我院高血壓性腦出血急診手術(shù)的麻醉處理及國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀分析

摘要：目的 總結(jié)分析高血壓腦出血患者急診手術(shù)中的麻醉方法，為高血壓腦出血的手術(shù)麻醉提供參考。方法 通過(guò)查閱近10年的相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合本院2012～2013年收治的高血壓腦出血急診患者手術(shù)麻醉情況，對(duì)目前高血壓腦出血手術(shù)的麻醉現(xiàn)狀進(jìn)行概括和總結(jié)。結(jié)果 近年來(lái)有大量文獻(xiàn)對(duì)高血壓腦出血急診手術(shù)進(jìn)行了報(bào)道，但應(yīng)用的麻醉技術(shù)有固定模式。結(jié)論 隨著人口老齡化，高血壓腦出血疾病已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。但目前術(shù)前麻醉手段模式單一，研究具有扎堆現(xiàn)象，這也一定程度上反映了國(guó)內(nèi)在高血壓性腦出血急診手術(shù)麻醉方面的研究具有一定的局限性。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；急診；麻醉

Abstract：Objective To summarize current status of anesthesia for emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage， providing references for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in emergency department. Methods On the basis of practical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from 2012 to 2013， and also with referring to the literature of anesthesia for emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage in last 10 years，the current status of anesthesia for emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage was analyzed and summarized. Results Hypertensive cerebral hemorrhage were reported in a great deal of articles， but the anesthesia techniques were invariable. Conclusion The study of hypertensive cerebral hemorrhage has been one of the research hotspots in cardiovascular diseases. The clustering in anesthesia techniques research reflects the limitations of emergency surgery of hypertensive cerebral hemorrhage.

Key words：Hypertensive cerebral hemorrhage； Emergency surgery； Anesthesia

隨著我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年人的健康問(wèn)題逐漸成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。通過(guò)分析我院近1年來(lái)所收治的急診老年患者的病況發(fā)現(xiàn)，腦出血、腦栓塞為高發(fā)疾病。在隨后的患者病情調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者具有高血壓病史。因此，本文結(jié)合本院實(shí)際救治情況，通過(guò)查閱近10年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)高血壓性腦出血的急診手術(shù)中麻醉現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 高血壓性腦出血簡(jiǎn)介

高血壓性腦出血常見(jiàn)于長(zhǎng)期高血壓患者，為急診常見(jiàn)病，冬春季節(jié)高發(fā)。常發(fā)生于50歲以上的老年患者，以男性居多，臨床致殘率及致死率非常高[1]。病理學(xué)研究表明，高血壓病常導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈，如豆紋動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈、穿通動(dòng)脈以及脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等的管壁發(fā)生纖維樣病變，血管壁強(qiáng)度降低，從而導(dǎo)致局限性擴(kuò)張，形成微小動(dòng)脈瘤。在過(guò)度腦力、體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等情況下，血壓異常劇烈升高，已病變的腦血管破裂出血。已有研究表明，高血壓腦出血一般在30min左右出現(xiàn)血腫，6～7h后開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫，腦組織逐漸發(fā)生海綿狀變性和壞死，且具有時(shí)間依賴性。在急診中，對(duì)于該類患者的救治，進(jìn)行外科手術(shù)是目前挽救患者生命，提高生存質(zhì)量的最有效方法[2]。

2 術(shù)前麻醉的原則

高血壓性腦出血患者的特點(diǎn)為老年人居多，且往往具有高血壓病史。該病種發(fā)病重且急，因此對(duì)于該病的治療目前主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)，清除血腫減輕水腫和缺血，從而最大可能恢復(fù)受壓神經(jīng)的功能，減輕出血后的一系列繼發(fā)性病變，提高患者的生存質(zhì)量。然而，由于患者高血壓及高顱壓，且還可能合并冠心病和呼吸系統(tǒng)疾病，同時(shí)手術(shù)中的一系列強(qiáng)烈操作以及麻醉時(shí)氣管插管、拔管等刺激均可激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血壓進(jìn)一步升高，所有這些因素對(duì)于該病的手術(shù)治療極為不利[3]。因此在急診情況下首先對(duì)麻醉要求較高，麻醉處理原則是盡可能保護(hù)腦功能[4]，保證心血管系統(tǒng)平穩(wěn)，降低應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓，避免因麻醉藥物應(yīng)用不當(dāng)而加重病情甚至造成腦疝形成。

