單用或聯(lián)用抗血小板藥物致上消化道出血的臨床分析

摘要：目的 分析單用或聯(lián)合服用抗血小板藥物是否會增加嚴(yán)重上消化道出血的發(fā)生率及相關(guān)影響因素。方法 回顧性分析175例住院患者的臨床資料，根據(jù)患者起病前是否服用抗血小板藥分為：對照組（A組，無服藥史），藥物組（B組）：包括阿司匹林（100～300 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）；按藥物類別將藥物組（B組）分為阿司匹林組（B1組，單純服用阿司匹林）、阿司匹林+氯吡格雷組（B2組，同時服用阿司匹林+氯吡格雷）。結(jié)果 B組年齡高于A組（66.72±9.99歲 VS 55.79±12.07歲，t=-6.230，P<0.05），B1組與B2組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（66.74±10.87歲 VS 66.71±9.46歲，t=0.015，P>0.05）。B組嚴(yán)重上消化道出血率高于A組（？字2=6.118，P=0.013），B2組嚴(yán)重上消化道出血率高于B1組（？字2=4.498，P=0.034）；內(nèi)鏡下表現(xiàn)A組以十二指腸潰瘍?yōu)橹?，B組以胃潰瘍?yōu)橹?；B組中既往有潰瘍史或上消化道出血史患者嚴(yán)重性上消化道出血率高于無潰瘍史或上消化道出血史患者（？字2=10.53，P=0.001）。B組中聯(lián)合使用PPI患者嚴(yán)重性上消化道出血率低于未使用PPI患者（？字2=8.339，P=0.004）。結(jié)論 單用或聯(lián)合服用抗血小板可增加患者嚴(yán)重上消化道出血的發(fā)生率，內(nèi)鏡下表現(xiàn)以胃潰瘍?yōu)橹?，年齡、既往潰瘍史或上消化道出血史、聯(lián)合使用PPI是其重要影響因素。

關(guān)鍵詞：阿司匹林； 氯吡格雷； 上消化道出血；Blatchford評分

中圖分類號：R571 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Abstract：Objective To investigate the risk factors and the incidence of severe upper gastrointestinal bleeding （UGIB） induced by only one or dual anti-platelet therapy. Methods A retrospective review of the clinical dates of 175 patients was conducted.All patients were divided into control group （group A） and drug group （group B） based on whether consumed anti-platelets. According to the type of anti-platelets including aspirin （100～300 mg/d） and/or clopidogrel （75 mg/d）， patients in group B were divided into group B1 （using aspirin） and group B2 （using aspirin and clopidogrel）. Results Patients in group B were older than patients in group A （66.72±9.99 years VS 55.79±12.07 years，t=-6.230 P<0.05）. There was no significant difference on age between group B1 and B2 （66.74±10.87 years VS 66.71±9.46 years，t=0.015 P>0.05）. The occurrence rate of severe UGIB in group B was higher than group A（？字2=6.118，P=0.013）. The occurrence rate of severe UGIB in group B2 was higher than group B1（？字2=4.498，P=0.034）. In this study the most common source of bleeding was duodenal ulcer in group A， but it was gastric ulcer in group B. The patients with the history of ulcer or UGIB occurred severe UGIB more than those without the history of ulcer or UGIB in group B（？字2=10.53，P=0.001）. When combined with proton pump inhibitor （PPI）， the occurrence rate of sever UGIB was lower in group B（？字2=8.339，P=0.004）. Conclusion The incidence of severe UGIB induced by only one or dual anti-platelet therapy is high. The most common source of bleeding was gastric ulcer. Ages， the history of ulcer or UGIB， combined with PPI are the important risk factors.

Key words：Aspirin； Clopidogrel； Upper gastrointestinal bleeding；Blatchford scoring system

抗血小板治療是心腦血管血栓性疾病的重要治療方案，尤其對于植入藥物涂層支架的患者，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用抗血小板來預(yù)防支架內(nèi)血栓形成?？寡“逯委煫@益的同時增加出血風(fēng)險，尤其是上消化道出血。在臨床工作中，抗血小板治療誘發(fā)的上消化道出血較為常見，因此我們擬通過回顧性分析，探討抗血小板治療后發(fā)生嚴(yán)重上消化道出血的情況及相關(guān)影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年8月～2015年8月于我院住院的上消化道出血患者共827例，排除因肝硬化、上消化道惡性腫瘤、服用非甾體類抗炎藥（NSAID）、血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的上消化道出血，共175例患者納入研究對象。

1.2方法 根據(jù)患者起病前是否服用抗血小板藥分為：對照組（A組，無服藥史），服藥組（B組）：包括阿司匹林（100～300 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）；按藥物類別分為阿司匹林組（B1組，單純服用阿司匹林）、阿司匹林+氯吡格雷組（B2組，同時服用阿司匹林+氯吡格雷）?；仡櫺苑治龈鹘M一般資料：年齡、性別；潰瘍病史或上消化道出血史；Hp感染；上消化道出血嚴(yán)重程度（Blatchford評分[1]）；內(nèi)鏡下表現(xiàn)；聯(lián)合使用 PPI情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)通過SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料比較用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般臨床資料比較 符合條件175例，A組68例，B組107例，其中Bl組65例，B2組42例。A組與B組性別（P>0.05）相比無差異，B組年齡較A組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（66.72±9.99歲VS 55.79±12.07歲，t=-6.230，P<0.05）。B1組與B2組間性別無差異（P>0.05），年齡無差異（66.74±10.87歲VS 66.71歲±9.46歲，t=0.015，P>0.05），見表1，表2。

