介入診療后血管徑路并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及護(hù)理進(jìn)展

摘要：介入治療（Interventionaltreatment），是介于外科、內(nèi)科治療之間的新興治療方法，而在介入治療的相關(guān)知識(shí)尚未列入常規(guī)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段，還有相當(dāng)一部分的醫(yī)護(hù)人員對(duì)介入治療相對(duì)陌生，因介入手術(shù)經(jīng)血管穿刺及術(shù)后拔鞘的相關(guān)并發(fā)癥隨之增多，如因相關(guān)知識(shí)缺乏而對(duì)并發(fā)癥未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置，不僅增加患者痛苦，對(duì)患者的身體健康與生活質(zhì)量造成極大的影響，增加患者住院費(fèi)用與時(shí)間，還易影響醫(yī)患間的和諧關(guān)系。因此綜合血管徑路并發(fā)癥（PVC）存在的危險(xiǎn)性因素及臨床中的護(hù)理方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生率具有著十分重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：介入診療；血管徑路并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素；護(hù)理進(jìn)展

1血管徑路并發(fā)癥（PVC）危險(xiǎn)因素

血管徑路的并發(fā)癥主要有：出血、動(dòng)靜脈瘺（AVF）、血管迷走反射（VVR）、假性動(dòng)脈瘤（PSA）、神經(jīng)功能障礙以及血栓性并發(fā)癥，其中血腫與出血最為常見(jiàn)。產(chǎn)生的原因既與導(dǎo)管鞘型號(hào)大小有關(guān)；也有醫(yī)務(wù)人員與患者自身相關(guān)的因素。

1.1導(dǎo)管鞘不同型號(hào)大小，對(duì)血管的損害也不同，型號(hào)越小，對(duì)血管損傷越少，術(shù)后穿刺點(diǎn)的出血和皮下血腫幾率相對(duì)少[1]。

1.2醫(yī)務(wù)人員的原因 手術(shù)操作者的資歷淺、經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)血管走向及解剖位置未能熟練掌握，穿刺熟練度較差，容易出現(xiàn)操作失誤的情況。同時(shí)抗凝藥物的抗凝過(guò)度，在患者進(jìn)行拔管時(shí)仍存在著較高的肝素作用，凝血機(jī)制與近期溶栓效果不理想：相關(guān)資料表明，在手術(shù)后對(duì)的使用時(shí)間在6 h以上，血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將會(huì)提高3倍以上[2]。

1.2.1穿刺部位不當(dāng)，且結(jié)果不順利 初學(xué)者操作不熟練，穿刺部位偏高或偏低，反復(fù)穿刺或刺破動(dòng)脈血管的后壁，拔鞘后在徒手進(jìn)行壓迫時(shí)并未將穿刺的針眼壓住，導(dǎo)致血管后壁出現(xiàn)滲血情況并導(dǎo)致皮下血腫現(xiàn)象。有報(bào)道假性動(dòng)脈瘤[3，4]為動(dòng)脈穿刺術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，假性動(dòng)脈瘤瘤腔與穿刺血管相通，動(dòng)脈內(nèi)膜或者其周?chē)w維組織構(gòu)成瘤壁，瘤腔內(nèi)為殘留血液及機(jī)化物組成。有研究表明：術(shù)后常規(guī)壓迫發(fā)生率達(dá)0.01%～6.25%，如采用彩超檢測(cè)，發(fā)生率達(dá)14%。其表現(xiàn)為腹股溝處疼痛或燒灼感，局部腫脹、瘀斑，聽(tīng)診有雜音。

1.2.2壓迫止血 固定的方法不當(dāng)、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且準(zhǔn)備的不充分在拔管時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的手法不恰當(dāng)，僅在皮膚的穿刺部位進(jìn)行壓迫，并不能有效地將血管穿刺點(diǎn)壓住，在對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械壓迫的時(shí)候，出現(xiàn)壓迫過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象[5]。在進(jìn)行固定時(shí)繃帶固定不緊，繃帶的位置不當(dāng)。在此情況下容易出現(xiàn)穿刺部位局部瘀斑、或股動(dòng)脈血栓形成。淤斑的出現(xiàn)大多在術(shù)后24h內(nèi)，局部皮膚表現(xiàn)為青紫色，觸痛，之后的1～3d內(nèi)皮膚的青紫色會(huì)加深，5～6d后經(jīng)過(guò)自身的吸收，淤斑顏色逐漸變淺至消退[6]。而股動(dòng)脈血栓表現(xiàn)為肢體疼痛、蒼白、脈搏消失、感覺(jué)異常和癱瘓，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失，需迅速松解包扎帶，囑患者常練習(xí)足部背屈，加強(qiáng)抗凝治療的觀察。

