顱腦外傷后雙瞳散大20例手術(shù)治療體會

摘要：目的 探討重型顱腦外傷后雙側(cè)瞳孔散大患者的手術(shù)及術(shù)后治療，降低死亡率，提高存活人員生存質(zhì)量。方法 研究對象為這兩年在我院就醫(yī)的20例顱腦外傷后術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大患者。給予20例患者行大骨瓣減壓，顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)后予以重癥監(jiān)護(hù)，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)等治療。結(jié)果 死亡8例。存活12例，其中植物狀態(tài)4例，重殘2例，中殘2例，良好4例。其中死亡患者50歲以上6例，50歲以下2例。植物狀態(tài)中50歲以下3例，50歲以上1例。1例術(shù)前呼吸停止患者，年齡48歲。結(jié)論 采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，可以有效降低顱內(nèi)壓，對于術(shù)后嚴(yán)重腦水腫及遲發(fā)性血腫導(dǎo)致的顱高壓有緩解作用。型顱腦損傷合并雙側(cè)瞳孔散大者，死亡率高，救治困難。但積極救治后，仍有一部分患者能夠存活，應(yīng)該積極治療，仍有較大希望挽救生命。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；雙瞳散大；手術(shù)；治療體會

顱腦外傷是因?yàn)橥饨绲谋┝σ蛩刂苯踊蛘呤情g接的致使腦部損傷，常見的顱腦外有：頭皮破裂、頭部皮膚撕傷、頭部血腫、腦震蕩[1]，這種治療方式有效的保持了患者血糖的穩(wěn)定，降低了患者低血壓的發(fā)生率、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)骨折等等[2]。受傷后患者會出現(xiàn)腦部疼痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識不清、思維混亂、視覺模糊、運(yùn)動障礙等等，因?yàn)槠洳∏闃O為復(fù)雜，并且變化速度快，容易引起不良反應(yīng)，需要及時的就醫(yī)診治。將行大骨瓣減壓，顱內(nèi)血腫清除術(shù)運(yùn)用于重型顱腦損傷合并雙側(cè)瞳孔散大者，雖然死亡率高，救治困難，但是應(yīng)該積極治療，因?yàn)槭中g(shù)有效的抑制了病情的惡化，仍有較大希望挽救患者的生命[1]。本文選取我院20例重型顱腦損傷合并雙側(cè)瞳孔散大者給予大骨瓣減壓，顱內(nèi)血腫清除術(shù)，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)在將治療過程形成報告，過程如下：

1資料與方法

1.1一般資料 近兩年，自我院成立ICU以來，共收治顱腦外傷后術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大患者20例。其中女性8例，男性12例。年齡分布在<50歲一共占有8例，年齡>50歲，共占有12例。GCS評分均在3～5分。受傷原因：擊打2例，車禍6例，跌倒10例，高處墜落2例。受傷機(jī)制：加速傷2例，減速傷10例，混合型8例。其中合并胸部損傷8例，腹部損傷6例，胸腹部損傷2例，骨盆損傷1例，休克2例，術(shù)前呼吸停止1例。所有患者均符合了臨床的診斷條件，所有家屬均了解本次研究的目的，同意并且配合醫(yī)院的治療，不會中途出院。

1.2診療方法 患者到我院急診時，予以清理呼吸道，維持呼吸通暢，除休克患者外，行20%甘露醇脫水處理。同時開通綠色通道，積極術(shù)前血常規(guī)，血型，凝血篩查檢查，以縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，入住病房后行止血藥物應(yīng)用，心電圖檢查，完善術(shù)前溝通，簽字，盡可能早期開顱減壓。手術(shù)除硬膜外血腫外，均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣[1]開顱，去骨瓣減壓。術(shù)后入住ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)控制呼吸，行脫水降壓，營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境平衡，營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。

1.3評定方法 治療顯效：患者的常規(guī)檢查、攝像學(xué)檢查正常，能夠自主正常的呼吸，消化道正常。治療有效：常規(guī)檢查基本正常，患者的臨床癥狀和基本消失，患者能夠自主呼吸，消化道并未出現(xiàn)出血。無效：患者臨床癥狀和體征并無明顯改善，患者的病情并且出現(xiàn)惡化。

