基層醫(yī)院行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換治療膝骨性關(guān)節(jié)炎

摘要：目的 探討基層醫(yī)院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 對(duì)72例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪0.5～4.9年，平均30個(gè)月。應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。結(jié)果 患者術(shù)后在膝關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動(dòng)度均有明顯改善。綜合評(píng)定：優(yōu)59膝（81.9%），良8膝（11.1%），差5膝（6.9%），優(yōu)良率為93.1%。結(jié)論 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。

關(guān)鍵詞：人工全膝關(guān)節(jié)表面置換；骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是中老年患者常見的慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾患。大于55歲年齡發(fā)病率高于80%，有癥狀和活動(dòng)障礙者占1/8左右，近年來隨著人工關(guān)節(jié)材料的不斷完善，假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)以及外科手術(shù)技術(shù)的提高，全膝關(guān)節(jié)的置換（Total Knee Arthroplast，TKA）已成為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，重建膝關(guān)節(jié)功能的主要治療方法，其15年成功率已超過90%[1]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然起步比髖關(guān)節(jié)晚了約10年，但通過學(xué)者的不懈努力，目前已與全髖置換一樣，正成為一種日臻完善、普通運(yùn)用的外科技術(shù)，本院自2010年6月至2015年6月，對(duì)72例膝OA患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪0.5～4.9年，平均30月，近期療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組72膝，共66例患者，男21例，女45例。年齡57～80歲，平均65.9歲。左膝關(guān)節(jié)44個(gè)，右膝關(guān)節(jié)28個(gè)。68例膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻角度18°～40°，平均24.5°，1例合并僵直畸形；4例膝外翻畸形，外翻角度12°～25°，平均18.5°。均行過口服用藥、局部注射藥物等保守治療。所有患者均是首次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。假體類型選用德國Link公司可旋轉(zhuǎn)襯墊Gemmmni MK II假體39例，國產(chǎn)愛康公司JPX后穩(wěn)定型假體33例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 除手術(shù)常規(guī)檢查外，病員均攝患肢膝關(guān)節(jié)站立正側(cè)位、髕骨軸位、下肢全長正位片，確定FTA角；術(shù)前頭晚使用塞來昔布0.4g口服。

1.3手術(shù)方法 選擇腰硬聯(lián)合麻醉。取膝關(guān)節(jié)正中縱形切口，髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，打開膝關(guān)節(jié)腔顯露股骨，脛骨及髕骨，徹底清除髕上囊、滑膜、髕下脂肪墊及半月板，切除股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端增生的骨贅，Gemmmni MK II假體保留后交叉韌帶。上氣囊止血帶，股骨遠(yuǎn)端截骨采用髓外定位法，截骨時(shí)保持外翻6°，外旋3°。脛骨截骨采用髓外定位，保持后傾3°～5°。膝周軟組織平衡，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)軟組織及側(cè)副韌帶松解，使切割的關(guān)節(jié)間隙在屈膝及伸膝對(duì)稱。裝入假體試模調(diào)試，檢查下肢力線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。取出假體試模，按所選大小安裝人工膝關(guān)節(jié)假體，骨水泥固定。均未置換髕骨，行髕骨成型，環(huán)形電灼去神經(jīng)化。沖洗術(shù)野，徹底止血，使用150mg羅哌卡因，10mg嗎啡，0.3mg腎上腺素（高血壓患者不用）加無菌生理鹽水制成150ml混合液，依次行后側(cè)關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶、股四頭肌和韌帶組織和傷口周圍的浸潤麻醉，放置引流管，嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊后，余注入關(guān)節(jié)腔并夾閉，縫合切口，加壓包扎。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用患肢冰敷，鹽酸哌替啶、塞來昔布等止痛藥等強(qiáng)力止痛，麻醉消退即鼓勵(lì)患者行下肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1d開始小腿的屈伸運(yùn)動(dòng)及股四頭肌、腘繩肌、臀肌的等長收縮練習(xí)。第2d拔除引流管。術(shù)后第3d做直腿抬高練習(xí)。術(shù)后第5d下地站立練習(xí)，1w后扶雙拐行走練習(xí)，進(jìn)行步態(tài)及平衡訓(xùn)練。術(shù)后2w可步行上、下樓，術(shù)后3w增加下蹲練習(xí)。靜脈使用抗生索2～3d，預(yù)防應(yīng)用低分子肝素7d后改阿司匹林150mgQd口服5w。

