神經(jīng)外科PICC置管堵管綜合性護(hù)理

摘要：目的 探討神經(jīng)外科PICC堵管的綜合性護(hù)理。方法 將2014年1月～2016年1月我科100例PICC置管患者劃分觀察組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，觀察組針對(duì)堵管原因給予相應(yīng)綜合性護(hù)理干預(yù)，分析相關(guān)資料。結(jié)果 觀察組有l(wèi)例患者發(fā)生堵管，再通成功。對(duì)照組發(fā)生堵管6例，再通成功3例。觀察組發(fā)生堵管率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 在PICC置管中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少堵管率，提高再通率，確保治療成功完成。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科PICC置管；堵管；綜合性護(hù)理

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central cather，

PICC）是指用引導(dǎo)針從外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，將一根由硅膠材料制成、標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管置人，使尖端定位于上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈和右心房的入口處。PICC在20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床，90年代開(kāi)始引進(jìn)中國(guó)[1]。目前臨床中需要長(zhǎng)期、大量靜脈輸液治療或者某些特殊藥品（如化療藥物、PH值偏高或低的藥物、高滲透壓藥物）的治療已經(jīng)都在使用PICC。神經(jīng)外科患者病情危重，需要長(zhǎng)期、大量靜脈輸液，而且需要輸注像甘露醇、濃鈉、脂肪乳、氨基酸等一些特殊用藥，對(duì)血管均有損傷并且對(duì)血管要求較高，現(xiàn)在神經(jīng)外科PICC置管比較多，PICC在為患者提供方便的同時(shí)也可能引起如靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出或斷裂等并發(fā)癥，堵管是神經(jīng)外科PICC置管患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2016年1月我科PICC 100例，男61例，女39例，年齡28～67歲，平均年齡（53.57±13）歲。采用BD公司5FrPICC導(dǎo)管42例，巴德三向瓣膜PICC導(dǎo)管58例。兩組年齡、性別、病情、維護(hù)人員等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2判斷指標(biāo)見(jiàn)表1。

1.3護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組給予PICC置管護(hù)理常規(guī)。觀察組在PICC置管護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上采取針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)，措施如下。

1.3.1依據(jù)護(hù)理循證學(xué)查找致堵管的可能原因，總結(jié)如下。

1.3.1.1護(hù)士采取不恰當(dāng)?shù)臎_封管方法，護(hù)士未能理解脈沖與正壓的沖封管的作用與目的。

1.3.1.2 PICC導(dǎo)管接頭偶有松動(dòng)、脫落。

1.3.1.3體外導(dǎo)管扭曲打折，對(duì)患者及家屬的PICC相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)宣教不夠充分，因此患者及家屬對(duì)PICC置管后有可能堵管的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)還不夠。

1.3.1.4藥物性的堵管，PICC輸注配伍禁忌的藥物和較容易形成沉沉淀的藥物溶液后可立即形成阻塞，脂肪乳劑易在導(dǎo)管內(nèi)沉淀引起管腔變狹、阻塞，發(fā)生阻塞的幾率比其它任何液體都高[2]；中成藥與多種藥物存在配伍禁忌，導(dǎo)致藥液渾濁、沉淀。

1.3.1.5血液返流易形成堵管。

1.3.1.6血液高凝狀態(tài)，術(shù)后長(zhǎng)期臥床、年老體弱的患者血液處于高凝狀態(tài)而導(dǎo)致血流減慢，易形成纖維蛋白鞘，形成堵管。

1.3.2成立PICC靜療小組，開(kāi)展PICC前由PICC靜療小組負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)與操作培訓(xùn)，讓所有護(hù)士親自動(dòng)手練習(xí)，達(dá)到真正意義的脈沖與正壓沖封管，并且讓其意識(shí)到不正確的脈沖與正壓沖封管可能導(dǎo)致的后果。通過(guò)理論與技能考核出1名責(zé)任心、操作能力強(qiáng)的骨干護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)與監(jiān)督工作，對(duì)剛到科室的新護(hù)士、護(hù)生進(jìn)行一對(duì)一的帶教，規(guī)范化PICC的護(hù)理。

1.3.3 PICC置管后均采用可來(lái)福接頭，而不采用肝素帽，以保證管腔內(nèi)正壓，防止回血?？蓙?lái)福的獨(dú)特沒(méi)計(jì)，待注射完畢拔下注射器，以防止血液反流問(wèn)題，同時(shí)它是一個(gè)密閉的接頭，消毒方便，也減少了感染的機(jī)會(huì)[3]。