2結(jié)果

死亡8例。存活12例，其中植物狀態(tài)4例（20%），重殘2例（10%），中殘2例（10%），良好4例（20%）。其中死亡患者50歲以上6例，50歲以下2例。植物狀態(tài)中50歲以下3例，50歲以上1例。1例術(shù)前呼吸停止患者，年齡48歲，為高空物體墜落后砸傷，導(dǎo)致橫竇騎跨性損傷，小腦挫傷，右側(cè)顳枕葉腦挫傷，經(jīng)手術(shù)及術(shù)后救治，患者意識狀態(tài)恢復(fù)，能言語，四肢活動，處于中殘狀態(tài)。休克患者經(jīng)抗休克同時開顱手術(shù)治療后意識恢復(fù)。

3討論

特重型顱腦損傷患者，同時出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大者，如同時GCS評分3分者，死亡率幾乎達(dá)100%。但也有學(xué)者認(rèn)為，雙側(cè)散大，GCS評分3分，時間在3 h以內(nèi)，年齡在45歲以下者，如顱內(nèi)存在血腫及廣泛腦挫傷，可行手術(shù)治療，有一定的生存率[2]。

目前由于交通及工業(yè)的發(fā)展，導(dǎo)致交通事故及高空作業(yè)墜落的增多，出現(xiàn)了較多的重型顱腦損傷，同時此類損傷多合并有胸腹臟器損傷，骨盆損傷，四肢骨折等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克狀態(tài)。重型顱腦損傷患者出現(xiàn)急性顱高壓，導(dǎo)致顱內(nèi)血液減少，如合并休克，則導(dǎo)致顱內(nèi)供血進(jìn)一步減少，出現(xiàn)呼吸道堵塞者，導(dǎo)致顱內(nèi)缺氧，缺血缺氧加重則導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。故術(shù)前糾正休克，通暢呼吸對于預(yù)后有明顯改善作用。另外對于預(yù)后有影響的因素，包括受傷后到開顱的時間，患者的年齡，有無基礎(chǔ)病，及合并傷的情況。死亡患者中有4例有高血壓，1例存在糖尿病。所有手術(shù)患者，除1例于傷后1 h內(nèi)開顱，1例于10 h后開顱（患者10 h前出現(xiàn)意識障礙，家人誤認(rèn)為酒后反應(yīng)，10 h后發(fā)現(xiàn)，送來我院，入院時雙側(cè)瞳孔散大，具體散大時間不能肯定），其他患者均于傷后3 h內(nèi)開顱。1 h內(nèi)開顱患者于術(shù)前呼吸停止，救治后處于中殘。10 h后開顱者處于植物生存狀態(tài)。

采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，可以有效降低顱內(nèi)壓，對于術(shù)后嚴(yán)重腦水腫及遲發(fā)性血腫導(dǎo)致的顱高壓有緩解作用。骨瓣應(yīng)盡量向下，行此類手術(shù)的患者，均咬除蝶骨嵴，達(dá)中顱凹底。術(shù)后患者于ICU監(jiān)護(hù)治療。手術(shù)后均不拔除氣管插管，行呼吸機(jī)控制呼吸，約3 d后試脫機(jī)，1 w左右如自主呼吸良好，則拔除氣管套管，根據(jù)情況行氣管切開。住院期間自第3 d開始，如無明顯消化道出血，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，加強(qiáng)脫水降低顱內(nèi)壓，同時注意水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境平衡。多數(shù)患者存在術(shù)后高熱，使用冰帽及冰袋降溫，期間注意補(bǔ)充水分。一周以后即行康復(fù)治療，主要為肢體氣壓治療，對于防治深靜脈栓塞有積極作用。所有患者均出現(xiàn)肺部感染，積極抗感染同時行氣道濕化，霧化吸入，翻身拍背等處理。待患者情況穩(wěn)定后行高壓氧治療。早期后晚期的康復(fù)措施對患者的功能恢復(fù)具有同樣重要的意義，對顱腦損傷患者早期行積極康復(fù)治療，使受損的神經(jīng)功能得以最大限度的恢復(fù)和代償[3]。

重型顱腦損傷合并雙側(cè)瞳孔散大者，死亡率高，救治困難。但積極救治后，仍有一部分患者能夠存活，故針對此類患者，即使出現(xiàn)呼吸停止，但多數(shù)患者不一定存在明顯基礎(chǔ)病，仍應(yīng)該積極治療，仍有較大希望挽救患者的生命。

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編輯/孫杰