1.3與患者相關(guān)的因素

1.3.1患者的心理因素 患者情緒緊張焦慮，介入技術(shù)由于刺激血管容易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射現(xiàn)象，有人稱(chēng)之為\"拔管綜合征\"[7]。所謂迷走神經(jīng)反射，就是表現(xiàn)為面色蒼白、惡心、出汗，心率減慢，血壓降低等迷走神經(jīng)興奮性增高的反應(yīng)。

1.3.2患者的配合程度較低 術(shù)后患者過(guò)早地進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)且未得到科學(xué)的活動(dòng)指導(dǎo)。特別是對(duì)行動(dòng)不便的老年患者與存在精神障礙的患者，經(jīng)常會(huì)由于臥姿規(guī)定的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致其出現(xiàn)腰酸背痛的情況，若不對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的、行之有效變換臥位的指導(dǎo)，以及提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，極易導(dǎo)致其產(chǎn)生煩躁的心理并出現(xiàn)過(guò)早活動(dòng)的現(xiàn)象，從而由于活動(dòng)出現(xiàn)血管徑路的并發(fā)癥。

1.3.3患者存在著外周血管病變的情況 例如血管畸形、血管粥樣硬化等疾病。

1.3.4血壓過(guò)高 對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，血管的張力較大，因此在進(jìn)行穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)的愈合情況較差，容易出現(xiàn)出血的情況，在正確地對(duì)患者進(jìn)行了止血與包扎后，血腫與出血情況的出現(xiàn)同患者血壓較高的情況存在著關(guān)系。

1.3.5腹壓過(guò)高 尿潴留、便秘、劇烈并長(zhǎng)時(shí)間地咳嗽均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血腫以及出血等并發(fā)癥狀[8]。

1.3.6肥胖患者 過(guò)于肥胖，腹股溝較深，術(shù)者穿刺定位困難，術(shù)后易加壓包扎不到位或固定困難、容易滑脫。

1.3.7身高與體重 身高與體重不同的患者其血管也會(huì)存在著一定的差異，例如對(duì)于較為矮小的患者來(lái)說(shuō)，其血管也會(huì)相對(duì)地較為細(xì)小，對(duì)此可以從多個(gè)部位對(duì)患者進(jìn)行穿刺，經(jīng)多因素分析結(jié)果表明，對(duì)于體重較輕的患者來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)出血現(xiàn)象的危險(xiǎn)性相對(duì)較高[9]。

1.3.8患者年齡較高 對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈的彈性較差，硬化程度較高，也容易導(dǎo)致PVC的發(fā)生。

2 PVC的臨床護(hù)理

2.1護(hù)理干預(yù) 有研究指出，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行適當(dāng)護(hù)理干預(yù)可明顯提高患者的主動(dòng)配合依從性，改善患者的自制力，從而減少因患者拔鞘后的出血并發(fā)癥[10]。護(hù)理干預(yù)從多方面進(jìn)行，從患者的心理、飲食，睡眠、術(shù)后臥姿等進(jìn)行。同時(shí)也和家屬及時(shí)溝通，給予介入治療相關(guān)內(nèi)容的健康教育，以期能給予患者身心及生活上更多的協(xié)助與支持。多元相關(guān)介入手術(shù)內(nèi)容相輔相成的健康宣教，更利于患者建立良好的心態(tài)，接受介入治療后對(duì)日常生活有所不便的影響，如：短時(shí)間內(nèi)不便獨(dú)立進(jìn)食或排二便等問(wèn)題。

