1例肝衰竭患者股靜脈置管并發(fā)下肢深靜脈血栓的護理

摘要：總結(jié)1例肝衰竭患者人工肝術(shù)后，留置股靜脈置管，發(fā)生深靜脈血栓后的護理體會。在做好嚴(yán)密觀察患者病情變化，實施緊急有效的溶栓治療及護理，醫(yī)護配合良好，術(shù)后經(jīng)過精心治療和護理，患者未發(fā)生濾器移位、局部感染及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，順利出院。

關(guān)鍵詞：肝衰竭；深靜脈血栓；護理

Abstract：After 1 cases of liver failure with artificial liver were summarized， indwelling of femoral vein catheter， deep venous thrombosis after the nursing experience. Do a good job in the close observation of changes in condition， implementation of emergency thrombolytic therapy and nursing， health care with the good， after operation through careful treatment and care， patients no filter migration， local infection and pulmonary embolism， and other serious complications， and the patient was discharged.

Key words：Liver failure；Deep vein thrombosis；Nursing

肝衰竭是由多種因素引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其合成、解毒、和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。人工肝技術(shù)已廣泛運用于各種原因引起嚴(yán)重肝功能損害或肝衰竭患，血漿置換是目前較為成熟的肝臟替代療法，盡管各種生物型和非生物型人工肝技術(shù)快速發(fā)展，但血漿置換仍是目前肝衰竭患者的主要和基本人工肝治療方法，原理是將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的。由于血漿置換法不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，因此對有害物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過、血液灌流為好。同時又補充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是人工肝術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙[1]，從而出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛，淺表靜脈擴張，皮膚溫度增高或低熱，重者發(fā)生青腫。當(dāng)血栓脫落，可形成肺動脈栓塞（pulmonary arterial embolism，PE），出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。我科于2016年3月發(fā)生1例因股靜脈置管發(fā)生DVT的病例，造成患者穿刺側(cè)下肢腫痛明顯，感覺麻木，皮膚溫度及體溫均升高，后經(jīng)及時、有效處理，取得滿意效果，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，58歲，因乏力、納差，尿黃1個月余確診為病毒性肝炎 乙型 慢加亞急性肝衰竭，于2016年2月15日收入我科。入院時患者全身皮膚鞏膜重度黃染，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，總膽紅素370.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶36.4IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶128.3IU/L，血小板55×109/L， 凝血酶原時間27.9秒，凝血酶原活動度26.9%，乙肝兩對半示\"大三陽\"。予以保肝、降酶、退黃及利尿等治療，并予血漿、白蛋白支持治療。為降低膽紅素、改善凝血功能，行人工肝血漿置換術(shù)，患者取平臥位，以右側(cè)股靜脈單針雙腔管為血流通路，ACH-10人工泵為動力行人工肝治療，依諾肝素抗凝，地塞米松、葡萄糖酸鈣抗過敏?；颊吖伸o脈置管術(shù)后8d，感呼吸困難，吸氧后緩解；右下肢呈指凹性水腫，右側(cè)大腿中部50cm，右小腿中上1/3處35.5cm，左大腿中部38cm，左小腿中上1/3處27.5cm，查彩超示右股靜脈、股淺靜脈靜脈血栓形成，立即行DSA造影、右下肢靜脈濾器植入術(shù)，并予尿激酶、鹽酸罌粟堿溶栓治療，低分子量肝素鈣皮下注射，以降低血液粘滯度，減少血小板聚集。治療后第3d右下肢指凹性水腫較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)大腿中部47cm，右小腿中上1/3處32cm，左大腿中部38cm，左小腿中上1/3處27.5cm，行右下肢右股、髂外、髂總靜脈造影及拔管術(shù)，予無菌紗布按壓4h，觀察穿刺點及內(nèi)臟有無出血。下腔靜脈濾器植入1w后彩超提示患肢血流明顯改善 ，腫脹完全消退，血管造影未發(fā)現(xiàn)血栓，行下腔靜脈濾器取出術(shù)。

2 護理

2.1一般護理 保持病室空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣，定期消毒，減少探視；及時更換污染的床單，減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)；用堿性漱口液3～4次/d，預(yù)防口腔霉菌感染；溫水擦浴，避免水溫過高及使用刺激性皂類；做好生活護理，保護皮膚，預(yù)防壓瘡。

2.2病情觀察 ①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測并記錄生命體征及神志、瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)有無心、腦、肺栓塞，及時匯報醫(yī)生并配合處理；②每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，防止患側(cè)肢體缺血性壞死；③每日分別在距臏骨下緣10cm處測量小腿周徑和在距臏骨上緣的15cm處測量大腿周徑并記錄，觀察對比患肢消腫情況，以判斷療效。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。④及時詢問患肢疼痛程度，患肢適當(dāng)給予保暖，禁止熱敷[2]，觀察疼痛情況，行NRS評分，做好記錄。局部外敷消炎止痛膏，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。

2.3體位與活動指導(dǎo)

2.3.1下肢靜脈血栓形成后絕對臥床休息10～14d，待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁。抬高患肢，高于心臟水平20～30cm、制動，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。床上活動時避免動作過大，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。

