骨科患者術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理現(xiàn)狀

摘要：下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位為下肢。DVT發(fā)生的主要原因是血流緩慢、靜脈壁破損及血液高凝狀態(tài)，骨科患者術(shù)后DVT發(fā)生率較高，是由于患者長期臥床，肢體活動(dòng)受限，使血液處于相對(duì)滯緩狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈回流障礙。如果一旦發(fā)生，可導(dǎo)致下肢功能部分或完全喪失而致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞。通過針對(duì)DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在患者所處病程的不同階段：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院后，從心理、飲食、體位、肢體功能鍛煉、輔助器械及藥物的使用等等多個(gè)方面，給予必要的積極地護(hù)理干預(yù)，完全可以有效地預(yù)防和降低DVT的發(fā)生，從而達(dá)到減輕患者痛苦，促進(jìn)早日康復(fù)的目的。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓形成；預(yù)防護(hù)理

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，引起的靜脈回流障礙性疾病[1]。DVT在骨科術(shù)后患者的發(fā)病率約為40～70%[2]，且呈逐年上升的趨勢(shì)。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見于下肢，并可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary emblolism，PE）是DVT所引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是臨床猝死的常見原因之一，對(duì)骨科手術(shù)患者施以有效的預(yù)防與護(hù)理措施，降低DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是近年來研究和探討的熱點(diǎn)。

1相關(guān)因素

1.1主要原因 早在19世紀(jì) Virchow率先提出靜脈血栓形成的三大因素：靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。近年來，大量臨床與實(shí)驗(yàn)觀察顯示：上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成[3]。

1.1.1靜脈血流滯緩 血液流速緩慢或產(chǎn)生渦流時(shí)，血小板會(huì)沉積粘附在血管內(nèi)膜上，當(dāng)激活的凝血酶和其他凝血因子在局部達(dá)到了凝血所必需的濃度時(shí)，便導(dǎo)致血栓的形成。骨科手術(shù)患者導(dǎo)致血流緩的因素包括[4]：①手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；②手術(shù)中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，使血流緩慢；③手術(shù)時(shí)間長，止血帶應(yīng)用，術(shù)中頭高腳低體位，影響下肢血液回流速度；④術(shù)后下肢特定體位，早期肢體制動(dòng)，同時(shí)傷口疼痛使下肢活動(dòng)受限，患者長期臥床使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，肌泵作用減弱，導(dǎo)致血流緩慢，靜脈瘀滯。

1.1.2靜脈壁的損傷 正常狀態(tài)下靜脈內(nèi)膜表面會(huì)覆蓋有糖蛋白、肝素等成分，不僅具有抗凝作用還可防止血小板的粘附。當(dāng)靜脈壁破損時(shí)，會(huì)使靜脈壁膠原裸露，釋放凝血因子 Ⅲ、組織凝血活素等多種活性物質(zhì)，釋放啟動(dòng)外源性凝血途徑，并使血小板粘附、聚集從而導(dǎo)致血栓形成。骨折患者血管損傷、貧血、輸庫存血、術(shù)中術(shù)野暴力牽拉等均可引起靜脈血管的損傷[5]。

1.1.3血液高凝狀態(tài) 創(chuàng)傷、失血、脫水均可造成血液濃縮，使血小板相對(duì)增多，粘附性增強(qiáng)；骨科骨折手術(shù)患者因創(chuàng)傷、術(shù)中和術(shù)后組織損傷引起血小板聚集能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。此外術(shù)后大劑量應(yīng)用止血藥物，以及抗凝治療不當(dāng)均可使血液呈高凝狀態(tài)。

1.2年齡、基礎(chǔ)病因素 DVT可發(fā)生在任何年齡，但隨著年齡的增長，DVT的發(fā)病率明顯升高。吳晨光等[6]對(duì)3856例骨科手術(shù)患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析指出，包括年齡≥55歲、體重指數(shù)≥36kg/m2、甘油三酯≥1.6mmol/L、D-二聚體含量≥500μg/L、合并高血壓/糖尿病和既往靜脈曲張病史等均為原發(fā)性危險(xiǎn)因素， 會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加。劉啟芬等[7]報(bào)道高齡合并心血管疾病、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、既往DVT發(fā)病史、下肢淺靜脈曲張及損傷等是形成DVT的高危因素。

