病案示蹤系統(tǒng)在病案管理中的應(yīng)用

摘要：病案示蹤系統(tǒng)能規(guī)范、妥善的保管醫(yī)院病案并使信息得到有效利用，從而滿足醫(yī)院各方的需求。文章通過闡述病案示蹤系統(tǒng)的基本原理、功能與傳統(tǒng)的病案手工管理相比存在的明顯優(yōu)勢等方面，總結(jié)出高效、低耗、節(jié)能的病案示蹤系統(tǒng)不僅在醫(yī)院等級評審中有技術(shù)性要求，也是大數(shù)據(jù)時代下病案信息化發(fā)展的必然趨勢。

關(guān)鍵詞：病案示蹤；病案管理

Abstract：The tracing system of medical record can keep the hospital medical record to make effective use of information. To satisfy the needs of hospital all parts， so as to better service for the hospital development.In this paper， through the basic principle and function of medical record tracer system， compared with the traditional medical record management by hand exist obvious advantages，etc. The conclusion that high efficiency， low consumption， energy saving of the medical record tracer system not only have technical requirements in the hospital level evaluation， is the inevitable developing trend of the era of big data medical record information.

Key words：Tracing system of medical record； Medical record management

病案示蹤系統(tǒng)是一種以醫(yī)院HIS系統(tǒng)為基礎(chǔ)，接收電子病歷或HIS中的出院患者基本信息，再通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)、條形碼生成儀和條形碼識別等設(shè)備，對病案的流通蹤跡進(jìn)行實時監(jiān)控的管理系統(tǒng)。病案示蹤系統(tǒng)能有效防止病案遺失、提高病案回收效率、查詢病案去向、保持病案的迅速可獲得性等，同時也是醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中保障病案信息管理工作的基本要求[1，2]。

1病案示蹤系統(tǒng)基本原理和功能：

病案示蹤系統(tǒng)采用Client（客戶端）-Server（服務(wù)端）構(gòu)架，通過Client（客戶端）-Application（應(yīng)用層）-Database（數(shù)據(jù)層）建立病案網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化管理形成條形碼及配套設(shè)施的加工、管理、應(yīng)用系統(tǒng)體系。它通過對病案的回收、裝訂、入庫、錄入、借閱、復(fù)印、上架、歸還等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤查詢，從而管理病案資料的實時流通狀態(tài)[3]。隨著醫(yī)院精細(xì)化管理，大數(shù)據(jù)，DRGs-PPS等概念的引入，ICD-10標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫的建立和HQMS病案首頁的上報等，各級領(lǐng)導(dǎo)會越來越重視病案信息管理及技術(shù)的應(yīng)用與提高[4]。

2病案示蹤系統(tǒng)中的三種關(guān)鍵識別技術(shù)

目前，病案示蹤系統(tǒng)常見的三種識別技術(shù)分別是：條形碼、二維碼和射頻識別（Radio Frequency Identification，RFID），這些技術(shù)使整個病案示蹤系統(tǒng)具有安全性、先進(jìn)性、易用性和快捷性的優(yōu)勢。

2.1條形碼產(chǎn)生于二十世紀(jì)二十年代，它是一組寬度不同的平行線條圖形，按照一定規(guī)律間隔排列而構(gòu)成的編碼形式。雖然人類視覺難以識別這樣的圖形，但卻能利用特制的條形碼閱讀裝置進(jìn)行讀取，并可被快速準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)譯為計算機(jī)語言從而輸入計算機(jī)。

2.2二維碼又稱為二維條碼，產(chǎn)生于二十世紀(jì)八十年代末，它是一種用某種特定的幾何圖形，按照一定規(guī)律的在平面上分布的黑白相間的圖形，用以記錄病案數(shù)據(jù)符號信息。通過光電掃描設(shè)備或圖象輸入設(shè)備自動識讀這些二維碼圖案以實現(xiàn)病案信息的采集。

2.3 RFID 射頻識別又稱為無線射頻識別，是一種非接觸式的自動識別技術(shù)，它通過高頻或超高頻射頻信號自動識別對應(yīng)的病案并獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，從而識別相關(guān)病案信息并進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。此種識別技術(shù)無須人工干預(yù)、可工作于各種惡劣環(huán)境、可同時識別多個標(biāo)簽等特點[5]。

以上三種技術(shù)中條形碼識別技術(shù)具有輸入速度快、可靠性高、準(zhǔn)確性高、應(yīng)用范圍廣、成本低等特性，且已廣泛應(yīng)用于病案資料管理的流通、借閱、復(fù)印等各環(huán)節(jié)中，并取得了許多寶貴經(jīng)驗。

