電子病歷歸檔實際應用情況與分析

摘要：電子病歷的歸檔程序應以醫(yī)院的電子病歷信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，做到病歷文檔“以患者為中心”，集中存儲管理。歸檔后\"以方便病歷查詢?yōu)槟康腬"提供患者信息的瀏覽和查閱，并且能為醫(yī)療、護理提供質(zhì)量監(jiān)控功能。下面結(jié)合我院的電子病歷歸檔情況，分析目前電子病歷歸檔的現(xiàn)狀、方法、內(nèi)容、及存在問題[1]。

關(guān)鍵詞：臨床信息系統(tǒng)；電子病歷；電子病歷歸檔

近年來，隨著電子病歷（EMR）系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷拓展，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的負擔和安全風險逐步增大，同時隨著紙質(zhì)病歷的不斷增加，給病案信息管理帶來很大壓力，尋找及建立電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)存儲管理，改革傳統(tǒng)的病案存儲模式，滿足醫(yī)務(wù)人員查詢使用病案，是病案管理及信息管理員積極考慮的問題。

談到電子病歷的歸檔，首先，從電子病歷涉及的內(nèi)容具體構(gòu)成來講，①病案首頁：包括患者的基本信息、聯(lián)系人信息、入出院診斷、手術(shù)實施及手術(shù)名稱，各種操作名稱、過敏藥物、診斷符合情況、患者病、生理狀態(tài)等一系列信息。②醫(yī)囑記錄：患者在院期間的用藥醫(yī)囑、檢查、檢驗其他治療醫(yī)囑信息。③入院記錄。④病程記錄：首次病程記錄、健康教育記錄、主任、副主任查房記錄、日常病程記錄、搶救記錄、出院小結(jié)等。⑤手術(shù)科室相關(guān)記錄：手術(shù)申請、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后病程記錄等。以及其他病危通知、會診記錄、死亡記錄、生產(chǎn)記錄、產(chǎn)科病史記錄等一系列記錄文書。⑥護理記錄單：體溫、呼吸、血壓、脈搏，特級、一級、二級護理等各類單據(jù)。⑦各種檢查、檢驗報告記錄單：如超聲、病理、心電、腦電、放射、CT、核磁、胃腸鏡等。這些構(gòu)成了較為完整的電子病歷文檔內(nèi)容。

結(jié)合目前現(xiàn)狀，來分析一下電子病歷歸檔在我院的實際應用情況中存在的優(yōu)缺點。

1 電子病歷歸檔現(xiàn)狀

我院目前采用電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔。一方面采用了計算管理的電子病歷歸檔系統(tǒng)，歸檔后醫(yī)務(wù)工作人員在權(quán)限允許的情況下只能夠查看，不能拷貝、修改和打?。涣硪环矫嫒匀徊捎脤嶓w紙質(zhì)病歷檔案保存，由病案室統(tǒng)一進行嚴格的管理并伴有相應查看、復印審核的程序和制度。

2 電子病歷歸檔的方法

電子病歷歸檔分為三大部分：①患者出院時系統(tǒng)將電子病歷轉(zhuǎn)換成標準PDF格式，由后臺軟件自動傳送至各子系統(tǒng)服務(wù)器，如LIS系統(tǒng)等；②實時歸檔在線記錄電子病歷，醫(yī)師將結(jié)構(gòu)式病歷內(nèi)容書寫完成后，經(jīng)確認后自動歸檔，系統(tǒng)將電子病歷轉(zhuǎn)換成標準PDF格式，傳送至歸檔服務(wù)器，如病案首頁、病程記錄等；③紙張病歷：如患者知情同意書、腦電圖、肌電圖等暫無法直接形成電子內(nèi)容的病案，通過數(shù)字化掃描方式將內(nèi)容轉(zhuǎn)換成標準PDF格式傳送至歸檔服務(wù)器[2]。通過分析和整合醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)，采用虛擬打印技術(shù)，將原始電子病歷的內(nèi)容（包括圖像等）格式轉(zhuǎn)換成標準的PDF格式建立電子病歷索引庫，以方便醫(yī)務(wù)人員進行檢索、分析和學習[3]，歸檔流程設(shè)計圖見圖1。

3 歸檔電子病歷存儲安全

在實現(xiàn)了電子病歷軟件上的歸檔，電子病歷系統(tǒng)同時需要一個穩(wěn)定、可靠、安全的存儲架構(gòu)及硬件體系。為了保證當遇到計算機系統(tǒng)故障，如硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)等故障，或者因數(shù)據(jù)庫部分或全部數(shù)據(jù)丟失，以致電子病歷系統(tǒng)癱瘓。為不影響到數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的正常操作和數(shù)據(jù)的正確性，我院通過雙鏈路、雙機熱備、異地備份等嚴格的備份策略和流程確保了數(shù)據(jù)的應用安全性和實時準確性。

4 電子病歷歸檔應用體會

我院應用電子病歷歸檔系統(tǒng)后，有效的提高醫(yī)院對病歷的管理水平，具體應用體會如下：

4.1增加了我院的病案歸檔模式、使得病案工作人員效率有所提高：通過程序?qū)崿F(xiàn)了電子病歷自動獲取、上傳、整理、數(shù)據(jù)審核、建立索引等流程，在逐步取消紙質(zhì)歸檔的情況下，能夠使病案管理員從日常手工錄入病案信息，然后進行審核、分類裝、訂歸檔等繁瑣的工作方式中徹底解脫出來，簡化了病案人員的工作流程，同時降低了他們的勞動強度，使得病案歸檔逐步實現(xiàn)信息和化智能化[4]。

