霰彈槍射擊致雙大腿火器傷傷殘程度評定1例

摘要：我國法醫(yī)學(xué)臨床鑒定實踐中，槍彈傷并非常見，尤其霰彈槍射擊致雙下肢（雙大腿）損傷進行傷殘程度評定的案例更為少見，且受傷10年后才進行傷殘程度評定的更為罕見，現(xiàn)報道1例。本文通過一霰彈槍射擊患者致殘的案例，來共同探討人身損害案件中致殘的傷殘評定問題。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；火器傷；傷殘評定

1臨床資料

1.1簡要案情 馮某，男，34歲，10年前（2005年10月4日）在廣州市某一士多店內(nèi)被他人用霰彈槍打傷雙大腿，現(xiàn)因涉及民事賠償委托我所參照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（以下簡稱《道標(biāo)》）、粵鑒協(xié)[2014]12號附件2《<道標(biāo)>有關(guān)顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷與肢體功能喪失程度評殘條文的理解與規(guī)定》（以下簡稱《行標(biāo)》）對其進行傷殘程度評定。

1.2病史摘要

1.2.1 A醫(yī)院馮某的住院病歷摘要 入院日期：2005-10-05，00：03。主訴：火器傷后雙下肢疼痛，出血，畸形，活動受限2 h。外科情況：左大腿中段內(nèi)側(cè)見一3×3 cm大小的入口，后外側(cè)見一10×12 cm出口；左小腿前外側(cè)、足背皮膚感覺消失，足底皮膚感覺麻木；左足趾、足背自主背伸功能受限，足背動脈不能捫及搏動，趾端針刺無出血；右大腿外側(cè)見一3×3 cm入口，前內(nèi)側(cè)見一15×18 cm出口，中段查及骨折征。輔助檢查：X線：右股骨粉碎性骨折；雙大腿金屬異物存留。診療經(jīng)過：入院后急診行雙下肢火器傷清創(chuàng)+右大腿外固定架固定+左側(cè)腓總神經(jīng)、股動脈探查吻合術(shù)，手術(shù)探查：左大腿中段內(nèi)側(cè)為入口，下后外側(cè)為出口，出入口均有大量異物，左側(cè)股動靜脈上有多個裂口，左側(cè)腓總神經(jīng)斷裂，左大腿大片肌肉損傷明顯，部分呈熟肉狀；右大腿中段外側(cè)為入口，下內(nèi)側(cè)為出口，亦有大量異物，出血明顯，右大腿畸形明顯，有明顯骨擦感，出口處可見骨折粉碎片，右大腿外側(cè)直肌和內(nèi)收肌群損傷明顯，內(nèi)有大量異物。10月24日再次行右大腿創(chuàng)面清創(chuàng)縫合+外固定支架調(diào)整術(shù)。出院診斷：雙大腿火器傷：①左股動脈損傷；②左腓總神經(jīng)斷裂；③左脛神經(jīng)震蕩傷；④右股骨干骨折；⑤雙大腿異物存留。

1.2.2 2006年1月12日A醫(yī)院馮某的肌電圖檢查示：左下肢膝以下腓總神經(jīng)嚴重損傷電生理表現(xiàn)，累及遠端完全。

2法醫(yī)學(xué)檢驗

2.1法醫(yī)學(xué)閱片 X線片（圖1）示：右股骨中段骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，見大量碎骨塊影，右股骨中上段至下段見一高密度外固定支架狀金屬影；雙大腿見大量散在高密度點狀金屬影。

2.2體格檢查 2015年10月10日法醫(yī)學(xué)體格檢查：被鑒定人馮某步行入室，左下肢輕度跨越步態(tài)，神志清楚，應(yīng)答切題，查體合作。左大腿中段內(nèi)側(cè)見一21.5 cm×0.2～3.0 cm凹陷性不規(guī)則條狀瘢痕。左腘窩外側(cè)見一17.5 cm×0.3～2.8 cm縱行條狀瘢痕。右大腿中段外側(cè)見2.8 cm×1.0 cm、2.8 cm×1.0 cm不規(guī)則片狀瘢痕，中下段外側(cè)見一10.6 cm×0.1～0.7 cm縱行條狀瘢痕，遠端外側(cè)見1.2 cm×1.2 cm、1.3 cm×1.3 cm不規(guī)則片狀瘢痕，下段內(nèi)側(cè)見一15.5 cm×0.5～8.0 cm凹陷性縱行瘢痕。左足下垂。左踝關(guān)節(jié)被動活動功能正常，主動活動功能完全喪失，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度測量：跖屈（左30°，右0°～45°）、背屈（左-30°，右0°～15°）。左足五趾被動背屈、跖屈活動功能正常。左足第1、2趾主動跖屈活動功能大部分受限，主動背屈活動功能完全喪失；第3、4、5趾主動跖屈、背屈活動功能完全喪失。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動功能正常。雙下肢長度無明顯差異。

3討論

各種槍彈、彈片、彈珠等投射物所致的損傷稱為火器傷[1]。霰彈槍是指一次發(fā)射彈殼內(nèi)裝有單顆或多顆金屬彈丸的槍支。舊稱為獵槍或滑膛槍，現(xiàn)在的有時又被稱為鳥槍。霰彈槍的槍管較粗，子彈粗大，射擊的時候聲音很大，被擊中的物體像蜂窩狀。槍口徑在12～20 mm，火力大，殺傷面寬，大量能量迅速傳遞給人體組織，故常造成嚴重損傷。本例中，馮某系在一士多店內(nèi)受傷，符合近距離射擊所致，且霰彈槍具有火力大和殺傷面寬的特點，致其雙下肢受傷嚴重，表現(xiàn)為肌肉、血管、神經(jīng)、骨等不同程度損傷及大量異物存留。

