三腔喂養(yǎng)管治療晚期食管自發(fā)性破裂3例報告分析

摘要：目的 探討用三腔喂養(yǎng)管減壓、營養(yǎng)、胃腸沖洗治療晚期自發(fā)性食管破裂的效果。方法 把三腔喂養(yǎng)管于數(shù)字血管機(jī)透視引導(dǎo)下放置合理的位置，三腔喂養(yǎng)管除了有普通胃管的胃腸減壓作用，特別之處在于末端到達(dá)空腸內(nèi)，鼻飼時營養(yǎng)液可不經(jīng)過胃直接到達(dá)空腸進(jìn)行吸收，胃腸減壓及空腸喂養(yǎng)同時進(jìn)行，壓力調(diào)節(jié)腔可用于調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓力[1]。結(jié)果 盡管治療時間較長患者的思想壓力大，但整個治療過程平穩(wěn)療效滿意。結(jié)論 對于晚期自發(fā)性食管破裂患者，三腔管治療是方便、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法。

關(guān)鍵詞：食管自發(fā)性破裂；三腔喂養(yǎng)管；治療

Abstract：Objective To study the feeding tube decompression with three Chambers，nutrition，gastrointestinal flushing for the treatment of late spontaneous esophageal rupture.Methods The three cavity feeding tube in digital machine by placing reasonable position，and perspective to guide the three cavity feeding tube inaddition to the normal gastric tube of gastrointestinal decompression effect，especially in the end reach the jejunum，nasogastric nutrient solution can not directly to stomach jejunum to absorb，gastrointestinal decompression and jejunum feeding at the same time，the pressure regulating cavity can be used to adjust the pressure in the stomach[1].Results Although the treatment time is longer than the patient's thought pressure is big，but the whole treatment process stable curative effect is satisfied.Conclusion For patients with spontaneous esophageal rupture in late，three cavity tube treatment is convenient，safe，economical and effective method.

Key words：Spontaneous rupture of esophagus；Three cavity feeding tube

自發(fā)性食管破裂是指腹腔壓力突然升高傳至食管造成的食管破裂，如、分娩、癲癇抽搐、哮喘、舉重和排便等。腹壓的突然增高迫使胃內(nèi)容物迅速沖向食管內(nèi)壁，當(dāng)胃充滿食物時，胃底不能抵抗增高的壓力，更易破裂。裂口部位以食管下段多見。裂口呈縱形，長約3～7cm，多在下肺靜脈水平附近。因合并化學(xué)性及細(xì)菌性縱隔炎及胸膜炎，若未確診和及時治療，病情很快惡化、可在12～24h內(nèi)死亡[2]，是胸外科高危病種之一。食管破裂分為早期和晚期，食管破裂至就診時間在24h內(nèi)稱為早期自發(fā)性食管破裂，超過24h則稱為晚期自發(fā)性食管破裂。晚期自發(fā)性食管破裂因消化液及大量胃內(nèi)容物經(jīng)污染胸腔，使患者很快發(fā)生胸腔感染、敗血癥、中毒性休克等并發(fā)癥，其病死率可高達(dá)89%～100%[3]。對晚期自發(fā)性食管破裂的治療，我院采用胸腔閉式引流及數(shù)字血管機(jī)透視引導(dǎo)下放置三腔喂養(yǎng)管或經(jīng)開胸清除膿胸精準(zhǔn)放置胸腔引流方法治療3例患者，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2004年1月～2015年11月共收治25例食管瘺病人其中21例為食管癌術(shù)后吻合口瘺，1例為異物穿孔后食管瘺均未計入。3例晚期自發(fā)性食管破裂的患者占同期食管破裂患者的12%。采用數(shù)字血管機(jī)透視引導(dǎo)下放置三腔喂養(yǎng)管，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸減壓，取得了良好的效果[4]。患者均為男性，年齡26～69歲，平均48歲。已明確診斷確診時間2～90d，平均30d。由于發(fā)病時間較長全部病例入院時已明確診斷，患側(cè)已于外院行胸腔閉式引流術(shù)（2例為右側(cè)置管1例為左側(cè)）、持續(xù)胃腸減壓且已禁食?；颊呷朐汉笮行碾姳O(jiān)護(hù)，置入深靜脈營養(yǎng)管，選擇敏感抗生素并增加抗厭氧菌藥物，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境及支持及對癥治療。

