外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療V、VI型脛骨平臺(tái)骨折療效對(duì)比觀察

摘要：目的 對(duì)比觀察外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療V、VI型脛骨平臺(tái)骨折療效。方法 選取V、VI脛骨平臺(tái)骨折患者37例，隨機(jī)分為A組18例與B組19例。A組采用外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定治療，B組采用內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 兩組術(shù)后8個(gè)月內(nèi)骨折均愈合，無骨不連病例。B組脛內(nèi)側(cè)皮膚壞死、骨外露2例。經(jīng)傷口定期換藥治療后創(chuàng)面瘢痕愈合，A組無骨外露病例，兩組相比，P<0.05。兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相比，P均>0.05。結(jié)論 外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療V、VI型脛骨平臺(tái)骨折療效均較好，且前者手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后皮膚壞死、骨外露發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)骨折；鎖定加壓鋼板；骨折

內(nèi)固定術(shù)隨著目前交通日趨復(fù)雜，高能量損傷日漸增多，復(fù)雜脛骨平臺(tái)也較為常見。嚴(yán)重的V、VI型脛骨平臺(tái)骨折常嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能，目前大多數(shù)患者需要手術(shù)治療。2012年1月～2016年1月，我們分別采用外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療V、VI型脛骨平臺(tái)骨折患者37例，并進(jìn)行療效比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 脛骨平臺(tái)骨折患者37例，男17例，女20例，年齡35～67歲。車禍傷21例，高處墜落傷11例，運(yùn)動(dòng)摔傷5例。骨折按Schatzker分型：V型22例，Ⅵ型15例。隨機(jī)分為A組18例，B組19例。

1.2方法 兩組均行雙阻滯或全身麻醉。A組外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定術(shù)。先取內(nèi)后側(cè)小切口，通常約為2～3cm，利用克氏針及點(diǎn)式復(fù)位鉗，在C臂機(jī)輔助下復(fù)位內(nèi)髁，并用松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘固定。再取膝前外側(cè)切口，復(fù)位外側(cè)平臺(tái)及干骺端，C臂機(jī)透視滿意后，用脛骨外側(cè)鎖定鋼板固定。B組采用內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。先行內(nèi)后側(cè)切口復(fù)位內(nèi)髁，短鋼板固定，然后行膝前外側(cè)切口整復(fù)外側(cè)平臺(tái)，外側(cè)予LCP鋼板固定。兩組均于術(shù)后第3d開始股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后1w開始用CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪10～12個(gè)月，觀察骨折愈合情況，采用Rasmussen[1]膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定療效。評(píng)估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)度、疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，優(yōu)：≥27分；良：20～26分；可：10～19分；差：6～9分。以優(yōu)、良者計(jì)算優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSl9.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以（x±s）表示，兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)伸屈角度比較用t檢驗(yàn)，優(yōu)良率評(píng)價(jià)行//檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后8個(gè)月內(nèi)骨折均愈合，無骨不連病例。A組無骨外露病例，B組脛內(nèi)側(cè)皮膚壞死、骨外露2例，經(jīng)傷口定期換藥治療后創(chuàng)面瘢痕愈合，兩組相比，P<0.05。兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相比，P均>0.05，見表1。

3 討論

V、VI型脛骨平臺(tái)骨折因其骨折移位一般都較明顯且屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如復(fù)位不理想，關(guān)節(jié)面不平整，外固定時(shí)間過長，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥[2]其治療目的是力求恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，糾正膝內(nèi)、外翻畸形，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)，力求獲得良好的關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。故目前通常主張手術(shù)治療[3]以爭取獲得解剖復(fù)位。脛骨平臺(tái)骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療原則[4]是最大限度地保護(hù)軟組織，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能鍛煉。

對(duì)于V、VI脛骨平臺(tái)骨折，為達(dá)到術(shù)后早期堅(jiān)強(qiáng)固定，許多文獻(xiàn)報(bào)道[5]行前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定效果較好，文章認(rèn)為雙鋼板固定可顯著提高V、VI脛骨平臺(tái)骨折的抗扭轉(zhuǎn)和抗剪切性能。骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定可為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)雖然雙鋼板內(nèi)固定增加了骨折固定即時(shí)的牢固性，但雙側(cè)切口也增加了脛前皮膚發(fā)生缺血壞死的可能性，且局部感染機(jī)會(huì)亦明顯增多。V、VI脛骨平臺(tái)骨折常伴有較重的軟組織損傷。雙側(cè)切口進(jìn)一步加重了軟組織損傷，本研究中B組有2例術(shù)后發(fā)生皮膚壞死、骨外露，A組無骨外露病例，兩組相比，P<0.05。B組按要求兩切口之間距離>7cm，究其原因可能為脛骨內(nèi)側(cè)與皮膚之間缺少軟組織營養(yǎng)，也影響了局部皮膚的血液供應(yīng)。且本研究結(jié)果顯示，B組患者骨折愈合時(shí)間較A組略長，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但雙鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)內(nèi)側(cè)骨膜破壞依然顯著。目前內(nèi)固定理念已從早期單純強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定發(fā)展到現(xiàn)在的生物力學(xué)內(nèi)固定理念[6]并且隨著鎖定鋼板的廣泛應(yīng)用，單側(cè)鋼板固定的骨折穩(wěn)定性也有了較大幅度的提升，完全可以適合早期功能鍛煉要求。提倡在保持骨愈合能力和穩(wěn)定性的前提下，應(yīng)減少內(nèi)固定的使用及軟組織的破壞。大量軟組織的破壞也加大了瘢痕粘連，影響了血液供應(yīng)，也會(huì)多少影響到關(guān)節(jié)活動(dòng)度。而外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定可保證脛骨一側(cè)骨皮質(zhì)相對(duì)完整性，且要求暴露骨折時(shí)減少骨膜的剝離，復(fù)位骨折時(shí)盡量間接通過軟組織整復(fù)復(fù)位。本研究結(jié)果顯示，采用外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定及雙側(cè)鋼板固定的患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度并無明顯差異，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相仿，遠(yuǎn)期療效方面雙鋼板固定并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，而骨外露和皮膚感染壞死率卻較單鋼板固定高。所以我們認(rèn)為，外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定即可達(dá)到骨折固定的即時(shí)穩(wěn)定。

本研究中A組患者采用外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定，術(shù)后隨訪均無骨折固定失敗、骨折再移位者。且該術(shù)式創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后創(chuàng)口護(hù)理方便，皮膚壞死感染幾率小。所以外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定更符合生物力學(xué)固定的治療理念。本研究中A組的單外側(cè)鋼板均采用鎖定鋼板，脛骨近端以松質(zhì)骨為主，且V、VI平臺(tái)骨折近端骨量均有不同程度丟失，術(shù)中均需植骨，普通解剖鋼板近端松質(zhì)骨螺釘抗剪切力較弱，很難達(dá)到有效固定，螺釘易擰脫或松動(dòng)，導(dǎo)致固定失敗。而鎖定鋼板形成穩(wěn)定的支架，能夠很好地抵消外來瞬間應(yīng)力對(duì)螺釘?shù)陌纬鲎饔?，并且局部不需過分的骨膜破壞，在治療骨質(zhì)較為疏松的干骺端骨折方面具有優(yōu)越性。結(jié)合本研究結(jié)果分析，外側(cè)鎖定鋼板輔助內(nèi)側(cè)螺釘固定更適合于V、VI復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的治療。

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