輸卵管栓堵研究進(jìn)展

臨床上導(dǎo)致女性不孕的病因有多種，其中以輸卵管的疾病為代表，占不孕病因的35%[1]，排在各種病因的首位，而輸卵管的積水又是輸卵管疾病的重要組成部分。輸卵管是精卵相結(jié)合的重要場所，有著多種重要的功能，因此輸卵管疾病會(huì)導(dǎo)致其分泌與轉(zhuǎn)運(yùn)功能的異常，從而影響到正常妊娠。輸卵管栓堵術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值越來越引人矚目，尤其是介入醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展以及廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，因此輸卵管積水的預(yù)處理也不再只局限于傳統(tǒng)婦產(chǎn)科手術(shù)。輸卵管栓堵現(xiàn)階段研究的重心，已從絕育術(shù)開始往體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）前對輸卵管積水的處理上轉(zhuǎn)移，本文僅就輸卵管栓堵的應(yīng)用簡要綜述。

1 IVF-ET的功能原理

早在1849年就有報(bào)道用藥物封閉輸卵管，以及后來開發(fā)的阿的平小丸運(yùn)用于臨床20多年[2]。運(yùn)用藥品封閉輸卵管管腔是有副作用的，容易打破子宮宮腔內(nèi)部環(huán)境的平衡和導(dǎo)致腹膜炎的產(chǎn)生，因此對IVF術(shù)前治療輸卵管的積水不利。機(jī)械性栓塞不會(huì)改變宮腔的內(nèi)部環(huán)境，而微彈簧圈栓堵輸卵管正是利用了這一點(diǎn)。于數(shù)字減影血管造影機(jī)（digitalsubtraction angiography，DSA）的監(jiān)控下，經(jīng)導(dǎo)管將彈簧圈放置于輸卵管的峽部和間質(zhì)部，彈簧圈拉直的長度40 mm左右，卷曲的直徑4 mm左右，鋼絲的直徑0.45 mm左右，其上有許多細(xì)小的絨毛結(jié)構(gòu)。其功能原理：①輸卵管管腔被機(jī)械栓塞；②由于鉑金彈簧圈的放置，導(dǎo)致栓塞局部的微環(huán)境發(fā)生改變，釋放出大量致組織壞死的化學(xué)物質(zhì)，引起輕度的機(jī)械性壞死，從而使輸卵管腔閉塞；③微彈簧圈上的絨毛可以保護(hù)輸卵管的動(dòng)脈不被損傷，從而不改變卵巢供血，大大降低異位妊娠發(fā)生的可能性，大幅度提高IVF-ET的成功率。筆者的一組資料： 在DSA機(jī)下，運(yùn)用彈簧圈栓堵有積水的近端輸卵管，已有80余例，雙側(cè)輸卵管栓塞62例，單側(cè)輸卵管栓塞有18例，輸卵管總數(shù)為142條，一次手術(shù)后輸卵管便栓堵成功。于術(shù)后30～90 d，對每位患者行子宮輸卵管造影術(shù)（HSG），141條輸卵管栓堵結(jié)果為陽性，所占比例約99.3%，其中120條輸卵管栓堵陽性效果最好，所占比例約85.1%，達(dá)120條輸卵管，而無效者僅為0.7%。術(shù)后30 d，通過子宮輸卵管造影（HSG），了解輸卵管堵塞情況、輸卵管內(nèi)彈簧圈的位置和造影劑進(jìn)入輸卵管的情況，來評估療效，①最佳療效者：輸卵管造影顯示，輸卵管遠(yuǎn)端無造影劑進(jìn)入，輸卵管管腔內(nèi)可見彈簧圈存在，其近端在子宮開口的1 cm內(nèi)。②有療效者：輸卵管造影顯示，輸卵管遠(yuǎn)端無造影劑進(jìn)入，輸卵管管腔內(nèi)可見彈簧圈存在，近端的輸卵管顯示約為1～3 cm。③無療效者： 輸卵管遠(yuǎn)端可見造影劑進(jìn)入，或于輸卵管傘部和子宮腔內(nèi)見脫漏的彈簧圈。對IVF-ET術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組與正常對照組（無積水）的臨床妊娠成功率、受精率、獲卵數(shù)等未見明顯的差異，但是流產(chǎn)率和異位妊娠率有著較明顯的差距，流產(chǎn)率明顯下降，異位妊娠極少發(fā)生，這個(gè)結(jié)論對于輸卵管積水患者欲行IVF-ET術(shù)來說，是一種可行而且有效的治療方法。

