后路植骨融合單節(jié)段固定治療腰椎滑脫42例臨床療效分析

摘要：目的 探討經(jīng)后路單節(jié)段固定結(jié)合cage植骨治療腰椎滑脫的臨床療效。方法 對(duì)2013年9月～2014年9月，經(jīng)后路單節(jié)段固定結(jié)合cage植骨治療腰椎滑脫42例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）標(biāo)準(zhǔn)判定療效、臨床優(yōu)良率，手術(shù)并發(fā)癥，評(píng)價(jià)其臨床療效。結(jié)果 隨訪12月～24月，術(shù)前JOA評(píng)分11分，末次隨訪時(shí)25分，術(shù)后療效優(yōu)25例，良15例，可2例，差0例，優(yōu)良率95.24%，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 后路單節(jié)段固定結(jié)合Cage植骨治療腰椎滑脫能較好地復(fù)位和固定，脊柱融合率高，臨床效果滿意。關(guān)鍵詞：腰椎滑脫；單節(jié)段固定；Cage植骨

腰椎滑脫癥多見(jiàn)于中老年患者[1]，主要表現(xiàn)為下腰痛，及腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄所致的下肢痛、間歇性跋行等，經(jīng)保守治療無(wú)效往往需要手術(shù)治療。2013年9月～2014年9月期間，我們采用后路減壓復(fù)位椎間Cage植骨單節(jié)段椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合周圍植骨治療腰椎滑脫癥42例，隨訪12月～24月，術(shù)后臨床效果確切，融合率高，患者滿意，現(xiàn)作報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料 42例患者，男14例，女28例；年齡46～74歲。按Newman分類，峽部裂滑脫16例，退行性滑脫26例；根據(jù)Meyerding滑脫分度：I度15例、II度25例、III度2例?；摴?jié)段：L3/46例、L4/521例、L5/S1，15例。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)、伸屈、左右斜位X線片及腰椎MRI檢查?；颊呔胁煌潭鹊南卵?，單側(cè)或雙下肢疼痛、麻木，間歇性跋行。術(shù)前均經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效且神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法 患者全麻后取俯臥位，墊枕、調(diào)整腰橋，定位病椎后取后正中切口，顯露椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突根部，C臂X線確認(rèn)滑脫椎后，以上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點(diǎn)水平線交點(diǎn)為定位進(jìn)釘點(diǎn)，在相應(yīng)滑椎置入提拉椎弓根螺釘，下位穩(wěn)定椎置入“U型”椎弓根螺釘，C臂透視明確椎弓根釘位置滿意后開(kāi)始減壓，如有峽部斷裂則清除峽部斷裂處增生的纖維瘢痕組織，行椎板完整掀除，無(wú)峽部斷裂患者行雙側(cè)半椎板減壓，必要時(shí)切除關(guān)節(jié)突，探查神經(jīng)根及椎間隙，行椎管及神經(jīng)根管減壓，切開(kāi)后纖維環(huán)，髓核鉗取除椎間盤髓核組織，椎間絞刀松解椎間隙。安裝復(fù)位棒撐開(kāi)、提拉復(fù)位，臨時(shí)固定，C臂X線確認(rèn)滑脫椎復(fù)位滿意。探查雙側(cè)神經(jīng)根并再次減壓，處理椎間隙及終板，反復(fù)沖洗，將椎板骨質(zhì)剪成3～5mm顆粒骨，采用Cage試模后適當(dāng)椎間隙先填充骨粒，推壓到兩側(cè)及椎間前方，打壓、輕輕夯實(shí)。選擇合適的Cage，再將填充滿骨粒后Cage植入，Cage后緣至椎體后緣約2mm，終板刮除充分、植骨充足。鑿毛糙雙側(cè)橫突根部骨面，予以5～10mm較大骨粒植入。雙側(cè)依次加壓固定再次探查雙側(cè)神經(jīng)根減壓情況，查看有無(wú)骨質(zhì)脫出及后纖維環(huán)隆起，C臂透視復(fù)位及Cage位置。反復(fù)沖洗，鎖緊各螺帽，剪斷提拉螺釘尾部，切口留置引流管，分層縫合，無(wú)菌包扎。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后抗感染治療48 h，使用脫水劑，酌情使用激素。根據(jù)引流情況于48 h左右拔除引流管。術(shù)后1w戴腰圍下床活動(dòng)。植骨融合前不做旋轉(zhuǎn)及彎腰動(dòng)作。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后臨床療效評(píng)判采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]；采用Suk等[3]方法判斷術(shù)后骨融合情況。

2結(jié)果

切口均I期愈合，無(wú)神經(jīng)損傷和切口感染，無(wú)椎弓根螺釘松脫、斷裂，Cage無(wú)松動(dòng)、移位、下沉等并發(fā)癥。腦脊液漏2例，術(shù)中修補(bǔ)硬脊膜，術(shù)后取俯臥位，愈合良好。隨訪：術(shù)前JOA評(píng)分11分，末次隨訪時(shí)25分；術(shù)后療效優(yōu)25例，良15例，可2例，差0例，優(yōu)良率95.24%。術(shù)后4～9個(gè)月基本植骨融合；堅(jiān)強(qiáng)融合38例，可能融合3例，未融合1例，植骨融合率為97.62%，見(jiàn)圖1～圖3。