2 結(jié)果

HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，總分大于85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為一般；60分以下為差。HSS評(píng)分由術(shù)前的平均38.5分進(jìn)步為89.7分，其中優(yōu)59膝，良8膝，優(yōu)良率為93.1%，本組有5例為差，其中一例為對(duì)側(cè)肢體既往合并有腦梗塞者，無一例傷口感染。

3 討論

3.1 TKA是一項(xiàng)成功的外科治療手段，同時(shí)也是一項(xiàng)要求較高的綜合外科技術(shù)。要求術(shù)者能正確選擇適應(yīng)證，并能熟練使用器械，并要求術(shù)者對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能解剖、疾病病理變化有全面的認(rèn)識(shí)，否則在任何一環(huán)節(jié)上稍有疏忽，均將直接或問接影響手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效。下肢解剖力線恢復(fù)下肢正常的解剖力線是TKA獲得成功的重要因素[2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中誤差5°已經(jīng)很不可靠，10°誤差往往是毀滅性的[3]。因此正確熟練使用TKA器械，對(duì)于減少術(shù)中失誤或引發(fā)并發(fā)癥尤為重要，本組在有限的病例內(nèi)均選擇愛康和LINK假體，最大限度的減少了因器械不熟悉引起的誤差。軟組織的平衡對(duì)TKA術(shù)取得良好的效果也十分重要[4]，骨贅切除不全、韌帶不平衡和過緊會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬。要保證術(shù)后軟組織平衡，術(shù)前通過系統(tǒng)、全面查體和影像學(xué)檢查了解患膝存在的骨性畸形，以及軟組織的功能狀態(tài)，從而進(jìn)行精確的評(píng)估，制定完善的手術(shù)方案。術(shù)中需遵循膝關(guān)節(jié)屈伸位間隙對(duì)稱的原則。使關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動(dòng)度之間應(yīng)適度協(xié)調(diào)以達(dá)到最佳狀態(tài)，通常略松的關(guān)節(jié)功能評(píng)分要優(yōu)于過緊的關(guān)節(jié)。

3.2人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有著非常好的長期效果[5]，但是術(shù)后伴隨著相當(dāng)嚴(yán)重的疼痛[6]。良好的鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)非常重要，并可影響全面的療效[7]。在很大程度上影響到患者的恢復(fù)和滿意度，本組病員均采用術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射，術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方式，可以有效地減輕病員的疼痛，利于早期鍛煉。

3.3感染是災(zāi)難性后果，任何人工關(guān)節(jié)置換后感染都是醫(yī)師和患者所不愿遇到的問題。由于膝關(guān)節(jié)周圍大多為腱性組織或韌帶樣組織，TKA術(shù)后一旦感染，很難控制。雖然國內(nèi)外學(xué)者對(duì)此做了不懈努力，目前TKA術(shù)后感染仍為1%～2%。本組病例多選擇頭孢呋辛做為首選預(yù)防性抗生素，過敏者選擇克林霉素，通過靜脈方式給藥，給藥時(shí)間為手術(shù)部位切開前約30min，另于術(shù)后6h追加1次，術(shù)后一般使用2～3d。術(shù)中脈沖沖洗，并常規(guī)使用意大利Cemex或強(qiáng)生抗生素骨水泥，關(guān)節(jié)囊均采用抗菌微喬可吸收線間斷嚴(yán)密縫合，皮下不留死腔，本組患者無一例出現(xiàn)感染和傷口液化。