2 IVF-ET術(shù)用于輸卵管栓堵的治療

迄今為止IVF-ET術(shù)用于輸卵管疾病引起的不孕癥，已有30年的歷史。理論上認(rèn)為IVF-ET術(shù)回避了輸卵管問題，不孕患者的妊娠率就應(yīng)如正常人群，然而理論和實(shí)際有時(shí)相悖，1976年世界首例成功的IVF-ET術(shù)卻是異位妊娠[3]。大量的文獻(xiàn)研究表明，IVF-EF術(shù)助孕的主要并發(fā)癥依然是異位妊娠，高出自然妊娠2～5倍[4-5]。20世紀(jì)90年代初有學(xué)者認(rèn)為，輸卵管的積水可導(dǎo)致IVF-ET術(shù)的種植率下降[6]，許多研究表明，試管嬰兒受精率的下降，與積水有著莫大關(guān)系[7]。自1978年世界上首例試管嬰兒成功誕生后[8]，試管嬰兒這一技術(shù)的妊娠成功率卻只有30%[9]，但對于存在輸卵管積水的患者，其運(yùn)用IVF-ET技術(shù)妊娠的機(jī)率卻達(dá)不到10%，并且其發(fā)生自然流產(chǎn)的機(jī)率更是正常人群的2倍[10]。既然積水的反流會(huì)讓子宮內(nèi)膜的容受性受到影響，產(chǎn)生毒性作用于胚胎，明顯降低試管嬰兒術(shù)的臨床妊娠率及胚胎移植成功率，那么要提高IVF-ET術(shù)的成功率，必須阻止輸卵管積水的反流就顯得異常關(guān)鍵了，所以術(shù)前預(yù)處理輸卵管的積水就顯得至關(guān)重要了。因此，生殖醫(yī)學(xué)界人士認(rèn)為在體外受精-胚胎移植前對積水進(jìn)行處理是非常有必要的，且此觀點(diǎn)被普遍接受。要提高試管嬰兒的妊辰率，對積水預(yù)先處理自然是關(guān)鍵。據(jù)文獻(xiàn)介紹，而今國內(nèi)外治療輸卵管積水常用方式有四種：輸卵管的切除術(shù)、造口術(shù)、結(jié)扎術(shù)和抽吸術(shù)[11]，其中效果最佳的方式，并發(fā)癥最少的方式，至今仍懸而未決。經(jīng)過許多學(xué)者的不斷探索研究，研發(fā)了輸卵管栓堵介入治療這一新技術(shù)，該技術(shù)彌補(bǔ)了輸卵管切除等傳統(tǒng)不孕不育治療方法的不足。研究表明經(jīng)輸卵管栓堵術(shù)治療后的患者，其試管嬰兒技術(shù)的醫(yī)治期間的各項(xiàng)參考指標(biāo)如受精率、卵裂率等與對照組患者（無積水者）相比無明顯差異。Darwish等研究者表明[12-14]，輸卵管栓堵介入技術(shù)治療輸卵管積水具有創(chuàng)新性、有效性，是可靠、安全的一種方法。

3 IVF-ET技術(shù)的優(yōu)勢

目前，隨著不孕患者的逐年遞增以及國家二胎政策的開放，IVF-ET技術(shù)的適用人群范圍在不斷擴(kuò)大，盡管其技術(shù)的運(yùn)用也不斷完善成熟，但是與之相關(guān)的難點(diǎn)也日益突顯。試管嬰兒技術(shù)妊娠的成功率受輸卵管積水影響，這在相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)是眾所周知的，因此對廣大選擇試管嬰兒技術(shù)的不孕不育女性積極、早期進(jìn)行輸卵管積水預(yù)處理，是件刻不容緩的事。目前在治療輸卵管腔內(nèi)積水上經(jīng)常使用的方式有結(jié)扎、切除、抽吸、造口輸卵管四種。輸卵管的切除和結(jié)扎，創(chuàng)傷比較大，因?yàn)槭中g(shù)中容易損傷到卵巢的主干供血血管，導(dǎo)致卵巢供血減少、功能下降；抽吸和造口術(shù)雖可最大限度降低損傷卵巢供血主干血管的幾率，但其術(shù)后易發(fā)生粘連性積水及輸卵管妊娠。有資料表明，試管嬰兒術(shù)中，患者行輸卵管切除側(cè)的卵巢對超排卵治療的反應(yīng)性低[15]，輸卵管栓堵的介入治療彌補(bǔ)了上述傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不影響卵巢的血供，從而對卵巢功能無影響，并且可以預(yù)防輸卵管積水的復(fù)發(fā)及異位妊娠[16]。臨床上盆腔內(nèi)有嚴(yán)重粘連的不孕患者，強(qiáng)行手術(shù)分離會(huì)導(dǎo)致輸卵管及周圍組織的損傷，其更是輸卵管栓堵介入治療技術(shù)首選的適應(yīng)癥。輸卵管栓堵介入治療術(shù)是一種簡易、安全、經(jīng)濟(jì)的新技術(shù)，同時(shí)又填補(bǔ)了介入學(xué)在試管嬰兒應(yīng)用中的一項(xiàng)空缺，使得IVF-ET的發(fā)展有一個(gè)瓶頸式的突破，明顯增加了妊娠成功率，杜絕了輸卵管妊娠，尤其是盆腔嚴(yán)重粘連的患者，輸卵管栓堵術(shù)更是首選的方法 。隨著介入技術(shù)的不斷革新以及在婦科領(lǐng)域的開展應(yīng)用，傳統(tǒng)婦科手術(shù)切除不再是輸卵管積水治療的唯一選擇。Rosenfield[17]等學(xué)者經(jīng)宮腔鏡輔助將微栓子送入輸卵管近端，術(shù)后成功將3個(gè)體外受精-胚胎移植入子宮內(nèi)，34 w后剖宮產(chǎn)下了雙胎，這有力的證明了，除去常規(guī)手術(shù)方案外，堵術(shù)或許是個(gè)不錯(cuò)的選項(xiàng)，也為IVF-ET術(shù)前準(zhǔn)備提供了一個(gè)新的選擇。

