影響病案歸檔原因及改進(jìn)措施

摘要：目的 探討臨床外科病區(qū)影響出院病案三日歸檔原因及改進(jìn)措施。方法 利用隨機(jī)法選取我院外科病區(qū)2014年10月和2015年3月出院患者病案三日歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析。結(jié)果 我院外科病區(qū)病案歸檔率改進(jìn)措施前后進(jìn)行比較，2014年10月外科病區(qū)平均病案歸檔率51.03%，2015年3月外科病區(qū)采取改進(jìn)措施后平均病案歸檔率提升至96.32%。結(jié)論 醫(yī)院各級(jí)職能部門從思想上認(rèn)識(shí)到病案三日歸檔的重要性，健全了病案歸檔流程，健全了監(jiān)督管理獎(jiǎng)罰機(jī)制，防止了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：病案歸檔；原因；改進(jìn)措施

病案是臨床醫(yī)療工作人員對(duì)疾病進(jìn)行診療的記錄，客觀真實(shí)地記錄患者的病情變化和診療過(guò)程及治療效果，是具備法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)，記錄患者病情的詳細(xì)內(nèi)容[1]。病案歸檔正常出院患者，病案應(yīng)在出院后3d內(nèi)送達(dá)病案室編目歸檔，死亡特殊病案應(yīng)在7d內(nèi)歸檔。病案歸檔是病案管理工作中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)之一，不僅評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平，而且反映醫(yī)療質(zhì)量和管理水平[2]。在實(shí)際工作中，病案如果不能及時(shí)歸檔，就會(huì)影響病案的錄入、編目檢索、質(zhì)控、分析統(tǒng)計(jì)、上架入庫(kù)等工作，尤其對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷患者帶來(lái)不便，引起醫(yī)患矛盾和糾紛?，F(xiàn)將我院外科病區(qū)2014年10月和2015年3月出院患者病案三日歸檔情況報(bào)告如下。

1臨床資料

隨機(jī)調(diào)取我院外科病區(qū)2014年10月和2015年3月出院患者病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將外科病區(qū)六個(gè)臨床科室兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)患者出院人數(shù)及病案歸檔數(shù)、歸檔率情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2014年10月外科病區(qū)患者出院病歷727份，2015年3月外科病區(qū)患者出院病歷788份，對(duì)病案在三日內(nèi)歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)表1。

從表1可見(jiàn)，2014年10月外科病區(qū)隨機(jī)調(diào)取病歷727份病歷和2015年3月外科病區(qū)隨機(jī)調(diào)取病歷788份病歷相比較，病案三日歸檔率明顯提升，最高的科室泌尿外科達(dá)到了99.20%，歸檔平均率達(dá)到96.32%，有效地保障了出院病案三日歸檔率，減少了醫(yī)患矛盾與糾紛，充分體現(xiàn)了醫(yī)療管理制度的落實(shí)力度。

3討論

3.1影響歸檔原因分析

3.1.1監(jiān)管機(jī)制不夠細(xì)致合理 醫(yī)院職能部門對(duì)病案管理缺乏足夠重視，對(duì)病案歸檔流程尚未完善；臨床科室醫(yī)師在思想上認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病案三日歸檔率、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求不夠清楚，病案監(jiān)管力度不夠。

3.1.2臨床科室存在的客觀原因 臨床科室患者收治量大，外科手術(shù)開(kāi)展量多，住院醫(yī)師不僅要門診，而且要到住院部查房、會(huì)診、教學(xué)等任務(wù)，工作時(shí)間沒(méi)有規(guī)律，有些臨床科室患者住院時(shí)間短，病床周轉(zhuǎn)快，工作量大，拖延了病歷的及時(shí)書(shū)寫(xiě)；病案不完整，如檢驗(yàn)化驗(yàn)單、病理報(bào)告單，由于檢查的特殊性，患者在出院前不能及時(shí)取到報(bào)告單，遇到醫(yī)生下夜班、輪休、手術(shù)或外出開(kāi)會(huì)學(xué)習(xí)，無(wú)法及時(shí)簽名提交病案；獎(jiǎng)懲制度落后不能適應(yīng)現(xiàn)代管理需要，起不到有效地監(jiān)督管理作用。