3.4文獻(xiàn)報(bào)告，在TKA手術(shù)中，下肢深靜脈栓塞發(fā)病率高達(dá)40%以上，是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥，美國胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)將TKA手術(shù)列為深靜脈血栓發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之一。肺栓塞較少見，但可導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重后果。下肢深靜脈栓塞多發(fā)生在術(shù)后3～5d及術(shù)后2w后。我們著重預(yù)防下肢深靜脈栓塞，措施主要有：①選擇腰硬麻醉；②術(shù)后抬高下肢，麻醉醒后鼓勵(lì)患者做足部背伸運(yùn)動(dòng)，早期進(jìn)行股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng)，定時(shí)擠壓按摩足底；③預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑，術(shù)后8h開始使用低分子肝素鈉，術(shù)后7d改拜阿司匹林150mg口服Qd5w，術(shù)后3d復(fù)查雙下肢靜脈彩超，發(fā)現(xiàn)有肌間隙血栓者延長下地時(shí)間，并嚴(yán)禁擠壓小腿，以避免致死型肺栓塞發(fā)生。

3.5關(guān)于出血的控制。膝關(guān)節(jié)周圍有豐富的血運(yùn)，對(duì)畸形嚴(yán)重的患者更需要廣泛的軟組織松解，在基層醫(yī)院初期開展時(shí)與大型醫(yī)院存在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧方面的差距，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，故出血量往往較大，并且由于缺少自體血回輸系統(tǒng)等，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制出血的必要性，作者通過這樣一些措施，可明顯減少出血。①對(duì)于長期口服非甾體抗炎藥藥物的患者，術(shù)前5～7d應(yīng)停服[8]；合并有高血壓的患者，術(shù)前血壓盡量控制在正常范圍。②術(shù)中銳性切開軟組織時(shí)配合電凝止血，保證術(shù)野清晰，無出血，特別是切除半月板后辨認(rèn)位于脛骨后內(nèi)側(cè)角及外側(cè)半月板外側(cè)緣的血管并電凝，處理完增生滑膜及髕骨后再開始驅(qū)血扎止血帶，在此止血帶時(shí)間完成截骨、假體安裝及縫合，避免因手術(shù)時(shí)間過長術(shù)中放松一次止血帶導(dǎo)致出血增加，安裝完假體對(duì)脛骨上段前緣鉆孔定位點(diǎn)、未覆蓋到的骨創(chuàng)面及咬除骨贅后的髕骨邊緣仔細(xì)用骨蠟封蓋。③上止血帶前及松止血帶后使用氨甲環(huán)酸，氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖維蛋白溶解劑，價(jià)格便宜，其主要的作用機(jī)制是競爭性結(jié)合纖溶酶原、纖溶酶和組織型纖溶酶原激活物上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，阻止血栓的溶解，不促進(jìn)凝血，理論上氨甲環(huán)酸的使用并不增加血栓形成的危險(xiǎn)[9]，目前已證實(shí)骨科手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以有效減少手術(shù)中及手術(shù)后出血[10]。④術(shù)后出血與血管損傷，毛細(xì)血管滲血，骨創(chuàng)面滲血等有關(guān)，采用局部冰敷，配合彈力繃帶加壓包扎，并選擇性運(yùn)用短時(shí)（1～2h）夾閉引流管來增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力使?jié)B血的小血管閉塞或促進(jìn)凝血塊形成，可有效的減少引流量。

3.6 TKA主要是恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能。術(shù)后康復(fù)是影響膝關(guān)節(jié)置換療效的重要因素，如沒有良好的術(shù)后康復(fù)，再好的手術(shù)技術(shù)也不能保證優(yōu)良的手術(shù)效果，本組對(duì)所有的患者都采用術(shù)前充分溝通，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，并輔助專人指導(dǎo)病員功能鍛煉，出院后繼續(xù)督導(dǎo)，隨訪到6個(gè)月后，總體來說功能恢復(fù)良好。

總之，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、重建膝關(guān)節(jié)功能的重要手段，但是，對(duì)于行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)我們也要慎重選擇病例，特別是基層醫(yī)院，因?yàn)樗吘故且环N破壞性的關(guān)節(jié)重建手術(shù)。雖然不論何種原因只要是膝部嚴(yán)重疾病有疼痛、不穩(wěn)、畸形、日常生活活動(dòng)嚴(yán)重障礙，經(jīng)保守治療無效或效果不顯著的病例均可行置換術(shù)[11]，但正確的選擇患者和假體、精細(xì)的手術(shù)操作和嚴(yán)格的術(shù)后康復(fù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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編輯/倪冰冰