性痛經(jīng)、月經(jīng)量增多。婦科檢查：子宮增大、質(zhì)硬、B超顯示子宮體積增大、回聲不均、子宮腺肌瘤等。其中12例合并卵巢巧克力囊腫，所有患者肝腎功能正常，凝血功能正常，無高血壓及糖尿病病史。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 放置曼月樂前常規(guī)體格檢查，包括婦科B超、乳腺檢查、宮頸涂片、陰道分泌物化驗，排除子宮卵巢的惡性腫瘤和孕激素依賴性腫瘤，了解子宮大小、宮腔長度、宮腔形態(tài)，如生殖道急性炎癥期應(yīng)暫緩手術(shù)，待治療好轉(zhuǎn)即可放置。

1.2.2術(shù)前護理 子宮腺肌病患者由于長期受痛經(jīng)的困擾，往往表現(xiàn)精神緊張、情緒低落，如同時伴有月經(jīng)量增多者表現(xiàn)更為突出，部分患者由于慢性失血出現(xiàn)不同程度貧血，精神狀態(tài)欠佳，護士應(yīng)主動熱情接待患者，盡可能給予優(yōu)先診治，積極介紹本病的相關(guān)知識，講解治療的方法以及治療后的良好預后，告知放置曼月樂的工作人員都是經(jīng)過專業(yè)培訓的技術(shù)人員，讓患者對本病有治療的決心及信心，增強對醫(yī)護人員的信任感，積極配合治療，并告知放置曼月樂可能出現(xiàn)的情況，簽署知情同意書。

1.2.3操作方法 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)由拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司提供。放置時間為月經(jīng)來潮7d以內(nèi)（月經(jīng)量較多者應(yīng)選擇月經(jīng)來潮5～7d，此時月經(jīng)量有所減少），如合并功能性子宮出血于診刮術(shù)后7d內(nèi)放置（刮出組織送病理檢查排除惡性病變）。首先打開曼月樂的無菌包裝袋，戴無菌手套，握住手柄，轉(zhuǎn)動放置器，使放置管的刻度朝上，放開取出尾絲，確定滑塊在操作者的最遠端，檢查宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的橫臂處于水平位置，握住位于最遠端的滑塊，拉動尾絲，使曼月樂進入放置管，橫臂末端的結(jié)節(jié)應(yīng)接近放置器的開放端，將尾絲牢固夾在放置器手柄末端的夾縫處，曼月樂備好準備放置?；颊吲趴招”?，取膀胱截石位于手術(shù)床上，常規(guī)消毒外陰、陰道，婦科檢查摸清子宮位置，陰道窺器暴露宮頸，消毒宮頸及陰道穹窿，用探針測量宮腔深度（宮腔深度不能超過10cm），如宮口較緊應(yīng)適當擴張宮頸，根據(jù)所測宮腔長度確定曼月樂定位塊的位置，按子宮屈度經(jīng)宮頸將曼月樂送入宮腔直達定位塊距離宮頸1cm處，平穩(wěn)握住放置器，向后拉滑塊直到其到達標記處，等待30s，以充分打開曼月樂橫臂，輕輕向內(nèi)推動放置器直達定位塊接觸到宮頸，使曼月樂到達宮底，牢牢握住放置 器，完全拉下滑塊以放出曼月樂，尾絲自動放出，輕輕旋轉(zhuǎn)撤出放置器，在距離宮頸外口1cm處剪斷尾絲，消毒宮頸，取出陰道窺器，術(shù)畢。術(shù)后1、3、6、12個月評價療效。觀測指標為月經(jīng)量（患者根據(jù)所用衛(wèi)生巾數(shù)量自己評估），痛經(jīng)程度采用評分法（0分為完全無痛；1分為輕微疼痛，不影響正常生活，不需要使用鎮(zhèn)痛藥；2分為疼痛可忍受，不影響正常生活但要求使用鎮(zhèn)痛藥物；3分為疼痛不能忍受，影響正常生活，必須使用鎮(zhèn)痛藥物），子宮體積大?。ㄍㄟ^B超測量和婦檢雙合診檢查）。

1.2.4術(shù)后護理 子宮腺肌病患者普遍存在子宮增大、月經(jīng)量增多，容易發(fā)生曼月樂移位或脫落，長期慢性失血，患者免疫力下降，術(shù)后容易發(fā)生感染，故術(shù)后護理尤為重要。放置曼月樂后常規(guī)口服抗生素3～5d預防感染；詳細告知術(shù)后注意事項，術(shù)后15d內(nèi)禁止性生活及盆浴，1w內(nèi)禁止重體力勞動及劇烈運動，分別于1個月、3個月、6個月來院復診，發(fā)現(xiàn)曼月樂移位者，應(yīng)根據(jù)移位的不同程度給予相應(yīng)處置，避免曼月樂脫落再次購置給患者增加經(jīng)濟負擔。如曼月樂環(huán)下移程度較嚴重，部份已達宮頸管者應(yīng)再嚴密消毒下重新放置。方法：按放環(huán)的操作方法，消毒外陰、陰道、宮頸，用宮腔異物取出鉗夾持曼月樂，按子宮屈度將其慢慢送至宮底，術(shù)后繼續(xù)隨訪。

