小切口設(shè)計(jì)配合TST術(shù)治療重度痔的臨床療效評(píng)價(jià)研究

摘要：目的 評(píng)價(jià)小切口設(shè)計(jì)配合TST術(shù)治療重度痔的臨床療效。方法 納入2014年6月～2015年5月在本院住院的重度痔瘡患者120例，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分到試驗(yàn)組（60例）和對(duì)照組（60例）。試驗(yàn)組采用小切口設(shè)計(jì)配合TST手術(shù)治療，對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎配合PPH手術(shù)治療。于術(shù)后1、7 d和15 d時(shí)評(píng)價(jià)和對(duì)比兩組患者術(shù)后出血、肛門(mén)疼痛和肛門(mén)狹窄的情況。結(jié)果 兩組基線資料一致，具有可比性（P>0.05）。術(shù)后第1 d治療組的術(shù)后疼痛程度顯著低于對(duì)照組（P<0.05），而術(shù)后第7 d和15 d兩組的疼痛程度相近，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。在術(shù)后第1 d和7 d時(shí)患者的術(shù)后便血評(píng)分上，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后15 d時(shí)兩者的評(píng)分相近，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后15 d肛門(mén)狹窄發(fā)生率兩組有顯著差異（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 小切口設(shè)計(jì)配合TST手術(shù)治療重度痔在減少術(shù)后出血、肛門(mén)疼痛及肛門(mén)狹窄的并發(fā)癥方面優(yōu)于外剝內(nèi)扎配合PPH手術(shù)治療方案，下一步研究確認(rèn)其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)后可臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：小切口設(shè)計(jì)；TST；PPH；重度痔

痔瘡的發(fā)病率占人口總數(shù)的40%左右，占肛門(mén)直腸疾病構(gòu)成比的87.25%，而環(huán)狀混合痔即重度痔是肛腸科難治性疾病之一[1]。重度痔容易脫出、痔瘡出血量大、疼痛程度重、可能發(fā)生嵌頓和感染壞死，危害大且治療難。手術(shù)是治療重度痔的主要方法，但在手術(shù)后仍存在術(shù)后疼痛劇烈、創(chuàng)面愈合慢以及肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥問(wèn)題。目前微創(chuàng)手術(shù)是解決上述問(wèn)題較為理想的方法，與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式相比能減少肛管組織損傷，從而減少術(shù)后出血、術(shù)后疼痛、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥。然而微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式多樣，目前尚缺乏臨床優(yōu)勢(shì)方案的篩選研究。因此本研究結(jié)合本科室特色，采用小切口設(shè)計(jì)結(jié)合（TST）術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎配合（PPH）術(shù)，評(píng)價(jià)兩者術(shù)后并發(fā)癥情況，確證小切口設(shè)計(jì)結(jié)合TST術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選大邑縣中醫(yī)院肛腸科2014年6月～2015年5月收入住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例重度痔患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，將定義Ⅳ期痔為重度痔。臨床中癥見(jiàn)痔核較大，三個(gè)痔核超過(guò)1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過(guò)3個(gè)鐘表；痔塊脫出而嵌頓，表面帶灰白色或青紫色不能回納、腫脹劇痛、痔核糜爛甚至嵌頓壞死。納入標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅳ期痔患者，且痔核≥3個(gè)；年齡在25～65歲之間；術(shù)前肛門(mén)形態(tài)及功能正常；能耐受并愿意接受手術(shù)；自愿參加本試驗(yàn)。用SPSS20.0生成隨機(jī)數(shù)字表將上述患者隨機(jī)分入治療組（60例）和對(duì)照組（60例）。治療組男性21例，女性39例；對(duì)照組男性28例，女性32例。治療組平均年齡（43.40±12.72）歲，對(duì)照組平均年齡（44.48±11.50）歲。兩組患者在性別、年齡等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組均采用腰俞穴麻醉結(jié)合靜脈復(fù)合麻醉，具體手術(shù)步驟及術(shù)后處置如下。

