1例透析器凝血事件分析及護(hù)理對策

摘要：透析器凝血在血液透析過程中并不少見，常見的原因有透析器預(yù)沖，抗凝劑使用，患者的高凝狀態(tài)等。分析凝血原因，規(guī)避透析中易凝血風(fēng)險，對提高患者的透析質(zhì)量至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：透析器凝血；護(hù)理

維持性透析患者因腦部外傷住院，在本透析中心透析時發(fā)生1例透析器凝血事件，簡述如下：

1臨床資料

患者，女，73歲，退休職工。因維持性血液透析7年，周身關(guān)節(jié)疼痛，乏力，頭部外傷1 d住院。CT檢查：顱腦軸位平掃可見明顯性外傷性改變，左側(cè)額部少許硬膜下積液，枕部軟組織腫脹。相關(guān)檢查結(jié)果：血液分析：白細(xì)胞5.13×109/L，紅細(xì)胞2032×1012/L，血紅蛋白77 g/L；腎功能：尿素氮：20.2 mmol/ L，肌酐：659 umol/L；電解質(zhì)分析：磷1.68 mmol/L；血脂：甘油三酯5.19 mmol/L 高密度脂蛋白0.61 mmol/L 低密度脂蛋白3.87 mmol/L。住院期間給予止血藥物治療，同時充分透析治療。住院期間透析改為3次/w?；颊咦≡汉蟮谝淮瓮肝觯和肝龇绞剑篐FD；脫水量：4.5 kg，抗凝方式：魚精蛋白體外同步中和（肝素5mg /h魚精蛋白5 mg/h），透析時間：4 h。使用透析器：17R第四次使用（可復(fù)用血液濾過透析器）?；颊咴谕肝鲋校髁?50 ml/min，血壓維持在140～150/80～90mmg，在透析160 min時TMP突然升高到38.9kpa，觀察透析器顏色加深為黑紅色有灰色陰影，明顯比動脈壺血液顏色黑，高度懷疑透析器或者血管路凝血。立即回血觀察發(fā)現(xiàn)空纖三級凝血，更換一次性空纖，重新引血上機(jī)繼續(xù)透析治療。

2原因分析

在血液透析中常常引起凝血的因素主要包括：透析器預(yù)沖不充分；抗凝劑的使用不當(dāng)；血管通路的問題；但是每個病人都有自己的特點(diǎn)，在這個病例中具體分析原因包括

2.1患者因?yàn)榻?jīng)費(fèi)問題使用復(fù)用透析器，第四次使用的透析器因?yàn)榉磸?fù)消毒使用明顯加大了凝血的風(fēng)險。

2.2反饋患者的檢查結(jié)果 高血脂癥的患者，長期復(fù)用降脂藥物，檢查結(jié)果高于正常值，高脂血癥增加了透析器凝血風(fēng)險。

2.3患者在住院期間輸注大量的藥物，增加了脫水量，在大量的脫水過程中，患者全身的血液容量減少，血液變得更濃稠，同時使用同步中和抗凝方式，加劇了凝血的可能性。

2.4 查看患者的病例資料，患者在住院期間使用了較大劑量的止血藥物，本身處于一種高凝狀態(tài)，極易造成體外循環(huán)凝血。

3護(hù)理體會

3.1加強(qiáng)與患者之間的溝通 維持性透析的患者很多因經(jīng)費(fèi)問題，反復(fù)多次重復(fù)使用復(fù)用透析器.但在病人出現(xiàn)明顯外傷或有其他潛在性出血風(fēng)險使用體外肝素化或者無肝素治療時，和病人做好溝通解釋工作，盡量選擇生物相容性好，血栓形成率低，面積大，超濾系數(shù)高的一次性透析器，如聚丙烯，聚砜膜等具有較好抗凝材料制成的透析器，并避免反復(fù)使用[1]。干膜預(yù)沖不充分，很容易產(chǎn)生氣泡引起凝血，所以無肝素和同步中和不提倡用干膜的透析器在我們透析中心常用的是日本旭化成15 L濕膜（聚砜膜透析器）。減少凝血和失血的風(fēng)險.

