連續(xù)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯在輸尿管上段切開取石術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評價

摘要：目的 比較神經(jīng)刺激器引導(dǎo)連續(xù)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯和常規(guī)硬膜外阻滯對輸尿管上段切開取石術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和安全性。方法 120例美國麻醉協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級的擇期行輸尿管上段切開取石術(shù)患者，隨機分為研究組（n=60）和對照組（n=60），分別進行神經(jīng)刺激器引導(dǎo)連續(xù)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯和常規(guī)硬膜外阻滯，一次性給予250ml的0.2%羅哌卡因，兩組并同時給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。比較兩組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)完成情況、PCIA次數(shù)和48 h內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率。采用視覺模擬評分（VAS）評價兩組術(shù)后4、8、16和24h的疼痛狀況。結(jié)果 兩組120例患者均完成了取石手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但兩組的PCIA次數(shù)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后4、8、16和24h的VAS評分均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、肌力減退的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)刺激器引導(dǎo)連續(xù)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯用于輸尿管上段切開取石術(shù)患者，能明顯降低患者術(shù)后的疼痛程度、減少PCIA鎮(zhèn)痛藥物用量和降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：輸尿管上段切開取石術(shù)；神經(jīng)刺激器；胸段椎旁神經(jīng)阻滯；硬膜外阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛良好可以明顯降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，非常有助于患者術(shù)后精神穩(wěn)定和疾病恢復(fù)，而選用合理的鎮(zhèn)痛方法和藥物是確保鎮(zhèn)痛療效性和安全性的關(guān)鍵。連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，對患者全身影響小，并發(fā)癥少[1]。目前此項技術(shù)多應(yīng)用于胸部的手術(shù)，對于單側(cè)腹部腰切口手術(shù)，例如腎切除術(shù)、輸尿管上段切開取石術(shù)等[2]，術(shù)后疼痛劇烈的患者應(yīng)用較少。本研究主要采取隨機對照研究方法評價神經(jīng)刺激器引導(dǎo)連續(xù)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯對輸尿管上段切開取石術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效性和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月～2014年6月在我院擇期行輸尿管上段切開取石術(shù)患者120例，均經(jīng)過B超、CT、腹部平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVP）確診，美國麻醉協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者均簽署了知情同意書并自愿納入本研究，該研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準。120例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為研究組和對照組，研究組60例，男38例，女22例，年齡28～65歲，平均（46.32±8.68）歲，體重51～87kg，平均（65.73±9.25）kg，ASA分級Ⅰ級33例、Ⅱ級27例，結(jié)石部位左側(cè)32例、右側(cè)26例、雙側(cè)2例；對照組60例，男37例，女23例，年齡24～67歲，平均（46.85±9.44）歲，體重50～84kg，平均（65.46±9.10）kg，ASA分級Ⅰ級35例、Ⅱ級25例，結(jié)石部位左側(cè)30例、右側(cè)27例、雙側(cè)3例。兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級和結(jié)石部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者進入手術(shù)室后，建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、呼吸和血氧飽和度等體征。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉和后腹腔鏡入路輸尿管上段切開取石術(shù)。研究組行神經(jīng)刺激器引導(dǎo)連續(xù)下胸段椎旁神經(jīng)阻滯，患者取術(shù)側(cè)向上側(cè)臥位，選擇T7棘突上緣向上延線 3cm 處作為穿刺點，10ml生理鹽水備用，刺激針連上刺激器，刺激強度調(diào)至2.0mA，1Hz 穿刺過程中生理鹽水回抽無血，腰部出現(xiàn)肌肉收縮，將刺激強度調(diào)節(jié)至0.5～0.8mA，而仍出現(xiàn)機頭顫搐時，回抽沒有血，說明針尖已經(jīng)進入椎旁間隙并且距離神經(jīng)非常近，給藥0.375%羅哌卡因30ml，妥善固定以備鎮(zhèn)痛使用。對照組常規(guī)行硬膜外穿刺。術(shù)畢連接自控局麻藥電子鎮(zhèn)痛泵，一次性給予250ml的0.2%羅哌卡因，背景速率5ml/L，兩組并同時連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），藥品為嗎啡40mg+100ml生理鹽水，負荷劑量5ml，速率為2.5ml/次，鎖定時間間隔10min。

1.3評價指標

1.3.1手術(shù)指標 包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、手術(shù)完成情況、PCIA次數(shù)。

1.3.2鎮(zhèn)痛療效 采用視覺模擬評分（VAS）評價兩組術(shù)后4、8、16和24h的疼痛狀況。

1.3.3安全性評價 比較兩組術(shù)后48h的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、肌力減退等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對結(jié)果進行分析統(tǒng)計，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一般手術(shù)指標比較 兩組120例患者均完成了取石手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但兩組的PCIA次數(shù)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組鎮(zhèn)痛療效比較 研究組術(shù)后4、8、16和24h的VAS評分均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術(shù)一般采取全身麻醉，而術(shù)后麻醉一般采用硬膜外阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛等。胸椎旁神經(jīng)阻滯是指將局麻藥（如羅哌卡因等）注入胸部脊神經(jīng)從椎間孔穿出處，即椎旁間隙處，從而阻滯同側(cè)的軀體和交感神經(jīng)，達到鎮(zhèn)痛效果。輸尿管上段切開取石術(shù)后常采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，常常出現(xiàn)惡心嘔吐等并發(fā)癥，胸椎旁神經(jīng)阻滯可以緩解術(shù)后的疼痛，有可能降低阿片類藥物的用量，從而減少術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。本文主要評價在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯對輸尿管上段切開取石術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

結(jié)果顯示兩組患者均順利完成了手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)。兩組的手術(shù)時間、出血量和術(shù)后住院時間等指標基本一致，無明顯差異，這為評價其他指標消除了干擾因素。兩組術(shù)后24h的VAS評分比較，顯示研究組在術(shù)后的4、8、16和24h的VAS評分均明顯低于對照組，差異顯著，說明研究組的鎮(zhèn)痛效果要好于對照組。但結(jié)果卻顯示研究組的PCA平均次數(shù)為（2.14±0.45）次，對照組為（4.20±0.68）次，說明研究組明顯減少了嗎啡用量，但鎮(zhèn)痛效果卻沒有降低。安全性方面顯示，研究組的惡心嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢、肌力減退的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，與傳統(tǒng)的硬膜外阻滯比較，神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于輸尿管上段切開取石術(shù)具有較高的鎮(zhèn)痛效果和較高的安全性，能明顯降低疼痛程度、減少阿片類藥物用量和降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

參考文獻：

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編輯/倪冰冰