增強(qiáng)MDCT和普美顯增強(qiáng)MRI對(duì)肝癌射頻消融治療后療效評(píng)價(jià)的比較

摘要：目的 比較增強(qiáng)多層螺旋CT（MDCT）和普美顯（Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)MRI對(duì)肝癌射頻消融（RFA）治療后療效評(píng)價(jià)的價(jià)值。方法 選取于我院行RFA治療的34例原發(fā)性肝癌患者，共42個(gè)病灶。所有患者均行增強(qiáng)MDCT和普美顯增強(qiáng)MRI復(fù)查，圖像由2位放射科醫(yī)生進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)腫瘤有無殘存或復(fù)發(fā)。結(jié)果 RFA術(shù)后1個(gè)月，42個(gè)病灶中32個(gè)病灶完全消融，10個(gè)病灶有腫瘤殘存，并有6個(gè)新發(fā)病灶。增強(qiáng)MDCT發(fā)現(xiàn)34個(gè)完全消融病灶，8個(gè)腫瘤殘存病灶，2個(gè)新發(fā)病灶。普美顯增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)31個(gè)完全消融病灶，11個(gè)腫瘤殘存病灶，6個(gè)新發(fā)病灶。普美顯增強(qiáng)MRI圖像顯示RFA術(shù)后腫瘤殘存的敏感性和準(zhǔn)確性均高于增強(qiáng)MDCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而兩者的特異性之間比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.606）。普美顯增強(qiáng)MRI對(duì)RFA術(shù)后新發(fā)病灶的發(fā)現(xiàn)率高于增強(qiáng)MDCT，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.066）。結(jié)論 普美顯增強(qiáng)MRI在肝癌RFA治療后腫瘤殘存或者復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性和檢出方面均優(yōu)于增強(qiáng)MDCT。

關(guān)鍵詞：肝癌；射頻消融；MDCT；MRI；普美顯

Abstract：Objective To compare enhanced multi-detector computerized tomography（MDCT）with MRI with Gd-EOB-DTPA in assessing tumor regression after radiofrequency ablation（RFA）after hepatocellular carcinomas（HCC）.Methods 34 patients（42 HCCs）from Jau.2012 to Dec.2014 were treated with RFA and underwent enhanced MDCT and MRI with Gd-EOB-DTPA for follow up.Two radiologists reviewed these images and detection of residual or recurrent tumor were assessed.Results 32 nodules were necrotic lesions after treatment，10 showed residual diseases，and 6 new HCCs were identified.At 1 month after RFA enhanced CT has identified 34 necrotic lesions，8 residual diseases and 2 new HCCs.At MRI with Gd-EOB-DTPA instead，31 complete necrotic lesions，11 residual diseases and 6 new HCCS were identified.The sensitivity and accuracy of MRI with Gd-EOB-DTPA in detecting residual diseases were significantly higher than those of enhanced MDCT（All P<0.05）but the difference in the specificity between them was not statistical（P=0.606）.The rate of detecting new HCCs of MRI with Gd-EOB-DTPA were higher than that of enhanced MDCT，but the difference was not statistical（P=0.066）.Conclusion MRI with Gd-EOB-DTPA is superior to enhanced MDCT in diagnostic accuracy and detection rate of residual diseases or recurrent tumor after RFA.

Key words：Hepatocellular carcinoma；Radiofrequency ablation；MDCT；MRI；Gd-EOB-DTPA

手術(shù)治療一直是原發(fā)性肝癌的首選治療方式，但對(duì)于直徑小于5 cm的肝癌，射頻消融（RFA）可以達(dá)到與手術(shù)治療同樣的效果，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。對(duì)于RFA治療后療效評(píng)價(jià)，目前并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多采用血清腫瘤標(biāo)記物和影像學(xué)檢查綜合判斷[2]。多層螺旋CT（MDCT）是臨床上診斷和評(píng)價(jià)肝癌的常用影像學(xué)手段，但是對(duì)于肝癌RFA術(shù)后的評(píng)價(jià)仍存在一定的誤診率。普美顯（Gd-EOB-DTPA）是肝臟特異性MRI造影劑，有助于分辨RFA后的壞死組織和周圍炎性組織[3]。本研究探討不同影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)RFA治療肝癌臨床療效的價(jià)值，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2014年12月于我院行RFA治療的34例原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；單個(gè)結(jié)節(jié)最大直徑不超過5 cm或3個(gè)以內(nèi)結(jié)節(jié)，最大直直徑不超過3 cm[5]；術(shù)后行MDCT和MRI復(fù)查；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器的腫瘤；病變緊貼膽囊、肝門、胃腸道、膈?。缓喜㈤T靜脈癌栓、膽管癌栓、相鄰臟器的侵犯；有精神障礙、吸毒、藥物成癮史。其中男23例，女11例；年齡25～64歲，平均（53.4±10.2）歲；共個(gè)42病灶，單病灶26例，雙病灶8例；Child A級(jí)9例，B級(jí)25例。

