鼻內鏡下雙極電凝治療難治性鼻出血30例體會

摘要：目的 探討鼻內鏡下雙極電凝診治難治性鼻出血的臨床方法及效果。方法 對30例難治性鼻出血患者行鼻內鏡下探尋出血點。有明確出血點者，行雙極電凝治療；對出血點不明確的，行鼻腔局部微填塞。結果 出血部位依次為：鼻中隔中后部7例、嗅裂區(qū)7例、下鼻道6例、鼻底部2例、下鼻甲后端2例、中鼻道1例。5例未找到具體出血點。在鼻內窺鏡下雙極電凝止血25例，鼻腔填塞5例，以中老年居多，30例均1次治愈，出院3個月內隨訪未再次出血。結論 鼻內鏡下雙極電凝止血具有視野清晰，創(chuàng)傷小，操作簡單，安全、可靠等優(yōu)點。

關鍵詞：難治性鼻出血；鼻內鏡檢查；雙極電凝

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥，多發(fā)于中老年人。常規(guī)檢查一般不易探查到出血部位，傳統(tǒng)鼻腔塞效果往往不佳。隨著鼻內鏡技術應用于鼻腔止血，可以對出血部位進行很好的探查，并進行有效的治療，從而大大提高了難治性鼻出血的治愈率。我科2011年～2014年收治30例難治性鼻出血患者，均采用鼻內鏡檢查出血部位，并予雙極電凝止血，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 30例患者均在我院住院治療，其中男20例，女10例；年齡32～82歲，平均62.4歲；病程30 min～7 d；均為單側反復出血。其中伴高血壓者19例，電凝或局部微填塞前至少1次及以上常規(guī)填塞止血，效果欠佳。

1.2方法 患者均取仰臥位，先監(jiān)測血壓、撫慰患者緊張情緒。先以吸引器清除鼻腔內積血和血凝塊，鼻腔置入數片浸有1%地卡因和1：1000腎上腺素（或呋麻）溶液的棉片，作表面麻醉、收斂。依次探查鼻中隔黎氏區(qū)、鼻中隔后下部、鼻中隔偏曲突起后方、鼻中隔偏曲凹陷處、下鼻甲及下鼻道、中鼻甲及中鼻道、嗅裂區(qū)。必要時可在局部浸潤麻醉后行鼻甲骨折移位，以擴大視野。對活動性出血點用雙極電凝燒灼止血，注意控制深度和廣度，至粘膜表面發(fā)白血止為止；若未見活動性出血點，可用吸引器對粘膜表面粒狀或點狀隆起處、糜爛處等可疑位置觸碰，如有出血，即可定位并予電凝止血。電凝后以創(chuàng)面覆蓋止血綾或者明膠海綿。如找不到明確出血點，可在鼻內鏡下用小塊膨脹海綿或棉片、凡士林紗條等小范圍填壓可疑出血位置，填塞物一般在48～72 h后取出。

1.3療效判定標準[1] 經治療后3個月內同側鼻腔無再次出血為治愈標準。

2 結果

30例難治性鼻出血患者中5例未找到具體出血點，遂行鼻腔局部微填塞治療。有明確出血點者，出血部位分別是：鼻中隔中后部7例、嗅裂區(qū)7例、下鼻道6例、鼻底部2例、下鼻甲后端2例、中鼻道1例。以中老年為主，30例均1次治愈，出院3個月內隨訪未見再次出血。所有患者均未出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、嗅覺減退等并發(fā)癥。