1.2設(shè)備和材料機(jī)型 東芝Inifinix VC和GE Innova-3100。材料：①福瑞可三腔喂養(yǎng)管（德國，費(fèi)森尤斯比公司）。具有胃腸減壓、空腸腸內(nèi)營養(yǎng)輸注和胃沖洗三重功能。管全長150cm，小腸喂養(yǎng)管長150cm，外徑2.9mm，內(nèi)徑1.9mm；胃腸減壓管長95mm，外徑5.3mm，內(nèi)徑4.1mm；②5F-獵頭管或5F-COBRA管（日本，泰爾茂公司）和0.035″泥鰍交換導(dǎo)絲（長2.6m日本，泰爾茂公司）。

1.3藥物治療 口服泛影葡胺或碘油造影，了解吻合口的位置、大小及瘺口的情況后，鼻咽部噴霧或口服利多卡因膠漿局麻后，患者頭向右偏，因3患者術(shù)前已置入胃管血管機(jī)透視下經(jīng)一側(cè)鼻孔在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管經(jīng)吻合口、胃，十二指腸到達(dá)空腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管手推稀釋50%泛影葡胺造影明確導(dǎo)管位于空腸內(nèi)后，沿導(dǎo)管送入交換導(dǎo)絲達(dá)屈氏韌帶以遠(yuǎn)20cm，退出導(dǎo)管，將石蠟油充分潤滑的三腔喂養(yǎng)管沿導(dǎo)絲送入，喂養(yǎng)腔達(dá)空腸內(nèi)20cm以遠(yuǎn)，引流腔達(dá)胃內(nèi)形成有效的負(fù)壓，經(jīng)喂養(yǎng)腔手推稀釋50%泛影葡胺造影，見造影劑向遠(yuǎn)端排空，無反流后外管膠布固定于外鼻，置管成功。成功后當(dāng)天注入適量溫水，待腸道適應(yīng)后，無嘔吐反流等不適。次日再注入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞素或安素、華瑞制藥有限公司）、牛奶、肉湯等流質(zhì)食物，采取少量多次，量由少到多，每次最多不易超過300ml，每天最大量可注入2500～4000ml。每次喂養(yǎng)完畢后均需采用溫水20～40ml，脈沖沖洗管腔內(nèi)食物殘渣，治療藥片也可碾碎后注入。喂養(yǎng)時采取半臥位或坐位，喂養(yǎng)半小時后再平臥，并從減壓腔內(nèi)行胃腔減壓防止反流以及食管內(nèi)消化液漏入胸腔。

1.4手術(shù)治療 1例患者在泛影葡胺造影下顯示瘺口約3.5cm，立位時可見造影劑子瘺口中流出，X線透視下平臥時可見造影劑自胸腔內(nèi)緩緩流回食管腔內(nèi)。食管內(nèi)黏膜皺襞消失，食管明顯硬化胸腔引流管位置距離食管破口引流管位置對應(yīng)較好，經(jīng)胸部CT檢查見肺膨脹可，經(jīng)綜合治療后動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)膿腔逐漸縮小，引流通暢而未行開胸手術(shù)治療；其余2例患者由于引流管位置距食管瘺口位置差不便于引流或引流物不暢或胸內(nèi)存在的膿腔反復(fù)調(diào)整胸腔引流管胸內(nèi)殘腔不能消失并懷疑殘腔內(nèi)留有較大塊的食物食物殘渣。經(jīng)全身支持治療，使用有效抗菌素后，患者一般情況改善后即行手術(shù)治療，術(shù)中進(jìn)一步證實(shí)了診斷。食管破裂處已形成厚壁膿腔、纖維板狀物形成發(fā)現(xiàn)殘腔內(nèi)有完整的黃豆數(shù)粒。食管破裂處已形成竇道，其中位于下段食管者1例、位于食管胸中段者1例。胸膜腔已嚴(yán)重粘連封閉胸腔由于被液及消化液嚴(yán)重侵蝕臟層胸膜變薄，彈性差稍有分離即招致臟層胸膜的破損胸腔內(nèi)組織，結(jié)構(gòu)關(guān)系紊亂。勉強(qiáng)進(jìn)入膿腔后清除積膿、除膿苔、除纖維板、壞死組織自肋膈角處形成的竇道，剝除纖維板盡量清除纖維板對肺的包裹以其消滅胸內(nèi)殘腔盡最大限度為肺的膨脹創(chuàng)造條件。碘伏擦洗胸腔后生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔[5]。后肋膈角置入胸腔引流管，食管瘺口下方置入的縱隔胸腔引流管稍加固定確認(rèn)引流通暢，胸腔引流管及縱隔引流管均為32號硅膠管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