3討論

腰椎滑脫經(jīng)后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)是目前常用治療方法[4-7]，該術(shù)式能提供腰椎生物力學(xué)上的即刻穩(wěn)定性，提拉復(fù)位滑脫椎體，恢復(fù)脊柱的正常序列，獲得滿意的腰椎融合，（包括所有適用內(nèi)鏡手術(shù)）[8，9]。我們采用后路減壓復(fù)位椎間Cage植骨單節(jié)段椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合周圍植骨治療腰椎滑脫癥，取得較滿意臨床效果，優(yōu)良率95.24%。

減壓是否徹底，是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，臨床較多見(jiàn)患者腰椎退變明顯，椎管及神經(jīng)根管狹窄，小關(guān)節(jié)增生肥大、內(nèi)聚明顯，關(guān)節(jié)囊增生、肥厚，黃韌帶肥厚鈣化；峽部裂患者峽裂處纖維組織瘢痕增生肥厚、甚至鈣化，這些病理變化不僅需椎板切除減壓，更需要對(duì)椎管側(cè)壁及神經(jīng)根管后壁作徹底減壓，徹底切除雙側(cè)上下小關(guān)節(jié)突及其周圍病理組織，直視下作徹底神經(jīng)根松解，緩解臨床癥狀。滿意的復(fù)位及可靠的固定是植骨融合的保障，有時(shí)復(fù)位比較困難、不能強(qiáng)求完全復(fù)位，特別是III度滑脫者，滑脫病史長(zhǎng)者滑椎周圍退變明顯、骨質(zhì)及纖維組織增生致使很難完全復(fù)位，當(dāng)然盡可能復(fù)位以恢復(fù)腰椎生理前凸及增加植骨融合面積，可靠的固定不但維持復(fù)位，更重要是為了后期植骨的融合。我們采用短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定僅融合患椎，保留了運(yùn)動(dòng)節(jié)段，盡量減少對(duì)腰椎生理功能的干擾，盡量減少相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)[10]。我們?cè)陔S訪中也發(fā)現(xiàn)臨近節(jié)段椎間盤的退行性改變、但比較輕，可能隨訪時(shí)間短，反復(fù)告知患者注意事項(xiàng)如避免體力勞動(dòng)、避免彎腰負(fù)重久坐久站等。當(dāng)然，對(duì)于患者腰椎退變明顯、多節(jié)段椎間盤退變或椎管狹窄，多節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定者，不在本報(bào)道之列。融合滑脫椎體是長(zhǎng)久解決問(wèn)題的最終目的，從生物力學(xué)上講以椎間植骨融合為優(yōu)[11]，需對(duì)椎體終板軟骨徹底清除便于植骨融合，最大限度向椎間前方及側(cè)方處理擴(kuò)大植骨面積，植入骨粒須剔盡軟組織，填實(shí)骨粒；Cage植骨充實(shí)后植入，必要時(shí)在Cage植入后從Cage兩側(cè)再次植骨并夯實(shí)。Okuyama等[12]認(rèn)為，后路椎間植骨融合率高，更符合腰椎的生物力學(xué)特性。建議使用單枚Cage，可以增加植骨面積，減少塌陷，較好地維持椎間隙高度，骨性愈合率明顯提高[13]。我們?cè)黾觽?cè)后方植骨，目的也是增加骨性融合率。

我們采用后路減壓復(fù)位椎間Cage植骨單節(jié)段椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合周圍植骨治療腰椎滑脫癥，直視下減壓徹底，復(fù)位滿意，臨床癥狀緩解明顯，椎間Cage應(yīng)用很好的維持椎間隙高度，保持腰椎生理性前凸，增加骨性融合率。臨床療效滿意，是一種較好的術(shù)式選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸雪芳.中國(guó)老年人腰椎滑脫癥發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素分析[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2014（2）.

[2]齊建超，韓德韜.后路椎間cage置入融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎滑脫的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（1）：60.

[3]Suk SI，Lee CK，Kim W，J，et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine，1997，22（2）：210-220.

[4]李濤，李志丹，肖啟賢，等.Cage植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定融合治療腰椎滑脫的效果觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（1）.

[5]張世華，李祥，錢本俄，等.后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合術(shù)治療老年腰椎滑脫并椎管狹窄的臨床療效分析[J].臨床合理用藥雜志，2015（4）：29-31.

[6]葉盛，李德麗.經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定椎間融合治療老年腰椎滑脫臨床療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015（22）：16-17.

[7]邢帥，高延征，高坤，等.Cage聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015（9）：45.

[8]Enker P，Steffee AD.lnterbody fusion and instrumentation[J].Clin Orthop Relat Res，1994（300）：90101.

[9]李光勝，沈斌，鄧長(zhǎng)青，等.椎間融合器融合與360°植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（3）：240.

[10]夏義銀，王全美，薛治宇.后路減壓釘棒固定椎間融合器植骨融合治療32例腰椎滑脫[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（5）：601.

[11]買爾旦·買買提，盛偉斌，阿里木·阿布都熱西提，等.椎間融合器融合和自體骨融合治療腰椎滑脫效果的Meta分析[J].中國(guó)組織工程研究，2013，17（52）：9041-9048.

編輯/申磊