四肢止血帶并發(fā)癥及護理進展

氣壓止血帶是四肢手術(shù)常備的止血工具[1]，它可減少術(shù)中出血，使手術(shù)野干凈清晰，方便手術(shù)醫(yī)生操作，縮短手術(shù)時間，在臨床廣泛應(yīng)用[2]。但使用引起的潛在風(fēng)險還未受到足夠重視，如使用不當(dāng)可導(dǎo)致疼痛、出血、止血帶休克、止血帶麻痹、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)不良后果[3]。現(xiàn)將氣壓止血帶在四肢手術(shù)使用過程中易產(chǎn)生的并發(fā)癥及護理進展進行綜述，為臨床工作提供參考。

1 止血帶并發(fā)癥

1.1疼痛 在止血帶使用過程中，患者常出現(xiàn)止血帶部位及遠端肢體疼痛、麻木感、沉重感，強烈且難以忍受，煩躁不安，用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥也不能控制。有學(xué)者認為是肢體缺血及止血帶機械壓迫所致。止血帶壓迫上肢超過1 h，下肢超過1.5 h，肢體筋膜間隙的肌肉疼痛以及神經(jīng)急性嚴(yán)重缺血，引起組織缺氧造成肢體疼痛。止血帶過窄則接觸面積小，在相同的壓力和時間下，作用在肢體的壓強增大，使肢體疼痛的程度增加[4]。徐燕嬌等[5]研究認為，肢體的疼痛與止血帶的壓力、時間呈正相關(guān)。用寬的止血帶可減輕術(shù)后疼痛，對深部組織產(chǎn)生均勻穩(wěn)定的壓力，較低的壓力就能阻斷血流，達到很好的止血效果[6]。

1.2出血 自動氣壓止血帶是四肢手術(shù)的止血工具，但使用不當(dāng)可使出血反而加重，原因多是因為止血帶縛扎位置不正確，止血帶過松或松緊不一以及止血帶漏氣引起。如果氣壓止血帶充氣壓力不夠，只阻斷了靜脈回流而沒壓迫動脈，使靜脈血回流受阻從而加重出血。

1.3止血帶麻痹 卡內(nèi)爾等[7]認為，無論使用何種止血帶，都可出現(xiàn)不相稱或時間過長的水腫、感覺減退、僵硬、無力或麻痹，麻痹可為暫時性的，嚴(yán)重者則為永久性的。引起神經(jīng)麻痹最常見的原因是氣壓止血帶對局部神經(jīng)的機械壓力以及遠端神經(jīng)的缺氧，導(dǎo)致感覺及運動神經(jīng)傳導(dǎo)減慢甚至停止[8]。氣壓止血帶充氣壓力過高，使止血帶部位的神經(jīng)過度擠壓，導(dǎo)致神經(jīng)失用或軸突斷裂，就算使用時間短，也可造成神經(jīng)麻痹；如充氣壓力不足，則肢體被動性充血，除了增加術(shù)中出血外，還可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)滲血，造成神經(jīng)內(nèi)的壓力過高，使神經(jīng)喪失傳導(dǎo)功能。

1.4止血帶休克 少數(shù)患者使用氣壓止血帶后會出現(xiàn)血壓劇降、脈博加快、呼吸急促、出冷汗等休克癥狀，即止血帶休克（touriquet shock，TOS）[9]。多因為放松止血帶速度過快引起，手術(shù)患者如果術(shù)前失血較多或處于休克臨界狀態(tài)，或雙側(cè)下肢同時使用氣壓止血帶時，血壓能維持正常水平，但是放松止血帶后，大量血液充盈至驅(qū)血的肢體，加上手術(shù)切口滲血或出血，以及充氣時手術(shù)區(qū)產(chǎn)生的酸性物質(zhì)經(jīng)過靜脈回流至血液循環(huán)，使重要臟器血液灌注不足，酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂所致。

1.5皮膚損傷 止血帶布套面料比較粗糙，使用前未加柔軟的襯墊，襯墊不夠厚或不平整，充氣后局部皮膚所承受的壓力不均勻，組織血液循環(huán)障礙出現(xiàn)皮膚瘀斑、水皰。另外，手術(shù)野離氣囊的距離比較近，在消毒過程中消毒紗球過濕，多余的消毒液流入氣囊內(nèi)層浸濕皮膚，手術(shù)開始后氣囊加壓導(dǎo)致皮膚表面損傷。

1.6栓塞 使用氣壓止血帶造成血栓形成往往導(dǎo)致最嚴(yán)重的肺栓塞并發(fā)癥[10]。因為骨髓腔內(nèi)有大量的脂肪組織，由于髓腔的侵入性操作不可避免地使脂肪組織在插入髓內(nèi)定位桿的瞬間被擠入靜脈血，產(chǎn)生脂肪栓子。在使用止血帶后小栓子在術(shù)中被局限于下肢，松止血帶后短時間內(nèi)脂肪栓子大量進入肺臟，發(fā)生肺脂肪栓塞。