1.3某些刺激性藥物的使用 骨折患者因?yàn)槭中g(shù)以及創(chuàng)傷、骨折康復(fù)需要靜脈輸注多種藥物。然而在靜脈內(nèi)輸注各種有刺激性的藥物和溶液，如甘露醇、硫酸鎂等均存在對(duì)靜脈血管內(nèi)壁不同程度地刺激，容易導(dǎo)致靜脈內(nèi)血栓形成[8]。

1.4肢體制動(dòng) 骨科下肢骨折患者手術(shù)制動(dòng)、術(shù)后特殊體位要求、長期臥床等因素導(dǎo)致靜脈血液回流受阻、血液緩慢，均增加了DVT的發(fā)生率。一份尸檢報(bào)告證實(shí)：在臥床0～7 d死亡的患者中15%被發(fā)現(xiàn)存在DVT，而2～12 w者則高達(dá)為79%～94%。術(shù)前即采取制動(dòng)者，術(shù)后發(fā)生DVT的機(jī)率增加2倍[9]。長時(shí)間臥床，下肢活動(dòng)減少，致使下肢肌肉泵作用減弱和血管舒縮反射減退，導(dǎo)致外周靜脈擴(kuò)張、血流緩慢，再加上創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，這些都易導(dǎo)致血栓形成。

2護(hù)理干預(yù)

近年來文獻(xiàn)報(bào)道，骨科術(shù)后患者深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。血栓形成的后遺癥輕者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性淺靜脈曲張，嚴(yán)重會(huì)影響患者的工作與生活，甚至導(dǎo)致截肢而致殘；偶爾還會(huì)出現(xiàn)血栓脫落、肺栓塞，重者可立即心臟驟停，導(dǎo)致死亡。

臨床實(shí)踐證明，深靜脈血栓的發(fā)生是可以預(yù)防的，Randelli等報(bào)導(dǎo)[10]膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者經(jīng)過預(yù)防干預(yù)后DVT發(fā)生率由31%降至18.1% ；國內(nèi)徐燕[11]報(bào)導(dǎo)：骨科手術(shù)患者采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施后DVT發(fā)生率由18.9%下降為3.7%。

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理干預(yù) 由于DVT大多發(fā)生比較突然，患者易對(duì)靜脈血栓的發(fā)生和預(yù)后產(chǎn)生恐懼、焦慮的心理。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)深靜脈血栓形成加以重視，加強(qiáng)評(píng)估，做好高危人群的健康教育，使其認(rèn)識(shí)到術(shù)前及術(shù)后預(yù)防DVT的重要性；以和藹可親的態(tài)度，通俗易懂的語言與患者進(jìn)行主動(dòng)溝通交流，耐心講解DVT發(fā)生的原因、過程、預(yù)后及注意事項(xiàng)，消除患者消極情緒，提高其治療依從性[12]。

2.1.2飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者多飲水，最少2000ml～2500ml/d；低鹽、低脂飲食以降低血粘度；進(jìn)食清淡易消化、富含粗纖維食物，保持大便通暢，避免便秘，減輕腹脹以及乙狀結(jié)腸蓄便壓迫對(duì)下肢深靜脈回流的影響。吸煙患者術(shù)前告知患者戒煙，使之知道煙中的尼古丁能使血管收縮，加重DVT形成的危險(xiǎn)[13]。積極控制與治療高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、糖尿病等合并癥。