2.3.2下腔靜脈濾器是目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的一種防止或減少深靜脈血栓所致致命性肺栓塞的唯一有效方法。安置下肢靜脈濾網(wǎng)治療后穿刺側(cè)肢體制動24h，禁止彎曲，穿刺處加壓4h，不主張長時間制動。術(shù)后第2d即可指導(dǎo)患者床上活動，做踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸、內(nèi)外翻功能鍛練，通過各組肌群伸縮，改善血流淤滯狀態(tài)，增加腓腸肌泵的作用，增加股靜脈血流，促進下肢靜脈血流。

2.3.3取出下肢靜脈濾網(wǎng)后，應(yīng)適當(dāng)下床活動，指導(dǎo)其循序漸進增加活動量，以活動后不感疲勞為度。促進肌肉收縮及血液循環(huán)，防止新的血栓形成。

2.4用藥護理 ①嚴(yán)格掌握藥物應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證，用量及給藥方法。②溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，為了保證療效，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。③每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。④低分子肝素鈣為首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量，用于皮下深層脂肪注射。注射完畢按壓不少于 20min。⑤輸液治療應(yīng)避開患肢，尿激酶由患肢輸入，靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用輸液泵勻速準(zhǔn)確給藥；靜脈注射過程防止外滲，以免引起皮下出血；滴注完畢拔出針頭，禁止任何藥物從此處靜脈輸入[3]；為防止出血，穿刺點要長時間按壓。⑥用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫，對病情加劇者，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報。⑦嚴(yán)密觀察有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能。

2.5并發(fā)癥的護理

2.5.1出血 肝衰竭患者常有長期慢性肝病史，伴脾功能亢進及血小板減少，凝血功能差，最常見的并發(fā)癥是嚴(yán)重出血。用藥前了解患者有無出血傾向，用藥后觀察有無出血現(xiàn)象，如口、鼻腔出血，傷口滲血或血腫、消化道或泌尿道出血，要特別注意有無嘔吐、頭痛、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，密切觀察患者生命體征及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。牙齦出血時，用冷水漱口。鼻出血時可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔。

2.5.2肺栓塞 肺栓塞是下肢深靜脈栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由于血栓脫落所致，可造成猝死，致死率達(dá)70%，在血栓形成1～2w及溶栓治療過程中應(yīng)臥床休息。肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的煩躁、呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。

2.5.3感染 肝衰竭患者白細(xì)胞和白蛋白低，機體抵抗力差。如果穿刺時無菌操作不嚴(yán)易引起血行感染；成人股靜脈穿刺部位菌落數(shù)較高，且易受汗液、摩擦等引起逆行感染。股靜脈置管感染率較頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管感染率高[4]。患者免疫力低下容易發(fā)生口腔、肺部、腹腔等部位的感染。術(shù)后應(yīng)用抗生素2～3d預(yù)防感染，觀察體溫及穿刺點有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象。遵守護理操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防醫(yī)源性感染。

2.6飲食指導(dǎo) 人工肝治療后血清膽紅素、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)雖可暫時下降， 但此時患者的肝功能及胃腸道水腫充血還未完全恢復(fù)， 突然大量進食過量蛋白，可引起血氨升高，導(dǎo)致肝昏迷及消化道出血。反復(fù)告知患者及家屬在治療后24～72h內(nèi)控制飲食的重要性并做好指導(dǎo)。飲食宜清淡，以碳水化合物、高維生素、低脂、適量蛋白為主，避免進食堅硬、油炸、辛辣食物，少量多餐。

肝性腦病時應(yīng)禁止蛋白質(zhì)的攝入，有腹水時應(yīng)低鹽飲食，每日食鹽量不超過5g。不能進食的可以鼻飼或靜脈給予。酌情給予高糖、維生素、白蛋白、血漿等行支持治療。保持大便通暢 ，不可用力排便， 可予乳果糖或生理鹽水灌腸，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

2.7心理護理 患者因病情重、病程長、費用高，失去信心，加之面色晦暗， 皮膚黃染， 下肢DVT引起下肢腫脹疼痛， 存在緊張恐懼心理。護士應(yīng)主動與患者交流，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項，使患者對治療心中有數(shù)，積極配合治療和護理，同時與患者建立起良好的護患關(guān)系，使患者能主動的參與到疾病治療和自我護理中來。

3 小結(jié)

肝病患者蛋白C水平下降或缺乏，使抗凝活性降低，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓；患者惡心、嘔吐、納差以及使用利尿劑，致循環(huán)血量減少，從而進一步誘發(fā)血栓的形成；加之患者活動無耐力，長期臥床及股靜脈置管術(shù)后限制活動導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，增加了血管內(nèi)膜與血小板的接觸機會，血管內(nèi)膜上粘附著血小板，造成血流的淤滯。

現(xiàn)代護理的發(fā)展方向是防治結(jié)合，深靜脈血栓重在預(yù)防。長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。高危人群應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進行預(yù)防性抗凝治療，鼓勵患者盡早下地活動，也可以穿彈力襪、彈力繃帶、使用間歇加壓泵促進靜脈回流。此外，還要下決心改變生活方式：戒煙、適當(dāng)運動、控制體重、保持心情舒暢，避免過度悲痛或長期憂慮。長途旅行或長時間不變體位時，應(yīng)適時活動或穿醫(yī)用彈力襪。加強患肢的功能鍛煉，以促進下肢血液循環(huán) ，對深靜脈血栓的形成有預(yù)防作用[5]，醫(yī)護人員應(yīng)仔細(xì)觀察，早發(fā)現(xiàn)，早治療，保證治療安全正確進行，避免高危因素，促進患者康復(fù)。

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