血漿D—二聚體與老年社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)性研究

摘要：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一[1]。由于老年人呼吸道功能減弱，抵抗力降低，因此更容易發(fā)生肺部感染。老年CAP有發(fā)病率高，病死率高，容易反復(fù)，炎癥吸收緩慢等特點，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，老年人對抗生素的耐藥性增加，可導(dǎo)致肺炎的遷延難愈，預(yù)后不佳。D-二聚體是血液交聯(lián)纖維蛋白降解特征產(chǎn)物，在肺炎患者中，因不同程度的缺氧，機體出現(xiàn)病理生理變化，血液重新分布。內(nèi)皮細胞損傷，使內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)被激活而導(dǎo)致凝血功能亢進，微血栓形成，從而使血液呈高凝狀態(tài)，血漿D-二聚體含量增高。目前有研究發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體水平與CAP患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)，通過檢測血漿D-二聚體水平可以幫助臨床醫(yī)師判斷CAP的危險程度，以便為合理治療提供依據(jù)[2]?，F(xiàn)將血漿D-二聚體與老年社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)研究綜述如下。

關(guān)鍵詞：血漿D-二聚體；老年社區(qū)獲得性肺炎；研究

1 血漿D-二聚體水平與老年社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)

文獻報道，CAP住院患者中65歲以上的老人占65%[3]，75 歲以上的老人占41%[4]，65 歲以上的 CAP 住院患者中病死率為 20.8%～29.0%[5]，75 歲以上的 CAP 住院患者中，病死率為22%[3]。CAP是威脅人類健康的重要疾病，對患者病情程度的評估決定了CAP的起始治療方案，并能了解疾病的發(fā)展趨勢和預(yù)后。目前認為能較好的預(yù)測CAP患者死亡的指標(biāo)為肺炎嚴(yán)重指標(biāo)（PSI），PSIⅠ～Ⅲ級為低危險，患者死亡率為1%～3%，Ⅳ～Ⅴ級患者為中高危，死亡風(fēng)險可以高達30%[6]，但PSI具有一定的局限性，對年齡和合并癥的權(quán)重很大，而實驗室檢查及影像學(xué)檢查對預(yù)后的權(quán)重較輕[7]，會有低估患者的病情的可能。D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標(biāo)志物之一。以往人們認為，D-二聚體在嚴(yán)重感染疾病中升高與其合并DIC或栓塞性疾病有關(guān)。國外有學(xué)者研究了血漿D-二聚體與CAP的相關(guān)性，認為D-二聚體對評估CAP的預(yù)后有價值[8，9]。國內(nèi)也有研究顯示肺炎患者的血漿D-二聚體質(zhì)量濃度較健康人群明顯升高，認為肺炎不僅是單純的局部炎癥反應(yīng)，還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，激活凝血系統(tǒng)，從而形成高凝血癥和纖溶亢進，導(dǎo)致微血栓形成，并發(fā)DIC或DIC前期[10]。Milbrandt EB等[11]在939例CAP患者中發(fā)現(xiàn)，D-二聚體異常者占80.6%。沈健等[2]在探討D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平與社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體水平與CRP水平呈正相關(guān)，說明炎癥與凝血系統(tǒng)之間存在相互作用，血漿D-二聚體與老年CAP的嚴(yán)重程度有相關(guān)性，可較好判斷病情和預(yù)測CAP患者的預(yù)后。江鈴等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)CAP患者中PSI死亡低危組與PSI死亡高危組之間血漿D-二聚體比較差異有顯著性意義，D-二聚體水平重癥肺炎組顯著高于非重癥肺炎組，死亡組高于生存者，D-二聚體與患者的預(yù)后有顯著相關(guān)性，表明D-二聚體水平的升高對預(yù)測患者的預(yù)后有重要意義，另提示D-二聚體與C-反應(yīng)蛋白水平具有相關(guān)性，說明炎癥和凝血之間有關(guān)。Chalmers等[13]發(fā)現(xiàn)入院時血漿D-二聚體水平與CAP患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Quero-Ribelles等[14]對302例CAP患者入院應(yīng)用抗生素前檢測血漿D-二聚體水平，發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體結(jié)果與CAP患者的死亡率有明顯相關(guān)性。并與APACHEⅡ和PSI評分正相關(guān)，非生存組D-二聚體水平顯著高于生存組，以0.5mg/L的D-二聚體水平作為截點，其預(yù)測病死率的敏感度為97.4%，陰性預(yù)告值為98.1%。吳貽中等[15]在研究D-二聚體與CAP嚴(yán)重程度的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，D-二聚體水平與死亡率有關(guān)。由于PACHEⅡ和PSI評分與CAP的死亡率密切相關(guān)，一些研究者認為D-二聚體水平與CAP患者嚴(yán)重程度有關(guān)。進入醫(yī)院可減少D-二聚體低水平CAP患者（<0.5mg/L）的發(fā)病率和死亡率[16]。劉新正等[17]在老年肺炎患者血漿D-二聚體和C-反應(yīng)蛋白水平變化及意義的研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組血漿D-二聚體水平高于對照組，說明老年肺炎患者機體處于血液高凝狀態(tài)，檢測患者血漿D-二聚體水平有助于了解病情嚴(yán)重程度。程莉等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)，老年肺炎患者在抗感染治療前后血漿D-二聚體水平均高于對照組，血漿D-二聚體與促炎癥細胞因子質(zhì)量濃度呈正相關(guān)；患者CURB-65評分越高，血漿D-二聚體水平越高，病死率也越高，各CURB-65評分組間死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明檢測血漿D-二聚體水平，對老年肺炎的早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后有重要意義。鄧美玉等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，老年CAP患者死亡組的D-二聚體水平顯著高于生存組，D-二聚體水平越高組病死率越高，D-二聚體≥2.0mg/L組死亡率明顯升高。以D-二聚體≥1.0mg/L為截點預(yù)測死亡的敏感度為80.6%，特異度為46.5%，陰性預(yù)告值為88.5%。

