慢性阻塞性肺疾病篩查及個案管理

摘要：目的 探討慢性阻塞性肺疾病（COPD）篩查及個案管理。方法 采用配對隨機、前瞻性的研究方法，通過肺功能檢查篩選COPD患者，配對隨機分成干預組和對照組，干預組進行4站式規(guī)范管理，分別為全科醫(yī)師或社區(qū)護士進行健康宣教；全科醫(yī)師給予臨床指導；康復醫(yī)師提供康復評估和訓練；營養(yǎng)指導師提供營養(yǎng)評估和指導。每季度進行一次，每站每次均15 min。對照組僅接受門診隨訪。通過對干預組與對照組及干預組前后肺功能、生命質量評分及年急性加重次數(shù)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結果 干預后兩組COPD患者肺功能及生命質量均有提高，年急性發(fā)作次數(shù)降低，但干預組患者肺功能、生命質量及年急性發(fā)作次數(shù)優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 4站式個案管理能夠提高慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及生命質量，降低年急性發(fā)作次數(shù)，適合在社區(qū)中推廣。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。粋€案管理；肺功能；生命質量

Abstract：Objective To investigate the screening and case management of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods The study of the random and prospective study of the paired，COPD patients were screened by pulmonary function test，The matched pairs were randomly divided into the intervention group and the control group.The intervention group was conducted in 4 stations，Include：Health education for general practitioners or community nurses；Clinical guidance for general practitioners；Rehabilitation physicians provide rehabilitation assessment and training；Nutritional assessment and guidance to provide nutrition to the instructor.Once a quarter，15 minutes per station.Control group only received outpatient follow-up.Statistical analysis of the data of lung function，life quality score and the number of acute exacerbation in the intervention group and the control group and the intervention group.Results The pulmonary function and life quality of the two groups of patients with COPD were improved，and the number of acute exacerbation was decreased，but the pulmonary function，life quality and the number of acute attack in the intervention group were better than those in the control group.The difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Four case management can improve the lung function and life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease，and reduce the number of acute attacks，which is suitable for the promotion in the community.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease；Case management；Pulmonary function；Quality of life

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種氣道不完全可逆氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限通常是漸進性的，并伴有肺功能緩慢減退[1]。COPD的死亡率居全球所有死因的第4位，臨床研究證明早期的篩查和管理對疾病的控制有利，COPD的慢病管理已逐步受到醫(yī)療界的重視。隨著對慢性病管理要求的不斷提高，個案管理就成為迫切的需要。本研究采用配對隨機、前瞻性的研究方法，通過肺功能檢查篩選COPD患者，配對隨機分成干預組和對照組，干預組進行4站式個案管理，分別為全科醫(yī)師或社區(qū)護士進行健康宣教；全科醫(yī)師給予臨床指導；康復醫(yī)師提供康復評估和訓練；營養(yǎng)指導師提供營養(yǎng)評估和指導。每季度進行一次，每站每次均15 min。對照組僅接受門診隨訪。通過對干預組與對照組及干預組前后肺功能、生命質量評分及年急性加重次數(shù)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，觀察個案管理對延緩疾病的發(fā)展，減輕癥狀，增加運動耐量，提高生命質量，預防和治療并發(fā)癥，降低死亡率的成效。最終探索并建立社區(qū)COPD個案管理模式，在社區(qū)中推廣應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄范圍內(nèi)的居民，凡具有吸煙史及（或）環(huán)境職業(yè)污染接觸史及（或）咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應進行肺功能檢查。納入標準：對于符合COPD診斷標準，目前處于穩(wěn)定期，并且自愿接受本研究隨訪安排及治療的社區(qū)居民100人。排除標準：合并心臟疾患：如急慢性心衰、急性冠脈綜合征等；合并活動性肺結核、氣胸的患者；支氣管哮喘和其他一些已知病因或具有氣流受限特征表現(xiàn)的疾病等。