2.1.3機(jī)械性預(yù)防 包括患者主動(dòng)進(jìn)行下肢肌肉等長收縮和足背屈伸運(yùn)動(dòng)、專業(yè)護(hù)理人員施以手法按摩、應(yīng)用器械裝置等方法。其中應(yīng)用外用機(jī)械裝置輔助靜脈回流，可達(dá)到肌肉收縮肌泵的效果，使靜脈回流增加，減少血液瘀滯，有效降低深靜脈血栓的形成[14]。常用的裝置包括：彈力襪或稱分級(jí)壓力襪（GCS）、靜脈足泵（VFPS）、腿部間歇梯度充氣加壓（IPC）等。機(jī)械輔助預(yù)防裝置的應(yīng)用應(yīng)從術(shù)前即開始，直至術(shù)后患者能自主活動(dòng)、下床為止，使用中應(yīng)密切注意其松緊度，觀察肢體血液循環(huán)，傾聽患者主訴、避免出現(xiàn)缺血性損害。劉娟[15]對(duì)158例骨科下肢手術(shù)患者進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用IPC與TED梯度壓力襪（GCS）預(yù)防骨科下肢術(shù)后DVT形成的安全性及有效性觀察，結(jié)果顯示骨科下肢術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用間歇充氣壓力泵與TED梯度壓力襪能有效的預(yù)防深靜脈血栓的形成且安全性高。各種機(jī)械輔助裝置都必須在確認(rèn)無深靜脈血栓時(shí)方可應(yīng)用。一旦發(fā)現(xiàn)有患者存在DVT，必須立即停止應(yīng)用，同時(shí)給予抗凝、溶栓、患肢制動(dòng)等治療，以防止栓子脫落，發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。

2.2術(shù)中護(hù)理干預(yù) 術(shù)中糾正脫水，保持水、電解質(zhì)平衡，減少術(shù)中出血。手術(shù)操作輕柔細(xì)致，防止不必要的組織損傷，特別注意保護(hù)暴露于手術(shù)野的血管，以免損傷血管內(nèi)膜而誘發(fā)血栓形成。

2.3術(shù)后護(hù)理干預(yù)

2.3.1體位護(hù)理 骨科手術(shù)患者由于臥床患肢制動(dòng)導(dǎo)致血流減慢，加上手術(shù)使機(jī)體凝血因子釋放增加，極易并發(fā)深靜脈血栓，尤其好發(fā)于下肢，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為40%～60%[17]。術(shù)后對(duì)于病情允許的患者，要給予患肢抬高以利于靜脈回流，并需注意定時(shí)改變體位，避免患肢長時(shí)間保持在固定單一位置受壓。還要指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。

2.3.2保持引流通暢 對(duì)于骨科術(shù)后放置引流管患者，護(hù)理人員要注意嚴(yán)密觀察以保正引流管的通暢和負(fù)壓狀態(tài)，更換引流裝置時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，防止污染及引流液倒流。觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。如引流液突然減少，患者主訴局部腫脹不適，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查找原因，及時(shí)處理減少局部受壓，保證靜脈回流順暢。

2.3.3早期功能鍛煉 患者術(shù)后麻醉作用消失后，護(hù)理人員即可開始鼓勵(lì)并督促患者做患側(cè)趾、踝、膝等關(guān)節(jié)早期主動(dòng)、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，抬高患肢并做各部位骨骼肌向心性按摩和肌肉等長收縮運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行健側(cè)肢體及上肢的抬高、屈伸、肌肉收縮等運(yùn)動(dòng)，從而帶動(dòng)全身及患側(cè)的血液循環(huán)，防止血流淤滯。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉以促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防DVT的發(fā)生。鼓勵(lì)患者盡可能早期離床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。

2.3.4下肢血液回流的觀察 骨科大手術(shù)后DVT高危期是術(shù)后12～24 h，這一階段肢體DVT的癥狀和體征不明顯，肢體的腫脹程度、感覺、膚色、淺靜脈充盈等情況可反映肢體靜脈回流情況。術(shù)后患肢輕度腫脹是正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈淤滯所致。因此，術(shù)后應(yīng)認(rèn)真觀察下肢皮色、皮溫、腫脹程度，必要時(shí)每日測(cè)量雙側(cè)肢體相應(yīng)平面的周徑變化并記錄，大于1 cm 則有臨床意義[18]，如出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.3.5術(shù)后血液高凝狀態(tài)的預(yù)防 術(shù)后應(yīng)用以肝素為基礎(chǔ)的抗凝藥物來預(yù)防DVT的發(fā)生被越來越廣泛地接受。目前骨科術(shù)后最常應(yīng)用的抗凝藥物有：低分子肝素、拜阿司匹林、華法林和利伐沙班等[19]。但在用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能，傷口敷料滲血和引流液的性質(zhì)及量，注意有無出血傾向，觀察全身皮膚粘膜有無出血點(diǎn)、紫癜、牙齦出血、咳血、血便及血尿等。中醫(yī)認(rèn)為，DVT多由術(shù)中損傷脈絡(luò)，瘀血停滯于脈絡(luò)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯血瘀所致，治宜活血化瘀為主，中藥提取物紅花注射液、丹參注射液、血栓通注射液[20]等都已被證實(shí)能夠有效的預(yù)防和治療DVT。