術(shù)后嚴(yán)密觀察胸腔引流管情況務(wù)必保持引流管通暢，并鼓勵患者咳嗽及早下床活動，做好體療加強(qiáng)翻身拍背，床旁胸部X線坐位片，及時了解引流管位置并需保證術(shù)后患者的肺完全復(fù)張；三腔喂養(yǎng)管，自喂養(yǎng)管內(nèi)灌入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，間斷溫水灌入溶解開的腸內(nèi)益生菌。行胸腔引流液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)支持[6]。每日觀察引流液，在有效引流的情況下，引流液自手術(shù)后的血性或膿性逐漸過渡到淡黃色而引流量逐日減少，減少至每日可見淡紅色液體引出量每日不足10ml時。經(jīng)口服稀釋后的亞甲藍(lán)注射液觀察引流管是否有藍(lán)色液體流出或經(jīng)上消化道泛影葡胺消化道造影，了解瘺口愈合情況，胃鏡復(fù)查未見瘺口狹窄及新生物。引流管的拔除也要慎重處理，由于膿胸已形成胸腔引流管、縱隔引流置管時間均較長不能直接拔除而開放引流逐漸拔除引流管[7]。結(jié)果經(jīng)遷延約30d的艱辛治療3例患者終于痊愈，隨訪半年未見復(fù)發(fā)，見表1。

3 討論

晚期食管破裂患者病情復(fù)雜病情變化快，治療方法依各家醫(yī)院對該病的治療經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療條件（是在胃鏡下置入三腔喂養(yǎng)管或數(shù)字血管透視機(jī)下置入三腔喂養(yǎng)管）水平及對該患者疾病發(fā)展的時機(jī)而定，治療方法莫衷一是[8]?；仡櫸以褐斡幕颊咔闆r看，積極有效的胃腸營養(yǎng)支持、持續(xù)的通暢胃腸減壓的是治療食管破裂的關(guān)鍵，胸腔內(nèi)和縱隔內(nèi)的感染徹底清除患側(cè)肺的腹脹是治療食管破裂的基礎(chǔ)。腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸道屏障功能，防止細(xì)菌易位；有利于肝的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)；刺激消化液和胃腸激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動，并發(fā)癥少，費(fèi)用低等，從而促進(jìn)口瘺的愈合[9]。建立有效的胃腸營養(yǎng)后使患者從生理到心里得到滿足。持續(xù)的胃腸減壓可減少胃-食管反流縮短瘺口酸暴露時間保持了破口的清潔干燥；減輕胃擴(kuò)張，降低破口張力；減少漏入胸腔或縱隔的胃液量，減少中毒癥狀等，從而促進(jìn)破口的愈合。使用三腔喂養(yǎng)管可同時進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸減壓。既往為解決胃腸營養(yǎng)需行空腸造瘺，自空腸造瘺管內(nèi)灌入腸內(nèi)營養(yǎng)液。而三腔喂養(yǎng)管可將患者需要的聚營養(yǎng)減壓一次性解決，同時較以往的治療減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，是一種安全、微創(chuàng)的治療方法值得臨床推廣[10]。但該方法的缺點(diǎn)是醫(yī)院有數(shù)字血管機(jī)透視并且置管的醫(yī)師有一定的經(jīng)驗(yàn)。

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