3 麻醉用藥及給藥方式

3.1麻醉前用藥

3.1.1抗膽堿類藥 具有平滑肌解痙、阻滯神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)肌肉接頭、抑制腺體分泌的作用，并有顯著的鎮(zhèn)靜作用。楊曉春[5]等在收治的150例重癥高血壓腦出血患者急診手術(shù)的麻醉前處理中，應(yīng)用東莨菪堿0.3mg/kg靜脈輸注，對(duì)于后期麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中麻醉維持無(wú)不良影響；郝麗華[6]在所收治的30例高血壓腦出血急診患者的手術(shù)麻醉前30min，常規(guī)肌肉注射苯巴比妥納0.1g和阿托品0.5mg，手術(shù)效果良好；河南洛陽(yáng)150醫(yī)院王玲等[7]對(duì)所收治的45例該病患者術(shù)前麻醉前處理中，應(yīng)用長(zhǎng)托寧?kù)o脈輸注，并輸注乳酸林格液，麻醉手術(shù)期無(wú)死亡患者；南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院戴寒等[8]在該院所收治的182例病例中，應(yīng)用0.5mg長(zhǎng)托寧肌內(nèi)注射，麻醉誘導(dǎo)及全麻插管均順利。

3.1.2降低應(yīng)激反應(yīng)用藥 除重癥患者入手術(shù)室前已氣管插管外，高血壓腦出血患者急診手術(shù)中須插管麻醉。而插管、拔管等動(dòng)作均能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起心率加快，血壓波動(dòng)，這對(duì)高血壓腦出血患者來(lái)說(shuō)是極為不利的[3]。寧波市第六醫(yī)院的袁力勇等[9]在收治的32例高血壓性腦出血急診患者手術(shù)麻醉10min前，實(shí)驗(yàn)組給予靜注右美托咪定負(fù)荷劑量1μg/kg，對(duì)照組給予靜注生理鹽水。結(jié)果表明，右美托咪定能有效降低全麻手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)，并能減少丙泊酚用量。

3.2全麻誘導(dǎo)用藥及麻醉維持用藥

3.2.1國(guó)內(nèi)用藥情況分析 本文分析了自2005年以來(lái)，國(guó)內(nèi)進(jìn)行高血壓腦出血急診患者手術(shù)麻醉處理的相關(guān)文獻(xiàn)，所用麻醉藥情況結(jié)果如下：

由結(jié)果可以看出，麻醉誘導(dǎo)用藥最常用的為異丙酚、咪唑達(dá)侖、芬太尼、維庫(kù)溴銨，其中異丙酚和咪唑達(dá)侖主要起鎮(zhèn)靜作用，芬太尼主要起鎮(zhèn)痛作用，維庫(kù)溴銨主要起松弛骨骼肌的作用，這幾種藥物聯(lián)合用藥，基本可以達(dá)到麻醉誘導(dǎo)的效果。另有文獻(xiàn)報(bào)道為使氣管插管更加順利進(jìn)行，可喉部噴射2%利多卡因2ml[10]。而麻醉維持用藥中，以異丙酚用藥最為廣泛，同時(shí)間歇靜注芬太尼、咪唑達(dá)侖、維庫(kù)溴銨等藥物，達(dá)到維持麻醉的效果，均為麻醉死亡病例。

