腹股溝疝不同麻醉方式及術(shù)式的臨床應(yīng)用

腹股溝疝是臨床常見病之一，嬰幼兒及老年多見，各年齡階段均可發(fā)病，手術(shù)是唯一的治療方法，但方法繁多，不同年齡階段亦可采用不同麻醉方式及不同手術(shù)方式。既往麻醉方式及手術(shù)方式均很單一，我們設(shè)計并成功施行不同年齡階段選擇不同麻醉方式及手術(shù)方式80例，兒童組予全麻下腹腔鏡下疝高位結(jié)扎術(shù)，青壯年組予全麻下腹腔鏡完全腹膜外修補術(shù)（TEP），老年組予局麻下無張力修補術(shù)，取得滿意的效果，現(xiàn)將資料報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2015年6月～2016年1月我科共行腹股溝疝修補手術(shù)80例，均為男性，年齡1～78歲，平均58歲，74例為單側(cè)疝，6例雙側(cè)疝，首次發(fā)病78例，復(fù)發(fā)性疝2例。左側(cè)21例，右側(cè)59例，1～18歲患者16例（兒童組），19～50歲患者28例（青壯年組），51～78歲患者36例（老年組），患者所有患者均為可復(fù)性疝。

1.2方法

1.2.1腹腔鏡下疝高位結(jié)扎術(shù)：所有患者均采用插管全麻，麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍下取一長約1.0 cm觀察孔進腹，于臍下4 cm處取一0.5 cm的操作孔，可探查雙側(cè)腹股溝區(qū)內(nèi)口，即可診斷單側(cè)或雙側(cè)疝，用帶線穿刺針于皮膚外刺入內(nèi)環(huán)口，即疝高位處，繞內(nèi)環(huán)口腹膜下引入4#絲線，避開輸精管及精索血管，并引出皮膚外，于皮下打結(jié)；高位結(jié)扎疝囊，退鏡，縫合傷口。

1.2.2 TEP 取臍下1 cm直行切口，逐層切開進腹直肌后鞘與腹膜之間間隙，建立并扇形擴大此間隙，在臍下切口兩側(cè)約一個食指距離，由食指指引下在切口兩邊分別置入5mmTrocar進腹膜前間隙，在臍下切口置入10mmTrocar，壓力8 mmHg左右。用鏡推法到達真正的腹膜前間隙操作空間，首先應(yīng)進行恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離，充分暴露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，再對髂窩間隙進行分離，注意不要損傷\"疼痛三角\"內(nèi)神經(jīng)，擴大間隙至靠近兩側(cè)髂前上棘處，疝囊分離，找到精索，從精索完整剝離出疝囊，使\"精索腹壁化\"。從10mmTrocar置入修剪好長15 mm，寬10 mm補片，補片上方覆蓋聯(lián)合肌腱2～3 cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋膀胱上。CO2氣體釋放，用器械將補片下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩慢放出，確保補片不會卷曲，補片置于腹膜前及腹股溝內(nèi)環(huán)口或直疝三角下方，退鏡，縫合傷口。

1.2.3局麻下疝無張力修補術(shù) 取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。取右腹股溝管上部斜切口，長約5 cm， 2%利多卡因20 ml加生理鹽水40 ml，配成0.66%利多卡因沿切口，皮下，淺筋膜下，髂腹股溝神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)方向第一次浸潤麻醉，按層切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜和外環(huán)，于腹外斜肌腱膜下多點注射利多卡因，第二次浸潤麻醉，切開腹外斜肌腱膜，注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。提起已切開的腹外斜肌腱膜向深部做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上顯露腹內(nèi)斜肌、腹橫肌腱弓。充分游離精索，于內(nèi)環(huán)口處第三次浸潤麻醉，探查疝囊與精索，腹壁下動脈的位置關(guān)系，診斷腹股溝斜疝或直疝。充分游離疝囊，將補片網(wǎng)塞置入疝環(huán)內(nèi)。取成形的補片平片并用4#絲線固定在腹股溝管后壁周圍。精索復(fù)位，間斷縫合腹外斜肌腱膜并重建外環(huán)，間斷縫合皮下組織和皮膚。