1.2.5醋酸亮丙瑞林的使用 如子宮明顯增大、宮腔長度超過10cm者，或月經(jīng)量過多者，暫不宜放置曼月樂，應(yīng)提前干預。方法：北京博恩特藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球，3.75mg/次皮下注射，每4w1次，連用4次，使子宮體積縮小，月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，再放置曼月樂。

2 結(jié)果

2.1痛經(jīng)程度 放置曼月樂后1個月隨診，90%患者痛經(jīng)程度較放置前顯著下降，已不再需要使用鎮(zhèn)痛藥，3個月后隨訪痛經(jīng)基本消失。

2.2月經(jīng)量改變 放置曼月樂后1個月隨診，月經(jīng)量較放置前有所減少；3個月隨診，大多數(shù)患者月經(jīng)量明顯減少；6個月隨診，大部分患者月經(jīng)量僅為放置前的1/3～1/2，部分患者出現(xiàn)閉經(jīng)。其中2例患者月經(jīng)量未見明顯變化，因月經(jīng)量過多，分別于放置1個月和3個月曼月樂隨月經(jīng)自動排出，因貧血程度較嚴重，多次治療未見明顯改善，在積極糾正貧血后行子宮切除術(shù)。

2.3子宮體積變化 放置曼月樂3個月、6個月、12個月隨診，部分患者子宮體積較放置前略有縮小，大部分患者子宮體積較放置前未見明顯變化。

2.4副作用 62例患者中18例患者有少量不規(guī)則陰道流血，口服小劑量雌激素后癥狀好轉(zhuǎn)，所有患者均未出現(xiàn)潮熱、盜汗及生殖道萎縮等雌激素低下的臨床癥狀。

3 討論

子宮腺肌病好發(fā)于40～50歲婦女，臨床較常見，主要表現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、逐年加劇的進行性痛經(jīng)，嚴重影響婦女的身體健康，子宮腺肌病的治療較為棘手，藥物治療效果差，副作用大，并且依從性差。曼月樂置入宮腔后每24h釋放20μg左炔諾孕酮，發(fā)揮局部孕激素作用，具有強力內(nèi)膜增生拮抗作用，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、間質(zhì)水腫、血管增生受抑制，由此導致子宮內(nèi)膜變薄、內(nèi)膜呈蛻膜樣改變，左炔諾孕酮經(jīng)子宮內(nèi)膜基底層毛細血管網(wǎng)快速吸收進入血循環(huán)，僅有約1%釋放入血循環(huán)中，其血漿濃度明顯低于皮下埋植和口服避孕藥，但其內(nèi)膜局部濃度較外周血循環(huán)濃度高1000倍之多，可以有效占據(jù)局部孕酮受體長達6年之久。左炔諾孕酮在子宮內(nèi)膜局部濃度高，而外周血漿濃度很低、副作用小、不影響卵巢功能。本組病例觀察結(jié)果表明，放置曼月樂能有效減少月經(jīng)量、減輕痛經(jīng)、對卵巢功能影響小，患者未出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，值得推廣。

醋酸亮丙瑞林是高活性的促性腺激素釋放激素（GnRH）衍生的類似物。在首次給藥后能立即產(chǎn)生一過性的垂體-性腺系統(tǒng)興奮作用，然后抑制垂體生成和釋放促性腺激素。注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球是一種緩釋制劑，它可恒定地向血液中釋放醋酸亮丙瑞林，故能持續(xù)有效地降低卵巢的反應(yīng)，產(chǎn)生持續(xù)的垂體-性腺系統(tǒng)的抑制作用，每4w1次皮下注射，使血中雌二醇下降到接近絕經(jīng)的水平，抑制正常排卵和使月經(jīng)停止。單用醋酸亮丙瑞林患者易出現(xiàn)低雌激素癥狀，停藥后子宮腺肌病復發(fā)，故在給予患者治療4次后，子宮體積縮小、月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，放置曼月樂可降低脫環(huán)率，曼月樂又可繼續(xù)維持對子宮腺肌病的抑制狀態(tài)，達到最佳治療效果。

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編輯/蔡睿琳