2.2上消化道出血情況、胃鏡下表現(xiàn)分析

2.2.1 A組與B組上消化道出血嚴(yán)重情況、胃鏡下表現(xiàn)比較 A組Blatchford評分低危41例，中高危27例，B組Blatchford評分低危44例，中高危63例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=6.118，P=0.013）。內(nèi)鏡下表現(xiàn)A組較B組十二指腸球部潰瘍發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=11.23，P=0.001），B組較A組胃潰瘍發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=5.404，P=0.020），見表3。

2.2.2 B1組與B2組上消化道出血嚴(yán)重情況、胃鏡下表現(xiàn)比較 B1組Blatchford評分低危32例，中高危33例，B2組Blatchford評分低危12例，中高危30例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=4.498，P=0.034）。內(nèi)鏡下表現(xiàn)均以胃潰瘍?yōu)橹?，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=0.062，P=0.804），見表4。

2.3影響因素分析

2.3.1潰瘍病史或上消化道出血史對B組上消化道出血影響 B組36例既往有潰瘍史或上消化道出血患者中，有29例Blatchford評分中高危，71例無潰瘍史或上消化道出血患者中，有34例Blatchford評分中高危，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=10.53，P=0.001）。

2.3.2 Hp感染對B組上消化道出血影響 B組47例Hp感染患者中，有26例Blatchford評分中高危，60例無Hp感染患者中，有37例Blatchford評分中高危，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=0.438，P=0.508）。

2.3.3聯(lián)合使用PPI對B組上消化道出血影響 B組24例聯(lián)用PPI患者中，有8例Blatchford評分中高危，83例未聯(lián)用PPI患者中，有55例Blatchford評分中高危，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=8.339，P=0.004）。

3討論

抗血小板藥物在缺血性心腦血管疾病一級和二級預(yù)防中起重要的作用，資料表明我國需要使用抗血小板藥物治療的患者呈逐年增多的趨勢[2]。大量資料證實(shí)服用抗血小板藥可增加上消化道出血的發(fā)生率，陳慧等[3]發(fā)現(xiàn)服用腸溶阿司匹林致上消化道出血發(fā)生率為5.96%，周海娟等[4]發(fā)現(xiàn)服用氯吡格雷上消化道出血發(fā)生率為2.9%。當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時，上消化道出血發(fā)生率則明顯升高[5]。

本組資料顯示藥物組較對照組患者Blatchford評分高，中高?；颊哒冀^大多數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與患者年齡關(guān)，藥物組年齡較對照組年齡大，高齡患者常合并血管硬化、血管彈性差、各臟器功能生理性減退、多種基礎(chǔ)疾病等，導(dǎo)致嚴(yán)重上消化道出血率增加及出血后并發(fā)癥增多。本研究亦顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組較單用阿司匹林組患者Blatchford評分高，與姚玉霞等[6]發(fā)現(xiàn)一致，這可能與氯吡格雷加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）導(dǎo)致的消化道損傷有關(guān)[7]。在內(nèi)鏡下，本資料發(fā)現(xiàn)藥物組以胃潰瘍發(fā)生率高，對照組以十二指腸潰瘍發(fā)生率高，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組與單用阿司匹林組內(nèi)鏡下表現(xiàn)均以胃潰瘍?yōu)橹?，可能與阿司匹林損傷胃粘膜機(jī)制有關(guān)，阿司匹林抑制環(huán)氧合酶（COX）使前列腺素（PG）合成減少，而PG可增加胃黏膜血流，使黏液和碳酸氫鹽的合成及分泌增多，促進(jìn)胃粘膜上皮增生，從而發(fā)揮胃粘膜保護(hù)作用。在組織學(xué)上，胃潰瘍多發(fā)生在泌酸腺與幽門腺交界的幽門腺一側(cè)，隨年齡增大，幽門腺與泌酸腺交界可上移，故內(nèi)鏡下藥物組胃潰瘍多發(fā)生在胃體處，因此內(nèi)鏡檢查時多注意觀察胃底胃體。

抗血小板藥物消化道損傷中國專家共識中指出：高齡、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療、聯(lián)合使用NSAIDs等是消化道出血的高危因素[2]。本組資料中顯示，抗血小板治療患者中既往有上消化道出血或潰瘍史者Blatchford評分較高，發(fā)生嚴(yán)重消化道出血率增加，而合并Hp感染對嚴(yán)重上消化道出血率無顯著影響，考慮可能是患者入院時立即使用PPI藥物對Hp檢出率有影響，本資料Hp感染率可能與實(shí)際感染率存在一定誤差。我們亦發(fā)現(xiàn)，抗血小板治療患者中聯(lián)合使用PPI者Blatchford評分低，提示聯(lián)合使用PPI可降低嚴(yán)重上消化道出血率發(fā)生率。由此，在臨床工作中，對于上消化道出血就診患者，必須詢問是否有服用抗血小板，是否聯(lián)合使用；如有服用，必須立刻停止，并追問既往是否存在上消化道出血史或潰瘍病史，早期對患者進(jìn)行Blatchford評分進(jìn)行危險性分級，同時建議高危人群在抗血小板治療同時加用PPI。

總之，如何合理、規(guī)范地使用抗血小板藥物仍是臨床上的難題。本資料顯示，在服用抗血小板藥的患者中，以胃潰瘍出血是其特點(diǎn)。聯(lián)合使用抗血小板藥物可增加嚴(yán)重上消化道出血率，而聯(lián)合使用PPI可降低嚴(yán)重上消化道出血發(fā)生率。是否對使用抗血小板藥物患者預(yù)防性根除Hp治療仍需大樣本隨機(jī)對照的臨床研究。

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