腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合B超監(jiān)測下清宮治療子宮瘢痕妊娠的療效觀察

摘要：目的 觀察腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合B超監(jiān)測下清宮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果。方法 將2010年1月～2015年7月在南海婦幼保健院婦科住院的瘢痕妊娠患者30例隨機(jī)分為兩組，觀察組行腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合B超監(jiān)測下清宮，對(duì)照組行藥物流產(chǎn)聯(lián)合B超監(jiān)測下清宮術(shù)。結(jié)果 觀察組患者治愈率100%，對(duì)照組患者治愈率53.3%，兩組出血量、術(shù)后血β-HCG定量恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間等比較差異均有顯著性（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合B超監(jiān)測下清宮治療子宮瘢痕妊娠療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：子宮動(dòng)脈阻斷；B超監(jiān)測下清宮；剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of laparoscopic uterine arteries ligation combined with curettage guided by ultrasonography in treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods Thirty cases with CSP hospitalized in gynecology department of our hospital from January 2010 to July 2015 were randomly divided into 2 groups. Patients in observation group were treated with laparoscopic uterine arteries ligation combined with curettage guided by ultrasonography. Patients in control group were treated with drug induced abortion combined with curettage guided by ultrasonography.Results The observation group had a curative rate of 100%， while the curative rate was 53.3% in the control group. The amount of bleeding，the time of HCG quantitative clearance， and the time of vaginal bleeding postoperation were significantly different between the two groups（P < 0.05 ）.Conclusion Application of laparoscopic uterine arteries ligation combined with curettage guided by ultrasonography is effective in treatment of CSP.

Key words：Uterine arteries ligation； Curettage guided by ultrasonography；Cesarean scar pregnancy

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床種植在既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位的異位妊娠，可導(dǎo)致難治性大出血、胎盤植入、子宮破裂、膀胱穿孔，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為0.45%[1]。隨著近年剖宮產(chǎn)率的明顯上升， CSP的發(fā)生率也較前增加。目前治療方法包括藥物保守治療（MTX全身用藥及局部注射）、妊娠物吸引術(shù)、陰式子宮疤痕妊娠切開取胚術(shù)以及宮腔鏡、腹腔鏡檢查和開腹孕囊取出術(shù)，但存在治療失敗、出血多、病灶清除不徹底或手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的不同弊端[2]。本研究采用腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合B超監(jiān)測下清宮治療CSP并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2015年7月在南海婦幼保健院婦科住院經(jīng)陰道彩色超聲診斷的CSP患者30例，根據(jù)SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表以1：1比例分為觀察組和對(duì)照組。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4]：①宮腔及宮頸管內(nèi)未探及孕囊回聲；②孕囊或混合性包括位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平，彩色多普勒血流成像顯示孕囊血流灌注良好，區(qū)別于妊娠流產(chǎn)血流灌注缺失，且當(dāng)陰道內(nèi)探頭稍加壓擺動(dòng)時(shí)，孕囊在子宮內(nèi)口水平的位置無改變；③孕囊與膀胱之間的子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；④附件區(qū)未探及包塊。血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能、心電圖檢查正常；經(jīng)知情告知并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膈疝、嚴(yán)重心肺功能不全、合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病，不能耐受手術(shù)、麻醉者；②盆腔急性或亞急性疾病；③子宮惡性病變。治療前兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.3方法

1.3.1觀察組 術(shù)前2d口服米非司酮片75mg，1次/d，連服2d；術(shù)前2h陰道塞米索前列醇片200ug。手術(shù)器械采用奧林巴斯電視腹腔鏡器械，麻醉采用靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，取15°～20°頭低臀高膀胱截石位，二氧化碳?xì)飧钩晒竽毑看┐讨酶骨荤R，雙側(cè)下腹分別取5mm（右側(cè)1個(gè)） 及10mm（左下腹及恥骨聯(lián)合上2cm各1個(gè)）操作孔。術(shù)者于子宮峽部外側(cè)2cm處剪開闊韌帶后葉腹膜，分離至宮旁，并暴露雙側(cè)子宮動(dòng)脈，可見子宮動(dòng)脈迂曲搏動(dòng)，緊貼子宮以雙極電凝鉗夾電凝雙側(cè)子宮動(dòng)脈，阻斷血供。鏡下見宮體顏色轉(zhuǎn)紫紅色， 剪開膀胱子宮反折腹膜后下推膀胱，見子宮下段明顯呈紫藍(lán)色，向腹腔內(nèi)凸起。于陰道后穹窿處置入陰式超聲，在超聲引導(dǎo)及腹腔鏡直視監(jiān)護(hù)下進(jìn)行吸宮術(shù)。待大部分妊娠組織被吸出、包塊明顯縮小后再于腹腔鏡下行子宮瘢痕部位病灶切除及修補(bǔ)縫合術(shù)。

1.3.2對(duì)照組 術(shù)前2d口服米非司酮片75mg，1次/d，連服2d；術(shù)前2h陰道塞米索前列醇片200ug，在陰道超聲引導(dǎo)下進(jìn)行吸宮術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG定量恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、治療成功率。