4 展望

綜上所述，輸卵管栓堵屬微創(chuàng)手術(shù)，在治療輸卵管積水上，不是根治性手段，但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，有著非常明顯的優(yōu)勢，具有療效確切、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，對卵巢等組織器官功能影響小的特點(diǎn)，是一種值得推廣的IVF-ET術(shù)前處理輸卵管積水的治療方法，并且是術(shù)后杜絕輸卵管妊娠發(fā)生的最佳選擇，有著巨大的發(fā)展?jié)摿蛷V闊的發(fā)展前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bontis JN，Dinas KD.Management of hydrosalpinx：reconstructive surgery or IVF[J]. Ann N Y Acad Sci，2000，900（21）：260-271.

[2]朱江，陸衛(wèi)群，趙延榮.米帕林粘堵輸卵管絕育術(shù)對生殖內(nèi)分泌的影響[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，28（1）：41-42.

[3]Steptoe PC， Edwanls RG. Rei mplantation of a human embryo with subsequent tubal pregnancy[J].Lancet ，1976 ，7965（6）：880-882 .

[4]Jun SH， Milki AA. Assisted hatching is associated with a higherectopic pregnancyrate[J].Fertil Steril，2004，81（6）：1701-1703.

[5]Clayton HB， Schieve MD， Peterson HB， et al. Ectopic pregnancyrisk with assisted reproductive technology procedures[J].ObstetGynecol， 2006，107（3）：595-604.

[6]Andersen AN， ZhouY， Fan J M， et a.l Low implantation rate after in vitro fertilization in patients with hydrosalpinges diagnosed by ultea -sonography[J].Hum Reprod ，1994，9（6）：1935-1938.

[7]胡曉東，曾勇，莫美蘭，等.體外受精與胚胎移植前對輸卵管積水處理方式的探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15（3）：206-208.

[8]呂軍，唐智柳，董恒進(jìn)，等.我國人類輔助生殖技術(shù)評估概述[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（10）：577-579.

[9]趙謹(jǐn)，王心.不孕癥治療進(jìn)展[J].日本醫(yī)學(xué)介紹，2002，23（12）：569.

[10]方璐，馮鐕沖.輸卵管積水與試管嬰兒[J].國外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊，2003，22：118-119.

[11]靳鐳，朱桂金，章漢旺，等.輸卵管積水及其預(yù)處理方式對體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41：767-769.

[12]趙亞瓊，郭海鷗，上靖輝，等.輸卵管積水不同處理方法對體外受精原胚胎移植結(jié)局的影響寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，3：866-868.

[13]王毅堂，譚季春，付鵬，等.輸卵管積水介入栓塞治療160例臨床體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17：94-96.

[14]Darwish AM ， EI Saman AM.is there a role for hysteroseoPic tubal oeelusion of funetionless hydrosalpinges Prior to IVF/ICSI in modern Praetiee praetiee .Acta obstet Gyneeol Seand ， 2007， 86：1484-1489.

[15]LassA， EllenbogenA， CroucherC， et a.l Effect of salpingectomy on ovarian response to superovulation in an in vitro fertilization- embryo transfer program[J]. Fertil Steri，l 1998 ， 70（ 6）： 1035- 1038.

[16]Strandell A， Thorburn J， Hamberger L. Risk factors for ectopic pregnancyin assisted reproduction[J]. Fertil Steril， 1999， 71（2）： 282-286.

[17]Rosenfield RB， Stones RE， Coates A，et al. Proxi mal occlusion of hydrosalpinx by hysteroscopic placement of microinsert before in vitrofertilization- embryo transfer[J].Fertil Steri，2005，83（5）：1547-1550.

編輯/張燕