2.2常規(guī)護(hù)理

2.2.1生命體征方面的監(jiān)測(cè)護(hù)理 人員嚴(yán)密地對(duì)患者的血壓、心率以及心律的變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，特別是對(duì)術(shù)中血壓正常底限或偏低者，在手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。并對(duì)患者的神志、血壓、心率以及心律進(jìn)行詳細(xì)地記錄，發(fā)現(xiàn)血壓或心率、心律出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)地報(bào)告值班醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2.2.2術(shù)側(cè)肢體的觀察護(hù)理 人員對(duì)患者穿刺局部注意觀察是否有滲出腫脹、蒼白或者青紫的情況，是否存在著穿刺處皮膚顏色改變、出現(xiàn)包塊以及滲血等，同時(shí)注意觀察患者是否存在著肢體活動(dòng)障礙；側(cè)肢體足背動(dòng)脈的波動(dòng)情況以及肢體皮膚的周徑、顏色、溫度以及觸覺(jué)等，并詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)，便于及時(shí)地了解局部血腫的發(fā)生以及患者動(dòng)靜脈血栓的發(fā)生情況[11]。

2.2.3退鞘的護(hù)理 一般情況下，對(duì)于治療留置的股動(dòng)脈鞘管患者，一般在術(shù)中應(yīng)用的肝素藥物濃度降解后予以拔出，或在活化部分的凝血活酶時(shí)間降低到60s以下將其拔除。在將動(dòng)脈鞘管拔除后，護(hù)理人員可用手按壓約30min左右，而后使用重量在2kg左右的沙袋對(duì)患者的穿刺處進(jìn)行壓迫，約6h左右[12]。在對(duì)患者進(jìn)行拔管時(shí)，需要密切地注意患者是否有拔管綜合征出現(xiàn)。一般情況下，此類(lèi)綜合征一般在拔鞘10min之內(nèi)出現(xiàn)。拔管綜合征是手術(shù)后一種十分常見(jiàn)的并發(fā)癥狀，其主要的原因同血容量不足以及疼痛所引起的迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)存在著較為密切的關(guān)系。對(duì)此，護(hù)理人員首先需要選擇出正確的壓迫止血點(diǎn)[13]，應(yīng)選擇在穿刺點(diǎn)的上方以及腹股溝韌帶的下方，將患者的股動(dòng)脈壓迫在股骨之上而并不是將其壓迫在穿刺口的周?chē)?。其次，在壓迫的過(guò)程之中以及拔鞘之后需要密切地對(duì)患者的神志、面色、心率、血壓以及是否出汗等情況進(jìn)行觀察，通過(guò)交流等方式將患者對(duì)拔鞘引起疼痛的注意力轉(zhuǎn)移。同時(shí)護(hù)理人員還需要定時(shí)、持續(xù)地觸摸患者穿刺側(cè)足背動(dòng)脈，對(duì)動(dòng)脈的波動(dòng)情況進(jìn)行觀察并記錄，以此來(lái)保障對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行有效壓迫，既可以減輕對(duì)于患者血管的刺激，又能達(dá)到壓迫止血目的。如患者出現(xiàn)面色蒼白、冒冷汗以及心悸等情況，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)地向值班醫(yī)生進(jìn)行匯報(bào)并交流，密切對(duì)患者的心率及血壓進(jìn)行觀察，一旦出現(xiàn)血壓、心率下降，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者應(yīng)用阿托品、多巴胺[14]，及時(shí)糾正因拔鞘綜合征所帶來(lái)的不適癥狀。

2.2.4有效的包扎與壓迫 現(xiàn)今臨床中最為常用的一種是使用手指對(duì)穿刺部位進(jìn)行壓迫并使用沙袋進(jìn)行壓迫，或者對(duì)穿刺部位進(jìn)行加壓包扎。為順應(yīng)及體現(xiàn)現(xiàn)階段以\"優(yōu)質(zhì)護(hù)理\"為總綱\"以患者為中心\"的護(hù)理服務(wù)，減輕患者在術(shù)后出現(xiàn)的因臥床腰酸背痛、排尿困難、尿潴留，術(shù)肢制動(dòng)麻木酸脹等情況，有報(bào)導(dǎo)[15]臨床上采用優(yōu)力舒彈力繃帶對(duì)患者進(jìn)行穿刺后的加壓包扎止血，既便捷安全，同時(shí)也能提高患者的舒適度，我院近年來(lái)將優(yōu)力舒彈力繃應(yīng)用于介入診療術(shù)后患者的壓迫止血，效果良好便捷。

