直腸間質(zhì)瘤的MR診斷價(jià)值與病理對(duì)照

摘要：目的 探討直腸間質(zhì)瘤的MR影像特點(diǎn)，通過與病理對(duì)照研究，分析其良惡性判斷依據(jù)。方法 將15例經(jīng)病理證實(shí)的直腸間質(zhì)瘤患者的術(shù)前MRI所見與術(shù)后病理進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果 15例胃腸道間質(zhì)瘤的患者M(jìn)RI表現(xiàn)基本能對(duì)腫瘤的大小、形態(tài)、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與鄰近器官的關(guān)系等進(jìn)行比較清晰直觀的觀察。結(jié)論 MRI由于軟組織分辨率高及任意平面成像的特點(diǎn)，能對(duì)腫瘤的良惡性有一定的診斷價(jià)值。對(duì)患者的臨床診斷、鑒別以及治療都具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：直腸腫瘤；間質(zhì)瘤；磁共振成像；病理學(xué)

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GIST）是胃腸道最為常見的間葉組織腫瘤。它常見于胃和小腸，少見于直腸。原發(fā)于直腸的間質(zhì)瘤僅占4%。本文回顧性分析2010年1月～2015年9月15例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的直腸間質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，并與術(shù)后病理對(duì)照，以期提高對(duì)直腸間質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組15例中，男8例，女7例，年齡32～68歲，中位年齡52歲。主要臨床癥狀表現(xiàn)為肛周潮濕1例，無明顯原因出現(xiàn)大便困難5例，便時(shí)肛門腫物突出1例，便血3例，大便變細(xì)5例，病程1個(gè)月～2年不等。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)。

1.2方法 MRI檢查方法：采用GE1.5Tsigna HDe超導(dǎo)磁共振儀，體表相控陣列線圈，層厚4mm，無間隔，分別作橫軸位和矢狀位掃描（部分患者加冠狀位掃描），其中T1WI應(yīng)用自回旋波序列，T2WI應(yīng)用短時(shí)翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，T2WI并進(jìn)行壓脂，必要時(shí)做T1WI增強(qiáng)掃描。觀察內(nèi)容包括腫瘤部位、大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、強(qiáng)化方式、累及范圍及有無轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1影像表現(xiàn)

2.1.1腫瘤的大小、形態(tài)及部位：腫瘤直徑<2 cm（4例），腫瘤直徑2～5 cm（6例），腫瘤直徑6～10 cm（5例），腫瘤直徑>10 cm（0例）。10例呈圓形、類圓形，5例形態(tài)不規(guī)則形。12例發(fā)生于直腸中下段，下緣距肛緣平均約3 cm（2～6 cm），3例發(fā)生于直腸上段，下緣距肛緣平均約12 cm（10～15 cm）。4例向腔內(nèi)生長(zhǎng)，11例腔外或同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)。根據(jù)瘤體與直腸壁的關(guān)系分為3型。①黏膜下型：腫瘤從黏膜下突向腔內(nèi)生長(zhǎng)，與腸壁基底有蒂相連（4/15）；②肌壁間型：腫瘤同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)（7/15）；③漿膜下：腫瘤從漿膜下向腸腔外生長(zhǎng)（4/15）。2例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶。

2.1.2腫瘤的MRI表現(xiàn) 10例平掃表現(xiàn)為T1WI上呈均勻稍低信號(hào)，T2WI呈均勻稍高信號(hào)，其中3例病灶增強(qiáng)后呈中等均勻強(qiáng)化，5例平掃T1WI呈不均勻稍低信號(hào)；T2WI上呈不均勻高或稍高信號(hào)，中心壞死區(qū)呈明顯長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，其中4例病灶增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化。2例肝轉(zhuǎn)移病灶，其信號(hào)同原發(fā)灶相似，平掃T1WI上呈均勻稍低信號(hào)，T2WI呈均勻稍高信號(hào)，增強(qiáng)后呈中等度強(qiáng)化。

2.1.3腫瘤的病理及分期 類圓形或分葉狀，血供豐富，切面灰白或灰紅色，質(zhì)韌或脆，10例周界清，5例不清，較大病灶與周圍結(jié)構(gòu)粘連，可見出血壞死及囊性變，4例表面黏膜可見潰瘍。鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形和（或）上皮樣，有不同程度的核分裂像。其中：①黏膜下型4例；②肌壁間型8例；③漿膜下型3例。