治療組：患者取截石位，會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾，消毒肛管及直腸下端。手法擴(kuò)肛，在圓形肛門(mén)鏡引導(dǎo)下放入并固定開(kāi)環(huán)透明肛鏡。于左右兩側(cè)開(kāi)環(huán)處粘膜下作一連接左右兩側(cè)的荷包縫合，將釘鉆頭放入肛內(nèi)，置于荷包線上。收緊荷包并固定于吻合器中軸桿上，旋緊吻合器并擊發(fā)。靜待片刻后，緩慢取出吻合器，檢查吻合口是否完整。剪斷吻合口間粘膜橋，結(jié)扎粘膜橋斷端，取出透明肛鏡。沿肛緣殘余減積的內(nèi)外痔核外緣作一呈線形放射狀的小切口（長(zhǎng)度<1 cm，寬度<0.5 cm）并結(jié)扎。小切口結(jié)扎一次可達(dá)2～4處，置放凡士林油紗，塔紗壓迫膠布固定。采用TST術(shù)后對(duì)殘余部分痔核作線形放射狀小切口，不予縫合，為該手術(shù)治療要點(diǎn)。

對(duì)照組：患者體位、消毒及擴(kuò)肛方式同治療組。于3、6、9和12點(diǎn)肛緣縫合固定透明肛鏡，在半月形肛鏡引導(dǎo)下于齒線上約3～4 cm處粘膜下行單荷包縫合。納入吻合器頂端，置于荷包線上；收緊荷包線并結(jié)扎，旋緊吻合器。擊發(fā)釘合痔上脫垂直腸粘膜，維持30 s后取出吻合器并檢查粘膜完整性。用可吸收線分別在吻合口滲血處行\(zhòng)"8\"字縫扎止血。未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)后，于內(nèi)痔粘膜下注入1：1消痔靈注射液共約10 ml。鉗牽外痔頂部，從外痔外緣向肛管內(nèi)作梭形切口，食指指腹鈍性剝離痔外靜脈叢至齒線。提起已游離外痔，鉗夾相對(duì)應(yīng)的內(nèi)痔基底部并結(jié)扎。同法處理其它部位的痔核，一次可剝?cè)?～4處。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，修整對(duì)合切口皮膚后，做絲線縫合。術(shù)畢肛內(nèi)置入凡士林油紗，塔紗壓迫膠布固定。使用PPH術(shù)后配合外剝內(nèi)扎對(duì)殘存痔作剝?cè)⒖p合，為該手術(shù)治療要點(diǎn)。

兩組患者手術(shù)當(dāng)天靜臥休息，進(jìn)流質(zhì)飲食，控制排糞。術(shù)后第1 d晚睡前口服潤(rùn)腸通便劑，第1次排大便后正常飲食。選擇適當(dāng)、足量的抗生素靜滴3～5 d預(yù)防感染；排大便后肛腸痔洗散中藥坐浴、常規(guī)黃連油膏、康復(fù)新液紗條引流換藥。

1.3療效評(píng)價(jià)

1.3.1術(shù)后疼痛程度 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估術(shù)后疼痛。采用VAS專(zhuān)用評(píng)分活動(dòng)標(biāo)尺（活動(dòng)標(biāo)尺上有一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛）分別記錄兩組患者術(shù)后第1 d、術(shù)后第7 d及術(shù)后第15 d的VAS得分。

1.3.2術(shù)后便血評(píng)分 分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后第1次排便、術(shù)后第7 d、術(shù)后第15 d的便血分值。便血分值判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：正常0分；輕度（帶血）2分；中度（滴血）4分；重度（射血）6分。