3 討論

近年來鼻出血患者顯著增多，嚴重威脅著患者的身體健康和生活質量，甚至會危及生命[2]。難治性鼻出血指經過傳統(tǒng)的局部壓迫，前、后鼻孔填塞和輸血等方法均不能有效控制的鼻出血，出血位置多在鼻腔的后方，部位較隱蔽。其治療原則為探查并有效處理出血點，以往常規(guī)止血措施多采用前、后鼻孔填塞法，即是在出血點不明確時進行盲目填塞，不僅定位不準確，易反復出血，還容易擦傷鼻腔正常粘膜，導致粘連，容易并發(fā)鼻竇炎、中耳炎，甚至腦膜炎，給患者的身心帶來極大的痛苦。填塞或抽取填塞物的過程中，易導致患者的恐懼感和不配合，也容易發(fā)生虛脫或休克等意外情況，增加了一些伴有高血壓或冠心病的老年患者發(fā)生心腦血管意外的風險[3]。而鼻內鏡的出現(xiàn)則大大提高了患者的治愈率，不僅可以在良好的視野下精細操作，減輕了患者，特別是老年患者的痛苦，減少了并發(fā)癥，而且增加了患者對醫(yī)生的信任度，對改善醫(yī)患關系意義重大。

鼻內鏡下尋找出血點要遵循一定的規(guī)律：要了解下鼻道后端、嗅裂鼻中隔面和中鼻道后上部等常見的出血部位，特別是對于有血凝塊堆積在狹窄通道，如中、下鼻道，嗅裂等處要格外小心探查。有活動性出血的，注意觀察血液流向，向前向上溯源追蹤；出血靜止期，需注意觀察有無局部光滑的突起或\"火山口\"狀破裂孔，試用吸引器觸碰引發(fā)出血；鼻腔后外側的涌泉狀出血應仔細檢查下鼻道穹隆部。通過本研究總結，我們不難發(fā)現(xiàn)，頑固性鼻出血的發(fā)生部位多在嗅裂、下鼻道、嗅裂區(qū)、鼻中隔面中后部等位置，特別是當經反復鼻腔填塞過后，粘膜不僅擦傷滲血嚴重，掩蓋了真正的出血位置，而且常常由于壓迫使得原始出血的位置不再出血，難以定位。故我們不主張反復填塞，而應積極于鼻內窺鏡下探尋出血點。由于鼻腔原始出血位置多為嗅裂區(qū)、下鼻道穹窿部中后端、鼻中隔中后部、中鼻道等，從而推斷鼻腔易出血位置應為蝶腭動靜脈及篩前、篩后動靜脈分布區(qū)，而傳統(tǒng)一般認為下鼻道外側壁的后部存在吳氏靜脈叢，此處是難治性鼻出血的多發(fā)部位，本研究經對30例難治性鼻出血病例出血位置分析，吳氏靜脈叢出血相對較少。

鼻內鏡操作雖然有良好的視野，但如有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等結構因素可導致鼻腔內留有不能檢查的死角，此時可先在局麻浸潤后行下鼻甲或中鼻甲骨折移位，甚至切除部分粘膜和骨質，爭取找到出血部位。另外，應注意掌握雙極電凝燒灼的時間、深度和廣度，以燒灼點局部輕微炭化、周圍粘膜發(fā)白、出血停止為標志，對鼻中隔粘膜進行燒灼時，避免過度燒灼，造成鼻中隔穿孔、鼻中隔膿腫等并發(fā)癥。至于雙極電凝的鑷子在鼻腔后部有時難以展開，需術者調整鏡桿和鑷子的相對關系，細細體會，長久練習，有條件者可選用帶吸引器的單極電凝。

當然，鼻內窺鏡下雙極電凝止血治療鼻出血不是萬能的，必須在找到出血點的前提下方可進行。對于找不到出血點而出血兇猛的患者，前后鼻孔填塞、頸外動脈結扎等傳統(tǒng)方法仍是行之有效的。相對于傳統(tǒng)方法，鼻內鏡下雙極電凝止血具有視野清晰，創(chuàng)傷小，操作簡單，安全、可靠等優(yōu)點，值得在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻：

[1]丁傳蓮. 鼻內窺鏡下電凝治療難治性鼻出血42例臨床體會[J]. 吉林醫(yī)學，2 007，28（15）：1706.

[2]肖英. 鼻內窺鏡下雙極電凝結合小塊膨脹海綿壓迫治療老年人難治性鼻腔前端出血的療效觀察[J]，重慶醫(yī)學， 2014（7）：845-847.

[3]古慶家，李靜嫻，樊建剛，等. 鼻內鏡下治療頑固性鼻出血64例臨床分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，3：18.

編輯/周蕓霏