3.1.3住院醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)重視不夠 臨床住院醫(yī)師注重醫(yī)療診治工作，輕視病案書(shū)寫(xiě)，法律意識(shí)淡薄，未認(rèn)識(shí)到病案的法律性和重要性；有些臨床醫(yī)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理念知識(shí)相對(duì)薄弱，對(duì)疾病的歸納和診斷欠缺，病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在問(wèn)題較多，填寫(xiě)病案首頁(yè)不及時(shí)，填寫(xiě)內(nèi)容不完整，填寫(xiě)損傷原因、病理報(bào)告、院內(nèi)感染不嚴(yán)謹(jǐn)，從而延誤了病案的及時(shí)歸檔。

3.2改進(jìn)措施

3.2.1提高醫(yī)院各職能部門對(duì)病案管理的重視 醫(yī)院根據(jù)規(guī)章制度和法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定出適合我院的相關(guān)規(guī)定，通過(guò)醫(yī)務(wù)處組織每月定期召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，認(rèn)真講解病案歸檔不及時(shí)的現(xiàn)狀，由此給工作帶來(lái)的不良影響，讓醫(yī)生從思想上認(rèn)識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，把\"病案首頁(yè)及時(shí)填寫(xiě)，及時(shí)提交，一般病案3d歸檔，特殊病案7d歸檔的管理制度\"落到實(shí)處，實(shí)行獎(jiǎng)罰分明，每月對(duì)病案首頁(yè)有問(wèn)題、病案3d內(nèi)不及時(shí)歸檔的科室和個(gè)人進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，與年終評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)、晉職晉級(jí)掛鉤，向全院通報(bào)。

3.2.2優(yōu)化病案歸檔管理流程，提升歸檔率 通過(guò)電子病歷管理軟件，嚴(yán)格按照歸檔流程按時(shí)歸檔，利用院內(nèi)醫(yī)療HIS系統(tǒng)跟蹤監(jiān)控每日病案，從出院提交到送至病案室的全程過(guò)程，每月詳細(xì)統(tǒng)計(jì)病案從出院時(shí)間到病案簽收時(shí)間，將患者出院信息設(shè)定至病案歸檔系統(tǒng)內(nèi)，嚴(yán)格把關(guān)，做到不漏歸，不漏編，不錯(cuò)歸病案。

3.2.3提高法律意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)師基本功訓(xùn)練 醫(yī)院管理專家認(rèn)為，如果醫(yī)院方不能強(qiáng)化法律意識(shí)，不注重盡可能地保存具有法律效力的病案資料，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，在\"舉證責(zé)任倒置\"面前便會(huì)十分被動(dòng)[3]。有些臨床醫(yī)師認(rèn)為，病歷書(shū)寫(xiě)優(yōu)劣不重要，只要醫(yī)療技術(shù)好就行，而忽視了病案在舉證責(zé)任倒置中所起的法律效力。應(yīng)組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)文件，通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使他們認(rèn)識(shí)到了病案書(shū)寫(xiě)的重要性，增強(qiáng)了責(zé)任意識(shí)，提高了新上崗醫(yī)生病案書(shū)寫(xiě)的技能，為完成高質(zhì)量的病案打下扎實(shí)的基本功。

病案信息是醫(yī)院的最大財(cái)富，病案資料只有被充分有效地利用，才能產(chǎn)生效率，體現(xiàn)價(jià)值[4]?？茖W(xué)的病案歸檔管理流程，信息系統(tǒng)的建立，監(jiān)管制度的落實(shí)，為病案歸檔提供了有力保障，增加了臨床醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的積極性，提高了法律意識(shí)，優(yōu)化了病案歸檔流程，提升了歸檔率，使病案管理日趨規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

參考文獻(xiàn)：

[1]隗燕莉.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量在防范醫(yī)療糾紛中的作用[J].中國(guó)病案，2012，13（2）：17-18.

[2]劉愛(ài)民.病案管理分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：136-137.

[3]段香蘭.病案在防范醫(yī)療糾紛中的作用[J].中國(guó)病案，2009，10（5）： 20-21.

[4]劉克新，孫珊珊，鄭琳.病案復(fù)印流程重組的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)病案，2011，12（12）：4-5.編輯/孫杰