3病案可獲得性低的具體情況

3.1病案歸檔延遲 出院病案能否及時完成回收、歸檔，將直接影響到病案能否及時被提供和利用。依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）實施細(xì)則》第四章第二十七節(jié)病歷管理與持續(xù)改進(jìn)中保持病案的可獲得性規(guī)定的A級標(biāo)準(zhǔn)要求：患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。但在實際工作中，由于臨床工作量大，醫(yī)師人手不足等情況，無法做到出院病案按時書寫上交，延遲歸檔成為病案管理的老大難問題[6]。以某三級甲等綜合醫(yī)院為例：2013年的每月出院病案數(shù)約為8400份，三日歸檔率平均為78%左右；2014年的每月出院病案數(shù)約為9500份，三日歸檔率平均為79%左右；2015年的每月出院病案數(shù)約為11000份，三日歸檔率平均為81%左右。

3.2病案存儲不良 病案存儲是否有序、安全、科學(xué)會直接影響到病案的查找、調(diào)取和利用。依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）實施細(xì)則》中規(guī)定：4.27.2.6病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）；4.27.3.1病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施；配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍以紙質(zhì)病案保管為主，但由于紙質(zhì)病案存在易燃、易破、對溫濕度、微生物較敏感等特點，使得其存儲環(huán)境成為決定病案是否能完好保存的關(guān)鍵因素。以某三級甲等綜合醫(yī)院為例：紙質(zhì)病案存放環(huán)境惡劣，病案庫房空間狹小，陰暗潮濕，且部分病案已有發(fā)霉、破損跡象。

3.3病案使用頻繁 依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）實施細(xì)則》中規(guī)定：有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向；病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。病案被利用的范圍愈廣泛，利用率愈高，愈需要科學(xué)、有效的監(jiān)控方法來監(jiān)控病案的流通過程。以某三級甲等綜合醫(yī)院為例：2015年出院病歷14萬份、復(fù)印病歷51513份、查閱病歷2.5萬份，其中有些病歷存在使用率高，反復(fù)調(diào)用查閱等現(xiàn)象。而使用傳統(tǒng)病案手工檢索方法效率低且容易出錯，影響了病案調(diào)閱工作的滿意度，病案失向現(xiàn)象也時有發(fā)生[7]。

4傳統(tǒng)的病案手工檢索缺點

傳統(tǒng)的病案手工示蹤檢索存在以下缺點：①檢索程序繁瑣復(fù)雜；②檢索效率低、速度慢；③各個環(huán)節(jié)相同信息重復(fù)錄入，方式落后；④耗費人力、物力和時間；⑤無法實行對病案實時的定位；⑥手工錄入病案信息由于受人為因素的影響無法保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及可靠性等；⑦手工操作需要大量的紙質(zhì)單據(jù)，造成財力資源浪費[8]。這一系列的問題都對病案資料的使用、流通和作用發(fā)揮形成了制約。

5病案示蹤系統(tǒng)的數(shù)字化優(yōu)點

病案示蹤系統(tǒng)提高了病案數(shù)據(jù)采集和信息處理的速度，保證了病案使用的可控性和運行環(huán)節(jié)中的準(zhǔn)確性，可以為醫(yī)院管理者提供更加準(zhǔn)確、及時、詳實的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

5.1提高病案管理人員工作效率，去除重復(fù)繁瑣的手工流程，降低勞動強(qiáng)度；

5.2確保病案流通的安全性，避免手工操作的各種人為管理漏洞，杜絕流通中病案\"0\"丟失現(xiàn)象[9]；

5.3核查糾錯能力大大增強(qiáng)，通過查詢功能，可以實時掌握病案信息資源，提供檢索和定位服務(wù)，對病案流通過程進(jìn)行跟蹤管理，及時掌控病案的去向，每一份病案得到精確定位，保持病案的可獲得性；

5.4提高病案管理環(huán)節(jié)中數(shù)據(jù)采集和信息處理速度，對病案流通路徑以及科研病案、再入院病案等使用情況全面掌握，確保病案管理過程的精確。

6結(jié)論

隨著新一輪醫(yī)改的發(fā)展及人們健康理念的變化，醫(yī)院將面臨社會化競爭的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為盡快適應(yīng)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，提高病案信息管理工作，加強(qiáng)病案科高效率、高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，實現(xiàn)病案流通數(shù)字化管理已迫在眉睫[10]。當(dāng)前醫(yī)院數(shù)字化的成熟及電子病案的應(yīng)用，已為病案示蹤系統(tǒng)的施行奠定了良好的基礎(chǔ)。充分利用并高效管理病案資料是醫(yī)院信息化建設(shè)的一項重要內(nèi)容，最大限度的改善現(xiàn)有手工操作的落后面貌，提高服務(wù)質(zhì)量，增加服務(wù)效能，也同樣是醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的一個重要體現(xiàn)，具有非常廣闊的應(yīng)用前景[11]。

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編輯/申磊