2 護理進展

2.1止血帶的壓力 掌握適宜的充氣壓力，充氣壓力要因人而異達到個體化，根據(jù)患者局部組織的厚度、年齡、肢體的周徑和局部動脈壓而定，在達到止血效果的同時，又能使組織損傷減輕到最低，減輕患者的疼痛。正常成人上肢壓力維持在30～40 KPa，上肢肢體周徑≤25 cm，充氣壓力為25 KPa，上肢最大壓力不超過40 KPa，小兒不超過26.7 KPa；下肢壓力可測量患者肢體縛扎部位的周徑，肢體周徑≤50 cm，以肢體周徑（cm）作為個體充氣壓力（KPa），老人、小兒、體質(zhì)虛弱者適當(dāng)降低壓力，下肢周徑>50 cm 者根據(jù)情況適當(dāng)增加，下肢最大壓力不超過80 KPa。林淑俐等[11]報道，對152例四肢手術(shù)采用動脈搏動消失法測定患者止血帶的有效充氣壓力，提出在動脈搏動消失時的壓力基礎(chǔ)上，上肢加15～22.5 mmHg，下肢加22.5～37.5 mmHg。劉鐵梅等[12]研究認為，在橈動脈或足背動脈搏動消失后上肢增加80 mmHg，下肢增加120 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)。2009年美國圍手術(shù)期執(zhí)業(yè)護士協(xié)會推薦的充氣壓：成人肢體血流阻斷壓（LOP）<131 mmHg者，充氣壓為LOP+40 mmHg； LOP在131～190 mmHg，充氣壓力為 LOP+60 mmHg；LOP>190 mmHg者，充氣壓力為LOP+80 mmHg[13]。

2.2正確縛扎止血帶 根據(jù)使用止血帶的目的、部位及患者肢體粗細選擇合適寬度的止血帶，使用前檢查自動氣壓止血帶儀器的性能，氣囊及橡皮管是否漏氣。縛扎部位上肢選擇上臂中上1/3處，下肢則置于股骨中上1/3處，盡量在大腿的根部近腹股溝處，以避開主要的血管和神經(jīng)，縛扎止血帶部位的皮膚均勻涂抹一層醫(yī)用石蠟油，石膏棉紙做內(nèi)襯墊保護皮膚，將止血帶平整地纏繞，松緊適宜，以可容納兩指為宜，外用繃帶包扎固定以免移位。消毒紗塊不能太濕，消毒過程中要注意保護止血帶部的皮膚，可在消毒皮膚前，用手術(shù)專用貼膜嚴(yán)密貼敷于氣壓止血帶下緣及該處的皮膚，防止消毒液返流造成皮膚灼傷。

2.3使用時間 氣壓止血帶的使用時間是安全使用止血帶防止并發(fā)癥的一個重要因素[14]。目前關(guān)于止血帶的安全使用時限研究已給出比較確定的時間，一般充氣時間上肢以1 h為限，下肢以1.5 h為限[15]。若術(shù)中需再次使用，在放氣期間用濕紗布墊填塞于切口內(nèi)，手對創(chuàng)面維持一定的壓力以止血，間隔5～10 min后充氣至原來的壓力，如需反復(fù)使用時，充氣的時間要逐漸縮短，間隔的時間應(yīng)相對延長[16]。

2.4嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 對患肢有感染病灶、惡性腫瘤、周圍血管炎性疾病的患者可以使用止血帶，但不能用驅(qū)血帶，以免感染擴散或腫瘤細胞轉(zhuǎn)移[17]。對老年、肥胖、小兒、長期臥床、心功能代償失調(diào)者及伴有充血性心力衰竭者慎用驅(qū)血帶[18]。對有動脈血栓形成、血栓閉塞性脈管炎、斷指再植以及遠端肢體嚴(yán)重缺血者禁用止血帶[19]。

2.5使用止血帶的注意事項 使用止血帶時避免用溫、熱生理鹽水沖洗傷口，以免增加組織耗氧量[20]。盡量縮短止血帶連續(xù)使用的時間，以減少肢體缺血缺氧而導(dǎo)致的不良后果[21]。放松止血帶時應(yīng)緩慢減壓放松，不可過急過快。放松止血帶前后要密切觀察血壓、脈博等生命體征的變化，適當(dāng)加快補液速度，以補充和維持有效的血容量。若兩側(cè)肢體同時手術(shù)使用止血帶，則不能同時放松兩側(cè)止血帶，以免回心血量不足引起止血帶休克，應(yīng)先放松一側(cè)肢體的止血帶，間隔3～5 min后患者生命平穩(wěn)再放松另一側(cè)。手術(shù)結(jié)束后要盡快去除止血帶及內(nèi)襯墊，以免靜脈充血，并檢查局部有無壓傷，做短時間的局部肌肉按摩。止血帶放松后要密切觀察患者的呼吸變化，以防肺栓塞發(fā)生。

綜上所述，根據(jù)使用止血帶的目的、部位及患者情況選擇合適寬度的止血帶，掌握止血帶的適應(yīng)癥和禁忌癥，正確縛扎止血帶，嚴(yán)格掌握止血帶的充氣壓力和時間，掌握止血帶使用的注意事項，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦。

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編輯/羅茗柯