2 結(jié)果

兒童組選擇腹腔鏡下疝高位結(jié)扎術(shù)，順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放術(shù)者。無出現(xiàn)陰囊血腫，手術(shù)時間10～20 min，平均15 min，術(shù)中出血2～6 ml，平均4 ml。術(shù)后癥狀消失，患兒無哭鬧，無明顯疼痛不適，患兒完全清醒后可進食，只需換藥一次，無需拆線，術(shù)口未見明顯疤痕，術(shù)后第2 d可出院。

青壯年組選擇TEP，順利完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開放術(shù)者2例。陰囊血腫1例，手術(shù)時間30～60 min，平均45 min，術(shù)中出血5～20 ml， 平均12.5 ml。術(shù)后癥狀消失，無明顯疼痛不適，術(shù)后第2 d可進食，下床活動無明顯疼痛感，只需換藥一次，無需拆線，術(shù)口未見明顯疤痕，術(shù)后第2 d可出院。

老年組選擇局麻下疝無張力修補術(shù)，順利完成手術(shù)，無陰囊血腫，手術(shù)時間30～45 min，平均38 min，術(shù)中出血5～10 ml，平均7.5 ml。術(shù)前無需禁食，無需留置導(dǎo)尿，術(shù)中無明顯疼痛感，術(shù)后癥狀消失，無明顯疼痛不適，術(shù)后即可進食，第2 d下床活動無明顯疼痛感，只需換藥2次，無需拆線，術(shù)口疤痕不明顯，術(shù)后第2 d可出院。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見病之一，任何年齡階段均可發(fā)病，以嬰幼兒及老年人發(fā)病多見，腹股溝區(qū)反復(fù)出現(xiàn)可復(fù)性包塊，甚至不能回納，因此常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至健康，外科手術(shù)是其有效治療方式。

傳統(tǒng)手術(shù)為全麻或硬膜外麻醉下行開放無張力修補術(shù)，手術(shù)效果好，但選擇單一的麻醉方式及手術(shù)方式會給患者在術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后疼痛，住院時間，經(jīng)濟方便帶來不便，因此根據(jù)不同年齡階段選擇不同麻醉方式及手術(shù)方式可成為疝疾病的首選治療方法。

既往兒童疝選擇全麻下腹股溝斜切口，引起術(shù)后疼痛不適，尤其是嬰幼兒易引起術(shù)口尿液污染，術(shù)后手術(shù)疤痕明顯，青壯年組一般選擇腰麻下無張力修補術(shù)，術(shù)前需導(dǎo)尿，術(shù)后疼痛不適明顯，住院時間長，恢復(fù)慢，術(shù)后數(shù)月需避免劇烈活動，手術(shù)疤痕明顯，老年患者往往同時患有心肺疾病，前列腺增生，而不能耐受麻醉、導(dǎo)尿、術(shù)后需禁食及麻醉帶來的風(fēng)險，不同程度的影響了術(shù)后患者的滿意度。近年，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步及腹腔鏡的發(fā)展，我們在此基礎(chǔ)上設(shè)計根據(jù)不同年齡階段選擇不同麻醉方式及手術(shù)方式進行疝的手術(shù)，現(xiàn)已完成80例，均獲得成功，手術(shù)順利，術(shù)后疼痛程度明顯減輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間明顯縮小，術(shù)口未見明顯疤痕。但術(shù)中要注意以下幾點：①術(shù)中操作仔細，避免腹腔內(nèi)組織及臟器的損傷；②仔細止血，避免術(shù)后陰囊血腫的形成；③補片固定牢靠，避免術(shù)后復(fù)發(fā)；④TEP手術(shù)時腹膜破裂明顯，無操作空間操作困難時，及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

總之，我們認(rèn)為，不同年齡階段選擇不同麻醉方式及手術(shù)方式疝手術(shù)比單一腰麻及傳統(tǒng)開放手術(shù)安全有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短，術(shù)后疼痛輕，且美容效果好，經(jīng)濟費用低，值得臨床推廣應(yīng)用。

編輯/周蕓霏