4.2電子病歷的歸檔使內(nèi)容更加準確完善：歸檔數(shù)據(jù)審核功能實現(xiàn)了電子病歷數(shù)據(jù)的完整性與準確性。例如，系統(tǒng)能夠自動準確的校驗電子病歷系統(tǒng)里患者檢驗報告的頁數(shù)是否與電子病歷文檔中檢驗報告單頁數(shù)是否一致，當兩者數(shù)據(jù)不同時，系統(tǒng)會自動提醒管理員或者用戶，同時停止并取消該患者病歷文檔上傳的任務(wù)，這樣就能有效控制電子病歷文檔失效或者缺失問題，確保其歸檔后的準確性與完整性。

4.3歸檔后的電子病歷使醫(yī)務(wù)工作者在進行病案檢索時更加方便、快捷：查詢、瀏覽病案一體化，輸入特定的內(nèi)容，如住院號或者姓名或者就診號、住院日期等便能夠很快的找到該患者的整套詳細的病史記錄及相關(guān)內(nèi)容，優(yōu)化后的歸檔數(shù)據(jù)庫為查詢電子病歷文檔提供快速、準確、詳盡的信息[6]，再沒有必要去病案室翻閱患者的紙質(zhì)病歷。為醫(yī)務(wù)人員查看病案提供了方便，對于臨床科研教學、醫(yī)師臨床診斷提供了完整學習資料和參考依據(jù)。而且電子病歷歸檔后永久保存了患者病歷資料，為其以后再次或者異地就診提供相應醫(yī)療記錄。標準的PDF格式歸檔，也為電子病歷還原提供了有力的保障，同時便于醫(yī)院之間開展病歷討論、共享與學習，也能為及時患者提供遠程醫(yī)療服務(wù)。

4.4實現(xiàn)了電子病歷文檔長期、安全存儲：電子病歷歸檔存儲比傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷的存儲更加安全可靠。存儲空間可隨時通過磁盤陣列擴容來調(diào)整大小，同時我院機房硬件的科學合理的建設(shè)也使得安全性也有了極大的保證。歸檔后病歷通過權(quán)限設(shè)置，能夠有效控制病歷的修改并杜絕再次打印。

雖然電子病歷歸檔在我院有了較大的發(fā)展和應用，但是目前仍存在存在一些問題，歸檔方法有待不斷完善，具體體現(xiàn)在下述方面：①臨床實際工作中如何有效監(jiān)控電子病歷歸檔過程，以什么形式確定電子病歷內(nèi)容完全歸檔，法律仍無明確、具體規(guī)定。②醫(yī)院電子病歷內(nèi)容沒有鎖定，歸檔后在線存放于歸檔或子系統(tǒng)服務(wù)器，無法完全杜絕在關(guān)鍵時刻有人修改已歸檔病案內(nèi)容，客觀上存在被修改風險。③歸檔內(nèi)容整合不夠完全。患者住院病歷沒有將該患者門診電子記錄與住院電子記錄進行整合歸檔。④患者門診就診與住院治療存在著時間、空間差，醫(yī)院現(xiàn)在還沒有統(tǒng)一管理記錄，同一個患者住院病案號與門診號沒有能夠做到只有唯一值?；颊唛T診信息和住院信息不能合并進行統(tǒng)一歸檔。⑤電子病歷歸檔內(nèi)容如同紙質(zhì)病案內(nèi)容一樣，需要按一定的順序規(guī)范的去排列，有專屬于患者的集成文檔，而我們現(xiàn)在患者病歷信息仍散落于服務(wù)器中。

所以真正實施電子病歷無紙化歸檔存儲是個不斷完善漫長的過程，需重點解決多系統(tǒng)整合問題，如數(shù)據(jù)整合、功能整合[5]，逐步滿足臨床需求。繼續(xù)發(fā)展和完善電子病歷歸檔系統(tǒng)的應用，建成以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)，全面實現(xiàn)歸檔管理，將會進一步提升電子病歷在科研、教學及醫(yī)療工作中的作用和地位，為醫(yī)院創(chuàng)造良好的管理效果、社會效應和經(jīng)濟效益[6]。

參考文獻：

[1]李華才.電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)中的重中之重[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2008，3（1）：1-3.

[2]楊霜英，于京杰，周麗君.電子病歷歸檔系統(tǒng)的研究與設(shè)計[J].中國醫(yī)學裝備，2013.

[3]高靖，馮振林.電子病歷系統(tǒng)在應用中的問題和對策[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2009，24（7）：20-51.

[4]蘇韶生，余元龍，程敏婷，等.電子病歷的管理與利用[J].醫(yī)學信息學志，2014，35（7）：22-25.

[5]王桂榕.無紙化電子病歷的應用，改變了病案管理的模式[J].中國病案，2009，10（8）：26-27.

[6]陳俐，戴子卿，榮霞，等.電子病歷歸檔現(xiàn)狀與臨床需求[J].中國病案，2015，16：8.

編輯/趙恒德