1.2方法 通過肺功能檢查篩選出社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者，按照年齡、性別、COPD嚴重程度進行配對隨機分組（1：1），分為干預組50人和對照組50人。對照組僅接受門診隨訪；干預組納入個案管理，從健康宣教、專病管理、康復訓練、營養(yǎng)評估四個方面進行管理。具體如下。

1.2.1專病管理門診 在診室內(nèi)設立慢性阻塞性肺疾病的健康管理資料專柜。對入選的患者根據(jù)姓名進行基本資料的登記并編號管理。每位患者的病史管理成冊。就診時患者不僅攜帶病例卡，同時從慢性阻塞性肺疾病的健康管理資料專柜提取自己的慢病管理資料。

1.2.2組建COPD個案管理小組，對COPD患者進行統(tǒng)一管理。全科醫(yī)師或社區(qū)護士進行健康宣教；全科醫(yī)師給予臨床指導；康復醫(yī)師提供康復評估和訓練；營養(yǎng)指導師提供營養(yǎng)評估和指導。

1.2.3實施COPD個案管理 在專病管理門診提供4站式服務，包括健康宣教（時間15 min）、臨床診療（時間15 min）、康復評估和訓練（時間15 min）、營養(yǎng)評估和指導（時間15 min）。以上管理及評估每季度一次。

1.2.3.1健康宣教：通過教育和管理可以提高患者及有關人員對COPD的認識和自身處理疾病的能力，更好的配合治療和加強預防措施，減少反復加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質量。內(nèi)容包括：

首次指導：認識疾病-慢性阻塞性肺病定義、與肺功能關系；用藥需知（種類、正確服用法、作用）；認識危險因子；戒煙計劃擬定；清除痰液方法；日常生活保??；節(jié)省體力方法；教導緩解壓力及焦慮程度方法；安排營養(yǎng)咨詢；安排肺部評估（康復師）。

以后的指導：認識疾病-慢性阻塞性肺病自我管理的原則與技巧；用藥需知（藥效評估、副作用處理、掌握藥量）；危險因子自我監(jiān)測；執(zhí)行戒煙計劃；教導引流姿勢；日常生活保??；追蹤節(jié)省體力方法執(zhí)行；追蹤壓力緩解及焦慮程度；追蹤營養(yǎng)處方執(zhí)行；追蹤肺康復處方執(zhí)行。

1.2.3.2專病管理：制定個性化的干預措施。使患者了解COPD的病理生理和臨床基本知識，掌握一般和某些特殊的治療方法，學會自我控制病情的技巧，了解赴醫(yī)院就診的時機，社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。內(nèi)容包括：慢性阻塞性肺病用藥種類及記錄；疾病的認知；各類藥物使用；危險因子管理；急性惡化處理；戒煙；活動耐力不足；心理調適。

1.2.3.3康復訓練：可以使進行性氣道受限、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質量，是COPD患者一項重要的治療措施。再呼吸生理治療方面包括幫助患者正確的咳嗽方法和排痰。肌肉訓練方面有全身性運動和呼吸肌訓練，前者包括指導患者進行適量的有氧運動如步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。

1.2.3.4營養(yǎng)評估：要求患者應達到理想的體重，同時避免過高碳水化合物飲食和高熱量的攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。內(nèi)容包括：基礎數(shù)據(jù)（身高、體重、胸圍）的測量、PCO2、PO2、SaO2、BP等數(shù)據(jù)的收集；COPD與營養(yǎng)；認識三大營養(yǎng)素，制定飲食計劃表；飲食原則及方式；修正飲食計劃表；營養(yǎng)品補充原則及方式；外食飲食小秘訣；認識生化檢驗值。

1.2.4效果評價

1.2.4.1肺功能指標：觀察患者治療開始第1 d和療程結束測肺功能FEV1%、FEV1/FVC進行評估。

1.2.4.2生命質量的評價[2]：采用CAT問卷，由SGRQ的創(chuàng)始人-瓊斯（Jones PW）教授在2009年研發(fā)完成，它是一種全新的、由患者本人完成的測試問卷，主要用于對COPD患者健康狀況進行簡便和可靠評價?？闪炕疌OPD對患者健康的影響程度。

