經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉方式的選擇

摘要：目的 探討高齡患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的最佳麻醉方法。方法 將56例單側(cè)結(jié)石老年人患者按照隨機數(shù)字表法分成2組：①組，腰硬聯(lián)合麻醉；②組，全身麻醉。比較兩組麻醉鎮(zhèn)痛效果、麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生及血流動力學(xué)波動情況。結(jié)果 ①組的麻醉鎮(zhèn)痛滿意度92.86%與②組的96.43%比較無顯著性差異（P>0.05）；①組易出現(xiàn)低血壓（5例），②組易出現(xiàn)體溫過低且蘇醒延遲（4例）；②組截石位、俯臥位時的收縮壓、舒張壓和心率均明顯穩(wěn)定于①組（P<0.05）。結(jié)論 高齡患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)選擇腰硬聯(lián)合麻醉、全麻都能滿足麻醉深度，但全麻可使體位變化時的血流動力學(xué)更平穩(wěn)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；全身麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；血流動力學(xué)

Abstract：Objective To investigate the best anesthesia method for elderly patients in percutaneous nephrolithotomy lithotripsy. Methods The 56 cases of of elderly patients with unilateral stones according to the random number table is divided into two groups： group1 was given spinal and epidural anesthesia， and group2 was given general anesthesia. The anesthetic effect， adverse reactions after anesthesia， and the changes of hemodynamic in 2 groups were compared. Results The analgesic satisfaction 92.86%in the group1 were no significant difference than the group2 96.43% （P<0.05）； the group1 prone to hypotension （5cases）， and the group2 prone to hypothermia and delayed recovery （4cases）； the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate when lithotomy position and prone position in the group2 were significantly stable than the group1 （P<0.05）. Conclusion There is great anesthetic effect of spinal and epidural anesthesia or general anesthesia for elderly patients in percutaneous nephrolithotomy lithotripsy， and the general anesthesia can stabilize hemodynamics when the position changes.

Key words：PCNL；General anesthesia；Spinal and epidural anesthesia；Hemodynamic

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種治療腎盂結(jié)石、輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)，具有定位準確、結(jié)石取凈率高、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點[1]。由于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作過程中需要變動兩次體位[2]，一為截石位，二為俯臥位，故其手術(shù)麻醉要求較高，既要求骶神經(jīng)阻滯充分、麻醉鎮(zhèn)痛完善，又要求減少腎臟和腎蒂牽拉反應(yīng)[3]，以確保圍術(shù)期患者的舒適與安全。本院在經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)麻醉中選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉都取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月～2014年8月于本院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的56例單側(cè)結(jié)石老年人患者納入研究，術(shù)前檢查均無心、肺疾患，ASAⅠ～Ⅱ級。按照手術(shù)先后順序進行編號0～56，采用隨機數(shù)字表法將其分成2組：①組28例，男16例、女12例，年齡60～78歲，體重58～72kg，左側(cè)結(jié)石15例、右側(cè)結(jié)石13例，手術(shù)時間118～132min；②組28例，男14例、女14例，年齡62～77歲，體重60～71kg，左側(cè)結(jié)石17例、右側(cè)結(jié)石11例，手術(shù)時間120～130min。兩組的病例資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法 ①組，腰硬聯(lián)合麻醉：術(shù)前0.5h先給予阿托品（0.5mg）和安定（10mg），IM。選擇L2～3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，T11～12間隙行硬膜外穿刺，腰麻使用脊麻針注入0.5%布比卡因注射液（2mL）至蛛網(wǎng)膜下腔，注藥速度0.2mL/s，退出脊麻針并將向頭端置管于硬膜外腔備用，術(shù)中根據(jù)麻醉深度需要，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1%羅哌卡因和2%利多卡因混合液（4mL，濃度比為1：1），阻滯平面控制在T6以下。②組，全麻：入室后靜注咪達唑侖（0.1mg/kg-1）、芬太尼（3μg/kg-1）、丙泊酚（1mg/kg-1）、順式阿曲庫銨（0.5mg/kg-1）行麻醉誘導(dǎo)，再插入彈簧氣管導(dǎo)管，連接麻醉機行機械通氣（VT=10 mL/kg，f=12次/min），持續(xù)微量泵入瑞芬太尼（1μg/kg-1·min-1）、丙泊酚（100μg/kg-1·min-1）以及間斷靜注適量順式阿曲庫銨行麻醉維持。

1.3觀察指標 觀察行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者的生命體征和自身反應(yīng)，評估兩組的麻醉鎮(zhèn)痛效果以及比較麻醉后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。其中，麻醉鎮(zhèn)痛效果劃分為3個等級：①優(yōu)，圍術(shù)期無疼痛感、不適感，血流動力學(xué)平穩(wěn)；②良，插管時有輕度疼痛，調(diào)控麻醉深度后可緩解，血流動力學(xué)小幅波動；③差，圍術(shù)期有明顯疼痛感，血流動力學(xué)不平穩(wěn)。滿意度=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。同時，嚴密監(jiān)測行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者的血流動力學(xué)波動情況，比較麻醉誘導(dǎo)前（T1）、截石位時（T2）、俯臥位時（T3）的血壓（收縮壓SBP、舒張壓DBP）、和心率（HR）。