所有患者均由具有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師在B超定位下行RFA治療，治療后1、3個(gè)月各隨訪1次，對(duì)于無殘留或復(fù)發(fā)的患者，每隔3～6個(gè)月隨訪1次；對(duì)于懷疑有腫瘤殘存或復(fù)發(fā)者，間隔2個(gè)月后再次復(fù)查。每次隨訪先行MDCT平掃+增強(qiáng)檢查，次日再行MRI平掃+普美顯增強(qiáng)檢查。明確腫瘤殘存或復(fù)發(fā)者，結(jié)合患者具體情況再選擇最優(yōu)治療方案。

1.2方法

1.2.1 MDCT 采用飛利浦Brillance 64排128層納米CT掃描儀，患者取平臥位，掃描范圍從膈頂至臍部。球管電壓120 KV，電流200 mA，層厚0.75 mm，重組層厚1.25 mm。平掃后經(jīng)外周靜脈高壓注射碘海醇（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，300 mg/ml，1.5 ml/kg）進(jìn)行增強(qiáng)掃描，注射速率為3 ml/s。分別于注射后30 s、70 s、180 s進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期和平衡期掃描。

1.2.2 MRI 采用西門子Magnetom Symphony 1.5T超導(dǎo)型，患者取平臥位，掃描范圍從膈頂至臍部。進(jìn)行T1WI、T2WI及增強(qiáng)掃描。①T1WI：采用呼吸觸發(fā)雙相快速梯度回波序列（TFE），TR 160 ms，TE 2.35～4.87 ms，反轉(zhuǎn)角70°，矩陣256×256 mm，F(xiàn)OV 380×380 mm，層厚5 mm；②T2WI：采用屏氣多次激發(fā)自旋回波序列（MSFSE），TR 1000 ms，TE 90 ms，反轉(zhuǎn)角170°，矩陣256×256 mm，F(xiàn)OV 380×380 mm，層厚5 mm；③增強(qiáng)掃描：外周靜脈高壓注射釓塞酸二鈉注射液（德國(guó)拜耳公司，普美顯，0.1 ml/kg，0.25 mmol/ml），注射速率為2 ml/s。采用3D快速梯度回波序列T1WI，TR 4.8 ms，TE 1.76 ms，反轉(zhuǎn)角12°，矩陣320×320 mm，F(xiàn)OV 380×380 mm，層厚3 mm。分別于注射普美顯后30 s、70 s、3 min、20 min進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期和延遲肝膽期掃描。

1.3圖像分析 由2名具有7年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生對(duì)CT、MRI進(jìn)行聯(lián)合閱片，重點(diǎn)分析有無腫瘤的殘存或復(fù)發(fā)。參考Bolondi L等[6]的研究，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用4分制：1分，沒有腫瘤殘存或者復(fù)發(fā)；2分，可能沒有腫瘤殘存或復(fù)發(fā)；3分，可能有腫瘤殘存或復(fù)發(fā)；4分，肯定有腫瘤殘存或復(fù)發(fā)。1～2分為陰性結(jié)果，3～4分為陽(yáng)性結(jié)果。典型的腫瘤殘存或復(fù)發(fā)的MDCT征象包括動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，靜脈期或平衡期強(qiáng)化消失，壞死區(qū)域三期均呈低密度；MRI征象包括動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，靜脈期或平衡期強(qiáng)化消失，延遲期呈低信號(hào)結(jié)節(jié)，壞死區(qū)域無強(qiáng)化表現(xiàn)。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，綜合分析臨床癥狀、甲胎球蛋白及影像學(xué)表現(xiàn)判斷患者是否復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RFA術(shù)后1個(gè)月，42個(gè)病灶中32個(gè)病灶完全消融，10個(gè)病灶有腫瘤殘存，并有6個(gè)新發(fā)病灶。增強(qiáng)MDCT發(fā)現(xiàn)34個(gè)完全消融病灶，其中29個(gè)為真陰性，5個(gè)為假陰性；8個(gè)腫瘤殘存病灶，其中5例為真陽(yáng)性，3例假陽(yáng)性；2個(gè)新發(fā)病灶，漏診4個(gè)病灶。普美顯增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)31個(gè)完全消融病灶，均為真陽(yáng)性；11個(gè)腫瘤殘存病灶，其中10例真陽(yáng)性，1例假陽(yáng)性；6個(gè)新發(fā)病灶。普美顯增強(qiáng)MRI圖像顯示RFA術(shù)后腫瘤殘存的敏感性和準(zhǔn)確性均高于增強(qiáng)MDCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而兩者的特異性之間比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.606）。普美顯增強(qiáng)MRI對(duì)RFA術(shù)后新發(fā)病灶的發(fā)現(xiàn)率高于增強(qiáng)MDCT，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.375，P=0.066）。見表1。