1.2.4.3年急性加重次數(shù)（包括住院次數(shù)）。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗比較；同一組數(shù)據(jù)治療前后比較則采用配對T檢驗比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組基本信息比較 見表1。

上表檢驗結果顯示：兩組患者的性別、年齡均沒有顯著差異（對應的P值>0.05），因此說明兩組對象的基本信息具有可比性。

2.2兩組治療前后肺功能的比較分析 見表2。

上表檢驗結果顯示：治療前兩組的肺功能具有顯著差異（t=4.200，P<0.05）；治療組的肺功能顯著低于對照組。而治療后兩組的肺功能也具有顯著差異（t=3.158，P<0.05），治療組的肺功能則顯著高于對照組。治療前后治療組的肺功能具有顯著差異（t=7.510，P<0.05），治療后治療組的肺功能顯著高于治療前；而治療前后對照組的肺功能則沒有顯著差異（t=2.056，P>0.05）。

2.3兩組治療前后CAT評分的比較分析 見表3。

上表檢驗結果顯示：治療前兩組的CAT評分沒有顯著差異（t=0.337，P>0.05）。而治療后兩組的CAT評分則具有顯著差異（t=3.459，P<0.05），治療組的CAT評分則顯著低于對照組。治療前后治療組的CAT評分具有顯著差異（t=14.905，P<0.05），治療后治療組的CAT評分顯著低于治療前；治療前后對照組的CAT評分也具有顯著差異（t=2.272，P<0.05），治療后對照組的CAT評分顯著低于治療前。

2.4兩組治療前后急性發(fā)作次數(shù)的比較分析 見表4。

上表檢驗結果顯示：治療前兩組的急性發(fā)作次數(shù)沒有顯著差異（t=1.438，P>0.05）。而治療后兩組的急性發(fā)作次數(shù)則具有顯著差異（t=8.758，P<0.05），治療組的急性發(fā)作次數(shù)則顯著低于對照組。治療前后治療組的急性發(fā)作次數(shù)具有顯著差異（t=14.045，P<0.05），治療后治療組的急性發(fā)作次數(shù)顯著低于治療前；而治療前后對照組的急性發(fā)作次數(shù)則沒有顯著差異（t=1.288，P>0.05）。

綜上所述，干預后兩組COPD患者肺功能、生命質量及年急性發(fā)作次數(shù)均有提高（P<0.05），但干預組患者肺功能、生命質量及年急性發(fā)作次數(shù)優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

研究結果顯示，兩組患者肺功能、生命質量及年急性發(fā)作次數(shù)，均有所改善（P<0.05）。COPD患者的自我管理和社會支持都處于中等水平[3]，與健康老年人相比，COPD患者生命質量各方面都有所下降[4]。兩組患者經(jīng)過健康教育后，癥狀均得到改善，功能逐漸恢復，生命質量有所提高。但干預組患者經(jīng)過健康宣教、專病管理、康復訓練、營養(yǎng)評估4站式個案管理后，肺功能、生命質量及年急性發(fā)作次數(shù)的提高均優(yōu)于對照組（P<0.05），說明個案管理能夠提高COPD患者的生命質量。由于COPD病程長，易反復發(fā)作，所以對患者實施連續(xù)的個案管理尤為重要。個案管理使患者在健康宣教、專病管理、康復訓練、營養(yǎng)評估4各方面都能得到專業(yè)支持和幫助，提高了患者的肺功能及生命質量，可在社區(qū)中推廣。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]方宗君，蔡映云，王麗華，等.慢性阻塞性肺疾病患者生存質量測評表及應用[J].現(xiàn)代康復，2001，5（4）：7-8.

[3]朱杰敏，葉本蘭，陳美琴，等.慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期自我管理水平及其影響因素的研究[J].護理管理雜志，2012，12（5）：308-310.

[4]楊晶，侯惠如，高媛.慢性阻塞性肺疾病患者生存質量及影響因素的調查分析[J].護理管理雜志，2006，6（3）：1-2. 編輯/周蕓霏