傷殘等級評定時機應(yīng)以外傷直接導(dǎo)致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥醫(yī)療終結(jié)為準。所謂治療終結(jié)是指臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認的臨床效果穩(wěn)定。本例中，受害人馮某自傷起已十年余，治療已經(jīng)終結(jié)，符合傷殘等級評定時機。

人身損害案件中由于人體損傷后可能導(dǎo)致受害者殘疾，因此，對于此案件的處理除進行損傷程度的評定外，還需對受害人進行傷殘程度的鑒定。我國目前尚未正式頒布人體損傷殘疾等級鑒定標(biāo)準，因此，對此類案件的鑒定目前一般是比照現(xiàn)行的《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》（GB-T 16180-2006）標(biāo)準（以下簡稱《工標(biāo)》）或者《道標(biāo)》標(biāo)準進行傷殘等級評定[2]（注：2015年1月1日起《工標(biāo)》GB-T 16180-2014已代替GB-T 16180-2006）。本地區(qū)此類案件傷殘等級評定標(biāo)準按照慣例一般選用《道標(biāo)》。《行標(biāo)》是根據(jù)《道標(biāo)》附則5.1的有關(guān)規(guī)定，對《道標(biāo)》中有關(guān)顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷與肢體功能喪失程度評定標(biāo)準部分未明確規(guī)定的情形與條款進行了細化和補充。故此案中可參照《道標(biāo)》及《行標(biāo)》對其進行傷殘程度評定。

根據(jù)被鑒定人的外傷史、病歷資料、影像學(xué)資料等可認定該次外傷致其左側(cè)股動靜脈損傷、左腓總神經(jīng)斷裂、右股骨干粉碎性骨折、雙大腿異物存留，其中，左腓總神經(jīng)斷裂的后遺癥最大。腓總神經(jīng)自大腿下1/3處從坐骨神經(jīng)分出，在腓骨頭前面分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)[2]。此例中，馮某左大腿中、下段受傷，受傷傷口探查見左側(cè)腓總神經(jīng)斷裂，為腓總神經(jīng)總干損傷。腓總神經(jīng)總干損傷，表現(xiàn)為足下垂，足趾不能伸，行走必須用力使髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)過度屈曲，才能使足尖抬離地面向前行走。通常將這種步態(tài)稱為\"跨越步態(tài)\"。此與肌電圖檢查、法醫(yī)學(xué)體格檢查可相互印證，主、客觀檢查結(jié)果相符。

根據(jù)委托要求，鑒定意見詳情如下：被鑒定人馮某因外傷致左腓總神經(jīng)斷裂遺留左踝關(guān)節(jié)主動活動功能完全喪失，相當(dāng)于左下肢喪失功能12%（參照《道標(biāo)》附錄C.8.2肢體喪失功能的計算之規(guī)定計算），參照《道標(biāo)》第4.10.10i）條\"一肢喪失功能10%以上\"之規(guī)定，評定為Ⅹ（十）級傷殘；被鑒定人馮某因外傷致左腓總神經(jīng)斷裂遺留左足第1、2趾主動跖屈活動功能大部分受限、主動背屈活動功能完全喪失以及第3、4、5趾主動跖屈、背屈活動功能完全喪失，即其左足五趾喪失功能40%以上，相當(dāng)于雙足十趾喪失功能20%以上，參照《道標(biāo)》第4.10.10e）條\"雙足十趾缺失（或喪失功能）20%以上\"之規(guī)定，評定為Ⅹ（十）級傷殘；被鑒定人馮某因外傷致右股骨中段粉碎性骨折，參照《道標(biāo)》附則5.1以及《行標(biāo)》第3.2.3.10）條之規(guī)定，比照《道標(biāo)》第4.10.10i）條之規(guī)定，評定為Ⅹ（十）級傷殘。

目前，故意傷害他人身體致殘，以及非道路交通事故、非工傷人身損害致殘等傷殘等級鑒定中，我國尚沒有專門、統(tǒng)一的標(biāo)準。各省市或地區(qū)在司法鑒定實踐中處理的方法不盡相同，有的參照《道標(biāo)》，有的參照《工標(biāo)》，還有的參照最高人民法院技術(shù)部門制定的《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準（試行）》（以下簡稱《殘標(biāo)》）。前兩個標(biāo)準屬現(xiàn)行有效的國家標(biāo)準，而《殘標(biāo)》只是在少數(shù)省市法院系統(tǒng)試行。筆者認為，人體損傷致殘的鑒定，應(yīng)該盡快制定與其相對應(yīng)的傷殘程度鑒定標(biāo)準，或者傷殘程度鑒定標(biāo)準應(yīng)予統(tǒng)一，即各種性質(zhì)的損傷都應(yīng)采用統(tǒng)一的傷殘程度鑒定標(biāo)準。這樣，法醫(yī)鑒定人得出的鑒定意見才能更加地客觀、公正、科學(xué)、可靠。

參考文獻：

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，8： 205.

[2]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，7：34，94.編輯/丁一