2 總結(jié)

老年社區(qū)獲得性肺炎癥狀不典型，病情發(fā)展迅速，漏診率為3.3%～61.4%，誤診率為10.8%～39.3%[20]，因發(fā)病率和死亡率非常高，及時治療有重要意義。目前一般采用PSI來評價CAP的嚴(yán)重程度和預(yù)測病死率，但PSI評分標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)過于繁瑣，不利于臨床操作。因此現(xiàn)在有很多研究在尋求一種簡便的血液檢測來幫助臨床醫(yī)生鑒別出具有高死亡風(fēng)險的嚴(yán)重CAP患者。研究顯示，感染的程度不同，可伴有不同程度的凝血系統(tǒng)被激活。一方面，炎癥因子能激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致生理性抗凝途徑的下調(diào)；另一方面，單核細胞被炎癥因子刺激，導(dǎo)致全身凝血的激活。D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致D-二聚體水平的升高。目前為止，已有一些研究顯示血漿D-二聚體水平與CAP患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)，通過檢測血漿D-二聚體水平可以幫助臨床醫(yī)師判斷CAP的危險程度，以便為合理治療提供依據(jù)。老年患者基礎(chǔ)病多，當(dāng)發(fā)生肺炎時造成血液高凝狀態(tài)和微血栓形成，使病情進一步加重，如發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后更差。D-二聚體的檢測有助于了解老年社區(qū)獲得性肺炎患者的凝血功能狀態(tài)，為早期使用抗凝劑或小劑量溶栓劑提供依據(jù)，從而減少病死率。雖然國內(nèi)外對D-二聚體與老年肺炎患者相關(guān)性的研究已取得了一些進展，但D-二聚體能否作為評價CAP嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)，尚無定論，還需大量臨床資料證實，因此更深入的研究血漿D-二聚體與CAP患者的內(nèi)在關(guān)系，意義尤為重要。

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編輯/安樺