1.5治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) B超檢查提示子宮峽部瘢痕處異常回聲消失，血HCG定量4w內(nèi)降至正常、陰道出血停止為治愈；子宮峽部瘢痕處異?；芈?、血HCG定量4w后仍未恢復(fù)正常、陰道不規(guī)則出血其中任何一項(xiàng)異常均視為無效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13. 0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組15例均在腹腔鏡下手術(shù)完成，治愈率100%，無皮下氣腫、泌尿系損傷及術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組治療成功8例，失敗7例，其中5 例HCG定量下降緩慢者采用甲氨蝶呤MTX 50mg/m2，分別在第 1、3、5、7d 兩側(cè)臀部深部肌肉注射化療，治療后2～3w HCG定量均轉(zhuǎn)陰。2例清宮術(shù)中大出血選擇開腹手術(shù)切除妊娠病灶。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG定量恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、治療成功率等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

CSP確切的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是剖宮產(chǎn)損傷了切口處子宮內(nèi)膜基底層，加之裂開的子宮肌層不能完全修復(fù)，肌層連續(xù)性中斷，取而代之形成纖維化的瘢痕，形成瘢痕部位通向?qū)m腔的竇道或裂隙。再次妊娠時(shí)如受精卵運(yùn)行過快或者發(fā)育遲緩，子宮內(nèi)膜成熟延遲，或子宮平滑肌異常收縮，均可致受精卵在通過宮腔時(shí)不能種植，直至抵達(dá)子宮疤痕處時(shí)在微小裂隙處著床，從而形成 CSP。CSP可導(dǎo)致胎盤前置、宮縮乏力、子宮破裂以及大出血等產(chǎn)科急重癥，孕產(chǎn)婦的發(fā)病率和死亡率大大增加。故一旦確診或高度懷疑 CSP時(shí)大多采取積極的藥物或手術(shù)治療終止妊娠，以期防止并發(fā)癥和改善預(yù)后，甚少期待治療的病例報(bào)道。

CSP治療原則為殺胚及清除妊娠組織物。本研究采用抗早孕藥物米非司酮及米索前列醇作為術(shù)前用藥，米非司酮是一種孕激素拮抗劑，與內(nèi)源性孕酮競爭受體，可誘導(dǎo)依賴黃體發(fā)育的子宮蛻膜和滋養(yǎng)細(xì)胞退行性變，發(fā)生凋亡[6]。清宮前配伍米索前列醇，可促宮頸軟化、促進(jìn)組織物剝離。因?yàn)樽訉m瘢痕部位組織缺陷、肌層薄弱，清宮術(shù)中妊娠物清除后開放的血竇不能閉鎖，可造成難以控制的大出血。觀察組術(shù)前先行子宮動(dòng)脈阻斷，可明顯減少術(shù)中出血量，聯(lián)合超聲監(jiān)測下清宮，避免盲目操作損傷，提高手術(shù)安全性。近年來部分學(xué)者在CSP治療中采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)阻斷子宮血流[5]，但該方法對(duì)設(shè)備和操作技術(shù)要求高，醫(yī)療費(fèi)用高，不利于在臨床推廣應(yīng)用。本研究則采取在腹腔鏡下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后再進(jìn)行吸宮及瘢痕妊娠病灶切除。子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)于2000年由臺(tái)灣學(xué)者首次提出[7]，在相當(dāng)程度上減輕了腹腔鏡下止血操作的困難。這一輔助技術(shù)及病灶切除、切口縫合修補(bǔ)均可在腹腔鏡下完成，住院時(shí)間短，縮減患者醫(yī)療開支。雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后進(jìn)行吸宮，妊娠包塊體積明顯縮小后腹腔鏡下可分辨出子宮瘢痕薄弱肌層和正常子宮肌層間的明顯分界，降低病灶切除難度，減少手術(shù)并發(fā)癥。本研究觀察組15例均在腹腔鏡下順利完成，術(shù)后恢復(fù)情況良好，成功率100%，較對(duì)照組行藥物流產(chǎn)加B超引導(dǎo)下清宮的成功率（8/15，53.33%）明顯提高。

綜上所述，腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合B超監(jiān)測下清宮治療子宮瘢痕妊娠有效、安全，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]余萍，劉娟.剖官產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠 18 例臨床分析[J].中國婦幼保健，2013，28（6）：920.

[2]章鵬鵬，孔麗娜.子宮疤痕處妊娠診斷和治療的最新進(jìn)展[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）[J].2015，29（3）：272-274.

[3]Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007，114（3）：253.

[4]Sadeghi H，Rutherford T，Rackow BW，et al.Cesarean Scar Ectopic Pregnancy：Case Series and Review of the Literature[J].Am J Perinatol，2009.

[5]范光升，劉欣艷，金力，等.介入技術(shù)在終止剖宮產(chǎn)后子宮下段疤痕早期妊娠的應(yīng)用[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2005，9：545-546.

[6]劉景霞，俞碧霞，陸艷珍.米非司酮治療宮內(nèi)妊娠物殘留62例[J].中國藥業(yè)，2012，21（9）：65-66.

[7]Liu W M.Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels to treat symptomatic leiomyomas[J].J Am Assoe Gynecol Laparosc，2000，7（1）：125-129.

編輯/趙恒德