3.2 加強(qiáng)風(fēng)險意識和巡視 在透析過程中加強(qiáng)巡視，特別是住院和特殊病情的患者。無肝素治療凝血風(fēng)險大，護(hù)士會加強(qiáng)觀察，而體外中和抗凝方式護(hù)士在臨床中反而很容易忽視它的凝血風(fēng)險。對于體外中和抗凝方式透析，動脈端泵前應(yīng)用輸液器接500ml生理鹽水，每30～60 min觀察血管路，動靜脈壓及跨膜壓一次，并做好記錄，每2 h沖管一次，CRRT外出4 h沖管一次。管路沖洗時，將泵前血路夾住，同時打開泵前生理鹽水注射液小夾子，生理鹽水快速沖血管路到達(dá)透析器，靜脈壺，然后注意觀察透析器，血管路是否有凝血現(xiàn)象，便于及時處理。在進(jìn)行無肝素透析時，必須使用一次性透析器，每30 min沖管一次，從泵前直接輸入250 ml生理鹽水，每次沖管前后要注意觀察透析器及管路凝血情況。注意避免從泵前輸血，白蛋白，脂肪乳劑等。如發(fā)現(xiàn)血液發(fā)黑，透析器中有陰影或黑色條紋，動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，血液迅速沖入傳感監(jiān)測器，都是體外循環(huán)凝血征象[2]。靜脈壓大幅度升高或者降低，跨膜壓突然升高或者血泵發(fā)出咔咔的聲音，應(yīng)立即回血，以便盡快的將血液會輸?shù)讲∪说捏w內(nèi)，減少病人的失血。

3.3評估患者透析中風(fēng)險 在每次透析前，醫(yī)護(hù)人員須全面了解患者的病情，透析中肝素的劑量，是否無肝素透析，患者有無出血現(xiàn)象，超濾率是否過大，是否有血流量不足，是否凝血亢進(jìn)，有無合并感染，以前透析器使用情況等，必須做到心中有數(shù)，監(jiān)臺中要仔細(xì)觀察，有針對性處理，必要時監(jiān)測患者活性凝血時間。對于該病例患者腦外傷，在透析前使用足量的止血藥物， 選擇使用體外抗凝方式透析，凝血風(fēng)險很大，在了解病情后應(yīng)跟患者溝通透析中的風(fēng)險。必要時必須由醫(yī)生協(xié)助，簽署知情同意書，得到病人的理解，以減少醫(yī)療過程中的糾紛。

3.4加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí) 加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，除了體外抗凝方式，熟練掌握常見的透析器和血路凝血原因，提高對透析凝血風(fēng)險性的預(yù)見性是非常重要的。常見的凝血因素及護(hù)理措施主要有：

3.4.1透析器預(yù)沖 由于預(yù)沖不充分或者預(yù)沖技術(shù)不合格透析器中留有氣泡；一次性透析器預(yù)沖，先將動靜脈管路和透析器連接好，開泵，血泵流量80～100 ml/min， 待血室充滿生理鹽水，生理鹽水進(jìn)入靜脈端，然后接旁路將透析液室充滿，邊沖邊拍打透析器，以排盡透析器內(nèi)小氣泡。預(yù)沖量1000 ml生理鹽水。

3.4.2抗凝劑的準(zhǔn)確運(yùn)用 ①肝素配制不準(zhǔn)確：肝素配制時要求兩人核對，配制時先保留安剖，配制結(jié)束后清點(diǎn)安剖數(shù)量無誤后方可丟棄。配制好的肝素要標(biāo)明配制劑量、時間、責(zé)任人。肝素現(xiàn)配現(xiàn)用，已配制好的肝素要放置冰箱中保存，4 h內(nèi)有效。②肝素首劑量不足，持續(xù)輸注時肝素泵設(shè)置不正確，肝素管路上夾子未打開。在推注肝素前認(rèn)真核算首劑用量，兩人上機(jī)核對。肝素每小時記錄剩余量和肝素泵速度。

3.4.3由于血流量不足或機(jī)器報警而頻繁中斷血流。不管是內(nèi)瘺或臨時導(dǎo)管，建議先回血，調(diào)整好通路的流量后再引血上機(jī)。在頻繁的血流中斷中調(diào)整流量或停泵重新穿刺加大凝血風(fēng)險。

透析器凝血后可以使透析膜的通透性下降而影響透析效果，也可以堵塞透析管道造成無法繼續(xù)進(jìn)行透析，這樣不僅導(dǎo)致透析患者的血液大量丟失，更加重患者的貧血；并且凝血后透析器的丟棄也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此在透析中及時分析凝血原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，才能最大程度較少透析器凝血事件發(fā)生。所以要求醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握透析機(jī)操作程序及原理，了解透析患者的病情，最重要有高度的責(zé)任心是預(yù)防凝血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡益民.血液凈化分冊[M].湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2009.

[2]梅長林，葉朝陽，戎殳.實(shí)用透析手冊[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.編輯/孫杰