2.3.6靜脈血管的保護(hù) 盡量避免在下肢靜脈穿刺，尤其是患肢，因下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，盡量在上肢進(jìn)行穿刺，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，操作技術(shù)要熟練，盡量一次操作成功，避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺。必要時(shí)采用留置套管針來減少綁扎止血帶和靜脈穿刺的次數(shù)，減少對(duì)局部和遠(yuǎn)端血管的損傷。輸注對(duì)血管有刺激性的藥物時(shí)，應(yīng)給予稀釋減慢滴注速度；并在輸注前后用生理鹽水沖管，當(dāng)穿刺部位出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)立即重新建立靜脈通道。

2.3.7健康宣教 指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣，如戒煙，以防止煙中尼古丁刺激引起靜脈收縮；多飲茶，茶葉有促進(jìn)排泄，抑制血小板聚集作用；術(shù)后飲食遵循\"四低一高\(yùn)"原則，即低熱量、低脂肪、低膽固醇、低糖、高纖維膳食[21]。

2.3.8警惕急性肺栓塞的發(fā)生 DVT最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞，80%的肺栓塞患者并無臨床癥狀，約15%[22]的患者會(huì)發(fā)生致死性肺栓塞，表現(xiàn)出急性肺栓塞癥狀而猝死。對(duì)于確診DVT患者，由于急性期血栓較疏松脆弱，容易脫落，應(yīng)盡量減少搬動(dòng)，嚴(yán)禁按摩已發(fā)生血栓的肢體。密切觀察各項(xiàng)監(jiān)護(hù)數(shù)值尤其是血氧飽和度和血?dú)獾淖兓?，耐心傾聽其主訴，要高度重視患者出現(xiàn)的胸悶、胸痛、咳血、咳嗽、呼吸困難，以及發(fā)紺暈厥等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3.9做好出院指導(dǎo)與延續(xù)性護(hù)理 首先要告知患者配合治療的目的和重要性，并做好出院后用藥及飲食的指導(dǎo)；向患者講明服用抗凝藥對(duì)預(yù)防血栓形成既有治療作用也有副作用，叮囑患者一定要按醫(yī)囑劑量服用并定時(shí)來院檢查；多食新鮮素菜和水果，少吃油膩辛辣食物；保持大便通暢，預(yù)防便秘。堅(jiān)持穿彈力襪，避免久站、久坐、久行或坐位時(shí)交叉雙腿，避免長時(shí)間保持同一姿勢(shì)，坐位時(shí)抬高肢體以促進(jìn)靜脈回流；觀察患肢的皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診；注意觀察血栓發(fā)生時(shí)的癥狀和體征，包括：肢體的發(fā)紅、腫脹、疼痛以及胸痛、呼吸急促、呼吸困難等，如果有上述癥狀，及時(shí)到醫(yī)院就診。通過出院后對(duì)DVT患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，提高患者生活質(zhì)量[23]。

3結(jié)論

綜上所述，骨科術(shù)后患者DVT的形成是由多種因素所致，并且是骨科手術(shù)的危險(xiǎn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。在患者所處病程的不同階段，通過針對(duì)DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，給予必要的積極地護(hù)理干預(yù)，完全可以有效地預(yù)防和降低DVT的發(fā)生，達(dá)到減輕患者痛苦，促進(jìn)早日康復(fù)的目的。

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