1.4統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，麻醉鎮(zhèn)痛效果的等級比例及滿意度以百分率（%）表示，采用？字2檢驗；血流動力學(xué)參數(shù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)不同時刻比較采用重復(fù)測量方差分析，組間對應(yīng)時刻比較采用單因素方差分析，P<0.05為具有差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1麻醉鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng) ①組、②組的滿意度分別為92.86%、96.43%，組間比較無顯著性差異（？字2=0.352，P>0.05），見表1。①組有5例（17.86%）嚴重低血壓，②組有4例（14.29%）體溫過低且蘇醒延遲，對癥處理后均不影響治療順利完成。

2.2血流動力學(xué)波動情況 ①組T2、T3的SBP、DBP、HR均顯著性低于T1（P<0.05），②組T2、T3的SBP、DBP、HR與T1比較無顯著性差異（P>0.05）；②組的血流動力學(xué)明顯穩(wěn)定于①組（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉管理中要求的神經(jīng)阻滯范圍比較廣，涉及腎交感神經(jīng)、腎及輸尿管副交感神經(jīng)、輸尿管交感神經(jīng)、膀胱交感神經(jīng)、尿道神經(jīng)等，主要由脊神經(jīng)、骶神經(jīng)、腰骶神經(jīng)叢支配[4]。目前，臨床上用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的麻醉方式主要有全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉起效快，神經(jīng)阻滯完善[5]，麻醉平面可控性強。術(shù)中應(yīng)用長效酰胺類局麻藥布比卡因行腰麻，阻滯會陰區(qū)，使尿道和膀胱松弛；應(yīng)用羅哌卡因和利多卡因混合液行硬膜外麻醉，發(fā)揮腎區(qū)鎮(zhèn)痛作用。因此，腰硬聯(lián)合麻醉能充分滿足經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)阻滯范圍廣的要求[6]。本研究結(jié)果顯示：①組的麻醉鎮(zhèn)痛滿意度達92.86%，5例出現(xiàn)低血壓，截石位和俯臥位時的血壓和心率均有小幅波動，提示腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果良好，但體位變動對患者的循環(huán)、呼吸產(chǎn)生一定影響，而且在交感神經(jīng)阻滯環(huán)境下會引起低血容量和靜脈回流下降[7]，繼而導(dǎo)致低血壓并發(fā)癥發(fā)生。②組的麻醉鎮(zhèn)痛滿意度達96.43%，4例出現(xiàn)體溫過低且蘇醒延遲，截石位和俯臥位時的血壓和心率較平穩(wěn)，提示阿片類藥物復(fù)合丙泊酚全身麻醉的鎮(zhèn)痛作用較強，且能夠防止體位變動造成的血流動力學(xué)波動。由于高齡患者常伴呼吸系統(tǒng)疾病，心肺儲備能力和血管調(diào)節(jié)能力較低[8]，在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)過程中對體位變動引起的血流動力學(xué)波動的耐受性較差。所以，全身麻醉更適合高齡患者的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。為了保持術(shù)野清晰，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)中需使用大量沖洗液，致使患者的熱量丟失，體溫下降[9]，且在全麻狀態(tài)下患者的體溫調(diào)節(jié)能力受到抑制，低體溫造成藥物代謝時間延長，導(dǎo)致蘇醒延遲。因此，凡是病情能耐受腰硬聯(lián)合麻醉者，盡量不選用全身麻醉。若患者體質(zhì)較差或手術(shù)時間要求較長，即可選擇全身麻醉，但應(yīng)注意及時糾正術(shù)中體溫過低現(xiàn)象，加強麻醉管理。

參考文獻：

[1]谷亞明，張明華.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療長段輸尿管上段石街的研究[J].中國臨床醫(yī)生，2013，41（6）：46-48.

[2]蘇光明，高海港，周保成，等.影響超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)穿刺成功因素的初步分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（4）：931-934.

[3]王曉慶，姜鳳鳴，陳岐輝，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在高手術(shù)風(fēng)險患者中的應(yīng)用探討[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，36（8）：999-1001.

[4]沈?qū)?，李曉蕓，蔡珺，等.瑞芬太尼不同用法對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后患者蘇醒的影響[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（5）：418-421.

[5]吳立新，梁敬柱，張志剛，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉期間血漿膠體滲透壓和凝血功能的變化[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（19）：2603-2604.

[6]侯佩金，王恒兵，莊海軍，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥原因及防治[J].山東醫(yī)藥，2011，51（5）：104.

[7]蔣敢，王軍，杜文濤，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石238例麻醉分析[J].中國誤診學(xué) 雜志，2011，11（28）：6940.

[8]王學(xué)濤，郭鴻雁，王軍，等.雙點硬膜外阻滯及全麻對行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者呼吸、循環(huán)的影響[J].山東醫(yī)藥，2010，50（37）：87-88.

[9]陳銳，岳明，朝魯，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（3）：453-455.編輯/申磊