3.2.2本院實(shí)踐用藥情況 分析近1年來(lái)本院收治的32例患者，年齡在51～64歲，平均年齡56歲，其中男性患者21例，女性患者11例，均具有明確的高血壓病史，冠心病史7例，哮喘病史2例，昏迷8例，其余不同程度嗜睡或偏癱。均為急診手術(shù)。依據(jù)臨床表現(xiàn)和腦CT確診為高血壓腦出血。除重癥昏迷因腦疝停止呼吸患者手術(shù)前已緊急插管外，其余全部麻醉誘導(dǎo)插管。全部患者按飽胃對(duì)待。于麻醉前經(jīng)開(kāi)放靜脈通路，部分患者給予甘露醇及地塞米松降顱內(nèi)壓，其余術(shù)前常規(guī)用東莨菪堿0.3mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑達(dá)侖0.15mg/kg，芬太尼3μg/kg，維庫(kù)溴胺0.04mg/kg，異丙酚3mg/ kg，咽喉噴霧2ml利多卡因（2%），氣管插管。麻醉維持：微量泵靜注異丙酚6mg/（kg·h），吸入異氟醚（0.5%～0.8%），切間斷靜脈推注芬太尼、維庫(kù)溴銨維持，芬太尼總量<5μg/kg。麻醉以確保血壓心率恒定，有利手術(shù)進(jìn)行為度。術(shù)畢前30min停止麻醉給藥，20min后靜注利多卡因1.5mg/kg。術(shù)后呼吸功能恢復(fù)、對(duì)呼叫有良好反應(yīng)的患者， 經(jīng)吸痰后拔除氣管插管；對(duì)呼吸衰竭者帶管進(jìn)ICU 接呼吸機(jī)。

手術(shù)結(jié)果表明，所有患者麻醉誘導(dǎo)、插管順利，無(wú)麻醉死亡。2例患者術(shù)中血壓急劇上升（185～215mmHg/105～135mmHg、195～210mmHg/100～125mmHg），迅速經(jīng)鼻點(diǎn)滴硝酸甘油，控制血壓在140～155mmHg/85～105mmHg之間。所有手術(shù)均在72h內(nèi)進(jìn)行，急診手術(shù)19例，二次手術(shù)1例，術(shù)后治愈27例，死亡5例（其中重度昏迷者死亡4例）。

4 討論

4.1目前早期或超早期開(kāi)顱血腫清除術(shù)為高血壓腦出血患者治療的重要首選手段，而麻醉誘導(dǎo)與氣管內(nèi)插管是手術(shù)進(jìn)行第一個(gè)重要環(huán)節(jié)，直接影響到手術(shù)成功與患者術(shù)后的生活質(zhì)量。其中氣管插管操作往往可引起強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)。有研究表明，喉鏡置入后的30～40s內(nèi)，應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)烈，且可持續(xù)3～5min，收縮壓平均可升高45mmHg[11]。因此，本院在處理急診患者時(shí)，皆按照飽胃情況進(jìn)行處理。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)降壓，維持血流心率恒定，防止反流和誤吸。同時(shí)采用經(jīng)典降壓-脫水-鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛-肌松給藥方式，依次給予抗膽堿類藥、脫水降壓藥、咪唑安定、異丙酚、芬太尼/瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨，并利用咽喉噴霧利多卡因進(jìn)行喉部局麻；在操作上，通過(guò)控制給藥速度，縮短插管時(shí)間（15s），使血壓平穩(wěn)下降，有效地抑制嚴(yán)重心血管應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)中未見(jiàn)誘導(dǎo)期心律失常、心肌梗死現(xiàn)象。

4.2關(guān)于麻醉維持，目前經(jīng)典的方式是微泵靜注丙泊酚，輔以吸入異氟醚，間斷靜注咪唑達(dá)侖、芬太尼、維庫(kù)溴銨/阿曲庫(kù)銨，必要時(shí)進(jìn)行控制性降壓。本院應(yīng)用該方式實(shí)施手術(shù)，麻醉效果良好。其中，異氟醚和異丙酚均具有一定的腦保護(hù)功效：異氟醚可降低腦的氧代謝率，幾乎不影響腦電活動(dòng)，且具有一定的擴(kuò)張腦血管作用，誘導(dǎo)和蘇醒快；異丙酚同樣具有降低腦氧代謝率的功效，而且有較強(qiáng)的抗氧化作用，可有效防止繼發(fā)性腦損害。適用于開(kāi)顱血腫清除術(shù)。采用異氟醚吸入加異丙酚微量泵輸注的方式，同時(shí)間斷推注咪唑達(dá)侖、芬太尼、維庫(kù)溴銨，可提供良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松作用，維持術(shù)中麻醉，且麻醉深淺容易調(diào)控，有利于高血壓性腦出血的急診救治。

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編輯/安樺