1.3.3肛門(mén)狹窄發(fā)生率 術(shù)后15 d以?xún)芍改芊耥樌ㄟ^(guò)為判斷肛門(mén)是否狹窄的指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，組間比較用成組t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較中，順序分布的等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，非順序分布的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后疼痛程度VAS評(píng)分 治療組術(shù)后第1 d的VAS評(píng)分為（4.11±1.88）cm，顯著低于對(duì)照組（6.88±1.65）cm，P<0.05。術(shù)后第7 d和第15 d兩組患者的疼痛程度VAS評(píng)分比術(shù)后第1 d明顯降低，但兩組間無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后便血評(píng)分 治療組術(shù)后第1 d便血評(píng)分在2分和2分以下的患者有56例（93.33%）；對(duì)照組則有46例（76.67%），治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。術(shù)后第7 d和15 d時(shí)，治療組中便血評(píng)分為2分和2分以下的分別有58例（96.67%）和60例（100%）；對(duì)照組則分別有53例（83.3%）和59例（98.3%）。術(shù)后第7 d，治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后第15 d治療組仍有優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3肛門(mén)狹窄發(fā)生率 如表3所示，治療組肛門(mén)狹窄患者有2例（3.33%），對(duì)照組有8例（13.33%）；治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

采用環(huán)狀切除術(shù)治療重度痔主要是將痔組織從直腸黏膜至肛管一并環(huán)狀切除，然后將黏膜和肛緣皮膚縫合。由于該手術(shù)方式對(duì)環(huán)狀混合痔非常適合，故臨床應(yīng)用廣泛；但該法存在多個(gè)缺陷。①存在手術(shù)復(fù)雜、術(shù)中出血多、易并發(fā)感染、縫合口易裂開(kāi)等問(wèn)題；②切除肛管后引起術(shù)后疼痛、肛管狹窄等后遺癥[3]。PPH術(shù)雖最大限度保護(hù)肛門(mén)功能的同時(shí)較好的解決了肛門(mén)失禁和肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥，但對(duì)其外痔部分的處理效果欠佳[4]。TST技術(shù)在PPH手術(shù)\"懸吊、斷流、減積\"的理論基礎(chǔ)上，糾正痔瘡病變部位病理生理結(jié)構(gòu)異變，保留正常黏膜組織，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效預(yù)防狹窄；且TST術(shù)減少了植入鈦釘?shù)臄?shù)量，可降低肛門(mén)的不適感，維系了肛門(mén)的精細(xì)功能，較PPH手術(shù)更符合當(dāng)代痔病手術(shù)微創(chuàng)化的理念[5]。

重度痔的治療以改善出血和脫垂兩大癥狀為目標(biāo)，且要盡可能避免對(duì)肛門(mén)功能的損傷，PPH術(shù)和TST術(shù)在這一點(diǎn)上都具有明顯優(yōu)勢(shì)。以往的臨床對(duì)比研究表明，兩種手術(shù)方式在痔病的癥狀改善上療效相似，但在術(shù)后尿潴留、疼痛、出血、肛門(mén)墜脹、吻合口狹窄等并發(fā)癥上TST優(yōu)于PPH，且在手術(shù)操作中TST術(shù)操作更簡(jiǎn)便[6]。TST增加了手術(shù)的依從性和耐受性，行TST的患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，達(dá)到了微創(chuàng)治療重度內(nèi)痔的目的[7-8]。我們?cè)谝延械腬"外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH術(shù)、TST術(shù)或外剝內(nèi)扎配合PPH術(shù)\"等治療環(huán)狀痔的手術(shù)基礎(chǔ)上，融合中醫(yī)肛腸中\(zhòng)"分段齒形結(jié)扎\"理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)\"肛墊學(xué)說(shuō)、痔退行性改變\"的學(xué)說(shuō)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的設(shè)計(jì)、針對(duì)性的治療，形成了小切口設(shè)計(jì)配合TST手術(shù)治療重度痔方案。本研究也證實(shí)了該手術(shù)方案能顯著減少術(shù)后疼痛程度、術(shù)后出血量和肛門(mén)狹窄發(fā)生率，下一步研究通過(guò)證實(shí)該方案的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)即可臨床推廣應(yīng)用。

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