3 討論

如何精準(zhǔn)的評(píng)價(jià)肝癌RFA術(shù)后的療效，明確腫瘤有無殘存或復(fù)發(fā)對(duì)于改善肝癌患者的預(yù)后有很大的意義。若能在早期發(fā)現(xiàn)腫瘤殘存或新發(fā)病灶，可以使患者得到更積極的治療，以免后期失去根治性治療的機(jī)會(huì)。受CT普及程度和傳統(tǒng)理念的影響，目前CT仍是肝癌臨床診治中最常用的影像學(xué)檢查方法。但當(dāng)肝癌病灶強(qiáng)化不明顯、邊界不清楚或存在其他干擾因素時(shí)，單純依靠CT并不能很好評(píng)價(jià)肝癌RFA治療后腫塊的壞死情況。本研究結(jié)果顯示普美顯增強(qiáng)MRI在顯示肝癌RFA術(shù)后腫瘤殘存情況方面優(yōu)于增強(qiáng)MDCT，敏感性和準(zhǔn)確性均要顯著高于增強(qiáng)MDCT。

對(duì)于完全消融病灶，MDCT呈現(xiàn)出低密度，且不伴有消融區(qū)域內(nèi)及周邊的強(qiáng)化。若出現(xiàn)動(dòng)脈期強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化消失，則判定為有腫瘤殘存。盡管少數(shù)患者術(shù)后數(shù)月內(nèi)射頻區(qū)域仍存在環(huán)狀強(qiáng)化，尤其是門靜脈期和延遲期明顯，但其主要是由于壞死組織周圍纖維組織形成所致[7]，而且這種環(huán)形強(qiáng)化與腫瘤殘存的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化鑒別并無困難。MRI相對(duì)于CT而言，對(duì)于不同軟組織之間的鑒別有更高的分辨率。RFA后MRI的T1WI和T2WI像呈現(xiàn)出不均勻信號(hào)，這與不同區(qū)域壞死組織的吸收和演變有關(guān)，并無特異性。普美顯是近年來一種新的MRI增強(qiáng)劑，它既是非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑，也是肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，可以被肝細(xì)胞所攝取，提供肝臟病灶的特征信息，對(duì)肝臟疾病的診治有很大臨床意義。與增強(qiáng)MDCT類似，MRI強(qiáng)化信號(hào)也提示腫瘤殘存。若病灶消融不完全，動(dòng)脈期可見局灶性強(qiáng)化，門靜脈期及平衡器強(qiáng)化消失。此外，普美顯增強(qiáng)MRI還可以通過延遲肝膽期來發(fā)現(xiàn)殘留病灶，相對(duì)于正常肝組織，殘留病灶在延遲肝膽期呈低信號(hào)。對(duì)于部分強(qiáng)化不明顯、周圍炎性充血水腫掩蓋的病灶，普美顯增強(qiáng)MRI較增強(qiáng)MDCT更能準(zhǔn)確判斷腫瘤殘存情況。

較增強(qiáng)MDCT，普美顯增強(qiáng)MRI在提高腫瘤殘存診斷敏感性和準(zhǔn)確性的同時(shí)，也降低了診斷的假陰性率，一定程度上提高了特異性。肝內(nèi)部分血管性假病變，如動(dòng)靜脈瘺、門靜脈小分支阻斷等，在增強(qiáng)CT及MRI上均可以呈現(xiàn)出類似于肝癌的強(qiáng)化模式，難以與富血管性肝癌鑒別。與以往的研究報(bào)道[8]類似，本研究中MDCT的3例假陽(yáng)性病灶均為動(dòng)靜脈瘺所致。通過結(jié)合動(dòng)態(tài)MRI增強(qiáng)加延遲肝膽期成像對(duì)鑒別動(dòng)靜脈瘺和腫瘤殘存有很大幫助，動(dòng)靜脈瘺所致的假病灶與血管等信號(hào)，而殘存腫瘤在延遲肝膽期呈現(xiàn)出低信號(hào)。但有研究[9]統(tǒng)計(jì)，10%以上的肝內(nèi)血管性假病變同樣在延遲肝膽期也可以呈現(xiàn)出低信號(hào)。此外，對(duì)于新發(fā)病灶的發(fā)現(xiàn)，盡管兩種影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是普美顯增強(qiáng)MRI的發(fā)現(xiàn)率仍高于增強(qiáng)MDCT。Di Martino等[9]的研究也表明，普美顯增強(qiáng)MRI較增強(qiáng)CT可以提高肝癌的發(fā)現(xiàn)率和診斷率，尤其是直徑小于2 cm的小病灶。

綜上所述，較MDCT，普美顯增強(qiáng)MRI可以更早期和更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肝癌RFA的殘存病灶和新發(fā)病灶，值得臨床推廣。但是普美顯價(jià)格昂貴，部分醫(yī)院仍未開展，故在條件允許的情況下，建議首選普美顯增強(qiáng)MRI進(jìn)行肝癌RFA術(shù)后療效評(píng)價(jià)。

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編輯/周蕓霏