2.2按國際最新標(biāo)準(zhǔn)分類 極低危1例，低危2例，中危4例，高危8例。極低度惡性及低度惡性排列成束狀或編織狀，間質(zhì)出現(xiàn)玻璃樣變；中度惡性和高度惡性呈彌漫性生長(zhǎng)，部分區(qū)域出現(xiàn)小巢狀、柵欄狀、血管外皮瘤樣等結(jié)構(gòu)，可見黏液變性、出血壞死及囊性變。免疫組化示全部病例CD117陽性。

3 討論

直腸間質(zhì)瘤約占直腸間葉來源腫瘤的80%。臨床癥狀主要是便秘、消化道出血、腹部包塊及下腹痛。GIST組織學(xué)富于梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞，偶見多形性腫瘤細(xì)胞，無確切平滑肌或神經(jīng)分化證據(jù)[1]，確診依靠形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)。

結(jié)合本組病例和文獻(xiàn)[2-6]分析，MRI上GIST通常呈單個(gè)或多個(gè)類圓形或圓形結(jié)節(jié)。大部分介于3～10 cm，最大可達(dá)20 cm。病灶較小時(shí)多呈圓形，無分葉；較大的可呈多結(jié)節(jié)分葉狀，且可明顯壓迫推擠周圍組織結(jié)構(gòu)。通常都可見假包膜。病灶多數(shù)位于腸腔外，少數(shù)可位于腔內(nèi)。小病灶實(shí)質(zhì)多較均勻，增強(qiáng)后有輕度到中等均勻強(qiáng)化；較大病灶信號(hào)不均勻，可見壞死、出血及囊性改變，增強(qiáng)后病灶實(shí)質(zhì)可呈均勻或不均勻強(qiáng)化。少數(shù)報(bào)道瘤體內(nèi)可見氣體，極少見鈣化。

根據(jù)MRI的多平面成像功能，對(duì)直腸間質(zhì)瘤在定位及定性診斷中具有一定的價(jià)值。

定位診斷：腫瘤發(fā)生部位的高低關(guān)系著能否保留肛門功能，準(zhǔn)確的判斷腫瘤發(fā)生部位的高低，有利于術(shù)前手術(shù)方案的選擇。我們可以較準(zhǔn)確測(cè)量出病灶下緣距肛緣的距離，若發(fā)生于直腸中下段，行腹會(huì)陰根治術(shù)相對(duì)徹底，但須行人工肛門手術(shù)，若發(fā)生部分較高可保留肛門。

定性診斷：高分辨的MRI能夠較準(zhǔn)確測(cè)量出病灶的大小，較好地分辨直腸壁各層結(jié)構(gòu)和判斷腫瘤侵犯程度，以及腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。良性或低風(fēng)險(xiǎn)的病灶邊界清晰，與周圍結(jié)構(gòu)分界明顯；惡性病灶可見部分邊緣與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清或粘連。此外，根據(jù)MRI圖像的信號(hào)特點(diǎn)，我們可以分析腫瘤的內(nèi)部特性。通過對(duì)肝臟、肺等器官的掃描，觀察有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤的大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，我們可以給腫瘤大體定性，從而明確腫瘤局部分期，有利于治療方案的選擇。

4 鑒別診斷

4.1消化道上皮性惡性腫瘤 發(fā)生于黏膜并向腔內(nèi)生長(zhǎng)，或沿黏膜及黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)，多表現(xiàn)為管壁明顯增厚、僵硬，比GIST容易引起腸梗阻。增強(qiáng)掃描增厚的管壁明顯強(qiáng)化，常見周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.而間質(zhì)瘤瘤體與胃腸壁相連部以外的管壁結(jié)構(gòu)層次正常。

4.2胃腸道淋巴瘤 管壁普遍性明顯增厚為主，且病變范圍廣，少見鈣化壞死，無腸梗阻表現(xiàn)，呈一致性強(qiáng)化，常伴有區(qū)域性淋巴結(jié)增大，而GIST淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見。

4.3直腸平滑肌（肉）瘤和神經(jīng)鞘瘤。少見，與GIST在影像上鑒別困難，需要免疫組織化學(xué)方法進(jìn)行鑒別。

總之，直腸間質(zhì)瘤非常少見，通過MRI多平面成像從不同層面反映腫瘤與周圍組織的關(guān)系，可以觀察腫瘤的形態(tài)、大小、境界、與肛緣的距離，與周圍組織的關(guān)系，以及遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移；根據(jù)信號(hào)特點(diǎn)可以分析腫瘤的性質(zhì)，確診有賴于免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果。

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編輯/周蕓霏