1.3.4使用高粘度大分子藥物如甘露醇、脂肪乳劑、血液制品及自PICC管采血后應(yīng)及時(shí)沖管，若使用大靜脈營(yíng)養(yǎng)袋應(yīng)每4 h沖管一次[4]；輸注粘稠度較高的液體及血制品后必須先用10～20 ml生理鹽水進(jìn)行沖管，干凈后才能封管[5]。輸注脂肪乳劑后不能直接使用肝素稀釋液沖管與封管，因?yàn)橹救閯┡c肝素存在配伍禁忌；當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)觀察，對(duì)滴速減慢或停止且導(dǎo)管外可見(jiàn)白色絮狀物時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，清理阻塞的導(dǎo)管。

1.3.5加強(qiáng)對(duì)患者輸液的巡視，注意輸液速度，液體結(jié)束時(shí)并及時(shí)更換液體，防止輸液器莫非氏滴管的液面過(guò)低引起回血；輸液結(jié)束時(shí)，在分離輸液器乳頭與可來(lái)福接口之前不要關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器，預(yù)防回血。

1.3.6正確封管，根據(jù)患者的凝血功能選擇合適的封管液。凝血功能正常的患者封管時(shí)可采20 ml生理鹽水脈沖式封管，對(duì)于血液高凝的患者應(yīng)使用l0ml稀肝素鈉鹽水（生理鹽水250 ml+1.25萬(wàn)u肝素鈉液2 ml）脈沖式封管。封管時(shí)在推注過(guò)程中分離注射器乳頭與可來(lái)福接口，以保證是正壓封管。對(duì)于化療間歇期的患者先使用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，再使用10 ml稀肝素鈉鹽水脈沖式封管（1次/w）。

1.3.7健康教育 應(yīng)加強(qiáng)PICC置管前、中、后的健康宣教，制作《PICC導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)》免費(fèi)發(fā)放給PICC置管的患者，告知患者置管側(cè)手臂不能負(fù)重，不能長(zhǎng)時(shí)間的曲肘，不能讓置管側(cè)的手臂長(zhǎng)時(shí)間的受壓，不能在置管側(cè)的手臂測(cè)量血壓。淋浴時(shí)使用保鮮膜纏繞置管處3圈以上，防止敷貼潮濕。出院時(shí)告知患者要保持穿刺處敷料清潔干燥，每周回我院或者到當(dāng)?shù)鼐哂蠵ICC門診的醫(yī)院對(duì)導(dǎo)管沖管，更換敷料及肝素帽，平時(shí)注意穿刺處的情況，如果出現(xiàn)穿刺處滲血、滲液、紅腫、敷料潮濕時(shí)要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行換藥，平時(shí)生活中要避免穿刺側(cè)手臂提過(guò)重物品以及作引體向上、托舉重物等運(yùn)動(dòng)，避免撞擊置管部位，睡覺(jué)時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管手臂，以免血液返流人管腔形成血栓，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管及肝素帽內(nèi)有血液返流，及時(shí)到醫(yī)院沖管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組數(shù)據(jù)均采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，導(dǎo)管堵塞和通暢采用百分比表示，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有1例患者發(fā)生堵管，再通成功。對(duì)照組發(fā)生堵管6例，再通成功3例。實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)后3個(gè)月PICC堵管發(fā)生率顯著降低，提高了PICC留置時(shí)間。兩組患者堵管情況比較，見(jiàn)表2。

3 討論

PICC為患者建立一條無(wú)痛性治療的中心靜脈通路，其尖端位于上腔靜脈，有效避免了因長(zhǎng)期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來(lái)的血管損傷和局部組織刺激[6]，特別適用于腫瘤化療、長(zhǎng)期輸液、需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的患者，神經(jīng)外科的患者發(fā)病急、病情重，特別是重型顱腦損傷、腦血管意外等導(dǎo)致的嚴(yán)重意識(shí)障礙，往往治療時(shí)間長(zhǎng)，需長(zhǎng)期靜脈輸注高滲透性、刺激性較強(qiáng)的藥物，而PICC置管術(shù)具有創(chuàng)傷性小、操作便捷、保留時(shí)間長(zhǎng)和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但隨著導(dǎo)管在體內(nèi)時(shí)間延長(zhǎng)，堵塞風(fēng)險(xiǎn)也在增加，導(dǎo)管堵塞給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)。在神經(jīng)外科PICC置管中加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù)，可顯著降低堵管發(fā)生率，提高再通率，確保治療成功。

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編輯/周蕓霏