2.2.5手術(shù)后最佳的活動(dòng)時(shí)間 對(duì)于進(jìn)行了股動(dòng)脈穿刺的患者，相關(guān)研究人員認(rèn)為，股動(dòng)脈穿刺常規(guī)的加壓包扎，沙袋對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行3h的壓迫，進(jìn)行手術(shù)穿刺側(cè)的下肢進(jìn)行直伸，在6h內(nèi)護(hù)理人員可指導(dǎo)患者進(jìn)行水平移動(dòng)，在6h內(nèi)應(yīng)保持著患肢直伸，并自由地選擇臥位，12h后患者若無(wú)異常情況出現(xiàn)可以適當(dāng)?shù)叵麓策M(jìn)行活動(dòng)；另有研究人員認(rèn)為，對(duì)于彈力繃帶加壓包扎的PCI患者在將動(dòng)脈鞘管拔除約6h左右開(kāi)始進(jìn)行床上活動(dòng)是相對(duì)較為可行并安全的[16]。同時(shí)也有研究提出[17]在不影響臨床療效和增加并發(fā)癥的前提下，對(duì)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后的患者實(shí)施早期下床活動(dòng)的護(hù)理措施可增加術(shù)后患者的舒適度。

應(yīng)用封堵或者縫合股動(dòng)脈穿刺口器械的患者，有研究報(bào)道，對(duì)于介入診斷以及在進(jìn)行手術(shù)治療后應(yīng)用血管縫合器的患者，術(shù)后4h進(jìn)行活動(dòng)是相對(duì)安全的。據(jù)外國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在給予患者應(yīng)用血管縫合器后，患者可以立即坐起，護(hù)理人員還應(yīng)鼓勵(lì)患者早日下床進(jìn)行活動(dòng)，即在手術(shù)1h后若無(wú)異常狀況出現(xiàn)便可以指導(dǎo)患者下床。對(duì)于進(jìn)行了血管縫合術(shù)的患者，若并未出現(xiàn)不良狀況可以在第二天出院[18]。

2.5飲食與排泄的護(hù)理 在治療期間，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者使用低脂、低鹽、清淡、膽固醇較低且易于消化的食物，多食用水果與蔬菜，少食多餐以保證排泄的通暢，避免因用力排便導(dǎo)致穿刺點(diǎn)壓力增高而出血的情況。對(duì)于排便困難的患者，囑患者勿用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑。在患者咳嗽時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者按壓住傷口處避免腹壓的增加導(dǎo)致穿刺處出血，對(duì)于咳嗽嚴(yán)重的患者，可給予止咳類(lèi)的藥物對(duì)患者進(jìn)行治療[19]。

隨著介入技術(shù)應(yīng)用日益頻繁，股動(dòng)脈穿刺術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道也逐漸增多，并發(fā)癥主要有：出血、動(dòng)靜脈瘺（AVF）、血管迷走反射（VVR）、假性動(dòng)脈瘤（PSA）、神經(jīng)功能障礙以及血栓性并發(fā)癥，臨床的總發(fā)生率在0.5%～17.0%，其中以血腫與出血最為常見(jiàn)，發(fā)生率在5%～9%，VVR的發(fā)生率在3%～5%，AVF的發(fā)生率為0.15%～0.87%，PSA的發(fā)生率在0.05%～6.25%[20]。血管徑路的并發(fā)癥不僅對(duì)患者的身體健康與生活質(zhì)量造成極大的影響，增加患者的痛苦、住院費(fèi)用與時(shí)間，還易影響醫(yī)患間的和諧關(guān)系。經(jīng)過(guò)對(duì)PVC的危險(xiǎn)因素及其臨床的護(hù)理措施進(jìn)行了分析與探討，筆者認(rèn)為，在臨床護(hù)理中，我們要嚴(yán)格操作規(guī)范，提高穿刺技術(shù)，術(shù)后壓迫位置準(zhǔn)確、有效，加強(qiáng)護(hù)理巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)與干預(yù)護(hù)理能夠獲得比較理想的臨床應(yīng)用效果：減少血管徑路并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者術(shù)后的舒適度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，故值得對(duì)這一方向進(jìn)行深入研究。

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編輯/申磊